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【题目】老龄人口的医疗服务问题探析
【第一章】乡村老龄人口健康面临的困境研究导论
【第二章】医疗服务可及性与人口健康相关理论和概念
【第三章】农村医疗服务现状及存在问题分析
【第四章】影响农村老龄人口健康的因素分析
【第五章】医疗服务可及性对农村老龄人口健康的影响实证
【第六章】提升农村医疗服务可及性的国际经验借鉴
【第七章】农村医疗服务网点建设相应对策和建议
【参考文献】乡村老年人医疗服务工作改善研究参考文献
第四章 影响农村老龄人口健康的因素分析
第一节：农村老龄人口健康的现状
中国作为世界上人口最多的国家，其老龄人口的规模也是世界上最大，老龄化速度也是世界老龄化速度较快的国家之一。专家预测：我国将于 2050年进入老龄化社会，在中度生育率和死亡率假定不变的前提下，2050年农村和城镇的老龄人口所占比率分别为 31%和 26%,25到 64岁中青年人口占 65岁及以上人口的比例（老龄人口赡养比例）将达到 2.1:1.可见农村将面临重大的老龄化和人口年龄结构失调的压力。如前文所述，由于我国社会安全网长期主要服务于城市，这种制度化的排斥机制使得城乡社会的医疗和健康水平二元分化极为严重，而农村的老龄人口占据我国老龄人口的主要比重，根据中国第五次人口普查的数据显示，农村老龄人口 8556万，占据全国老龄人口的 65.84%,这其中不包含住在乡镇的老年人口。到 2010年第六次人口普查，中国农村老龄人口总数为 9930万，占据老龄人口总量的 55.92%,虽然比例有所下降，但是总量依然很大。根据第六次人口普查数据显示，农村老龄人口自评健康的比例是40.42,基本健康所占比例是 56.26%,生活不能自理的比例是 3.32% .与城市老龄人口相对应自评比例的 49.95%、47.7%、2.35%相比，农村的健康比例较低，生活不能自理的比例较城市高。由此可见，我国农村的老龄人口的规模较大，健康状况也不是很乐观，这种城市农村健康水平的差距在一些偏僻的西部地区和山区更为严重，我国农村老龄人口是一个最大的特殊弱势群体。
在本文研究中，笔者采用中国健康与养老追踪调查（China Health and RetirementLongitudinal Study, CHARLS）全国基线调查（2012）抽样的数据。由于此次基线调查的范围较为广泛，覆盖了全国 30个省级单位（不包括港澳台和西藏自治区），450 个村级单位。数据较为权威，最后笔者将中国农村地区 60岁以上的老龄人口的健康数据提取出来，通过这 2818个有效数据就我国农村老龄人口健康状况 进行一个简单的描述。 原始问卷中，对农村健康状况自评的调研一共分为五个类别，即非常好、较好、一般、较差、非常差五类，本文从便于实证研究出发，将数据中健康状况为非常好、较好和一般的设定成健康。本次调查结果显示，自评为健康的农村老人比例为61.56%,而剩下 38.44%则是那些自评健康状况为较差或非常差的。总体看来，农村老人的健康状况不容乐观，身体大都或多或少地有一种或则多种疾病（见表）。由表 3-1可以看出，本次问卷分析结果中，高血压病、关节或风湿、胃部或消化系统疾病以及糖尿病或高血糖所占农村老人患病比例的较大部分，分别为 67.28%、61.56%、58.83%和 55.73%.尽管很多农村老年人口自评身体健康状况尚好，但是实际上身体患有多种疾病，依然冒着很大的健康风险。尽管很多老年人身患多种疾病，但是很少有人主动去医院做定期检查和康复治疗，他们大都认为，人到老年，身体患有几种病属于正常，这种观点在农村老年人中极其普遍。因此，很多人明知身体有异样，但是仍然选择忽视，在他们看来，只要这些疾病不足以威胁正常的生活就可以不用去管。在此次问卷调查对农村老年人没有去医院就诊的原因也做了调查，具体见表。表中可以看出，超过一半比例的的农村老年人口认为：“病情不严重，不需要看”是他们选择放弃就医的主要原因。其他诸如“认为看医生也没用”和“之前看过医生了”两个选项的老年人所占比例也非常高，比如他们认为像高血压、糖尿病、风湿这些疾病看了医生也无法根治。这些消极就医的思想使很多农村老年人群丧失了最佳的治疗时间，导致了小病拖成大病的悲剧。在这 2818个有效样本数据中，有 250 个农村受访者选择了“去医院交通不方便”这个选项，这是个不小的人群，这也能反映出当下我国农村地区医疗服务可及性较低的一个现实。
第二节：影响健康的一般因素分析
一般而言，影响个人身体健康状况的因素是多方面的，主要包括医疗服务可及性、医疗保险覆盖状况、家庭年收入、年龄、受教育程度。除此之外，还包括生活环境因素，生活方式因素、生物遗传因素等。这些因素共同影响了人们的身体健康程度。在这诸多因素中，笔者认为医疗服务可及性是最为重要的因素之一。这一因素的重要性在农村老龄居民中表现更为明显。
一、医疗服务可及性
医疗服务可及性。笔者前文已做了医疗服务可及性与健康关系的国内外文献综述。已有的研究成果大都认为医疗服务可及性对健康具有显着的正向影响。总体看来，医疗服务的可及性是影响身体健康最为主要的因素，也是最具研究价值的因素。
人难免会生各种疾病，然而医疗服务资源就是有效解决人们生病，满足人们健康需求的资源。人们若是能享受到合格且合理的医疗卫生资源，其身体健康状况也会大大改善。一个国家或地区的医疗服务资源的完善程度以及医疗服务资源的可及性程度的大小将决定着该国该地区人口的平均健康水平。在本文的研究中，笔者对就医疗服务可及性与农村老人健康状况进行定量分析，将更能证实此观点。
二、医疗保险覆盖率
医疗保险覆盖率。医疗保险作为国家为补偿居民因疾病所产生的医疗费用的一种保险。它可以有效调整居民收入收入差别、提高居民的劳动生产率、促进社会安定等。是一种主要的安全保障机制。我国也建立并逐渐完善医疗保险制度，各种医疗保险的产生让居民在患病时候可以更有勇气去医院就诊，保证他们可以享受更好的医疗服务资源，提高了医疗服务可及性。有效提高了居民的健康水平。近几年，我国大规模投入的新型农村合作医疗更是一项惠及农村居民的政策举措，解决了相当一部分农民不敢看病的问题，也有效缓解了农民因病返贫、因病致贫的问题。对农村居民尤其是农村老龄居民的健康保健是一个“红利”.
三、家庭年收入
家庭年收入。收入与健康的关系一直是学术界研究的热点问题。一般认为，健康对家庭年收入是一个重要的正面影响因素，身体越健康，家庭收入则越高。反过来，这一结论依然成立。家庭年收入与健康是相互影响的。家庭年收入较高的居民，其身体健康状况也普遍好于那些家庭年收入较低的居民。收入较高，也使得居民更有底气去医院，敢去看病，身体健康状况自然会更好。
四、年龄
年龄。从实际生活经验来看，不同年龄阶段的人群，其身体健康状况的差异也是很明显的。一般而言，在三十岁以前，正常人的健康状况是随着其年龄的增长而不断改善的，年幼阶段和少年生长发育时期，身体一般会多多少少出现点疾病，到达青壮年时期，身体一般会达到最强壮的状态；三十岁以后，这个情况则正好相反。随着年龄的增长，身体各项机能逐渐老化，与此同时还伴随着成家立业，更面临着生活和工作的多重压力，运动状况也时间也随之减少，因而身体健康状况会大不如前，三十岁后，人们对医疗卫生服务的需求量将大大增加。而那些六十岁以上的农村高龄老人，其身体状况面临着更大的风险，对医疗卫生需求更加强烈。因此，年龄对身体的影响还是不容忽视的，保证医疗卫生服务的可及性，对于年龄越大的居民，其意义就越大。
五、受教育程度
受教育程度。目前国内外大多数文献研究均认为受教育程度对健康具有积极的促进作用。联合国曾在 1985年利用十五个发展中国家的数据就教育对死亡率的关系进行分析。分析结果表明：母亲的受教育程度越高，儿童的死亡率就越低。Kitagawa（1973）通过分析发现，教育程度在高中以下的人群的死亡率明显高于那些受过大学教育的人群。国内一些学者诸如张纯元、许军等也认为教育对健康具有显着地正向影响19.李珍珍、封进（2008）指出20,教育对健康具有正向影响。一般认为，受教育程度越高，其健康保健意识就越强，对身体疾病的预防能力和意识也就越强。因此其身体健康状况就会相对较好。
六、生活环境
生活环境因素。生活环境对人们健康的影响程度是非常大的。随着我国工业化的步伐加快，我国的环境受到了极大地破坏，曾经的“只要金山银山，不要绿水青山”的唯 GDP 发展模式也逐渐暴露出其弊端，空气污染、水土污染和垃圾污染等问题逐渐横行，在这样的环境下生活，人们的身体将会受到毒害，健康状况难以保证。即使在农村，曾经的青山绿水的环境也不复存在，随着农村的城镇化和工业化，环境受到了极大地破坏。此外，农村的农药污染、化肥污染、秸秆污染以及一些塑料薄膜的污染问题也十分严重，这对农村居民尤其是老年居民的健康是一个巨大的威胁。
七、生物遗传
生物遗传因素。相比其他因素，生物遗传因素是一种先天的不可抗力因素，有些人自出生起就受到父母辈遗传病的遗传，其身体健康状况也一直较差。据有关数据显示，我国有高达二三千种之多的遗传病，而且遗传病的发病率更是高达百分之二十。
这些收到遗传病影响的人群比例逐渐扩大，已经是一个不可忽视的群体。倘若农村老年人身患遗传病，其老年时候的身体将会更加多坎。
八、生活方式
生活方式因素。一个人的生活行为习惯也会对身体健康产生很大的影响，但是反观现实，很多人都忽视了生活方式对自身健康的影响。当今很多人都存在着大量吸烟、酗酒、作息不顾虑、饮食不规律、缺乏运动等问题。这些不良的生活方式都会直接间接地损害自己的身体。世界卫生组织曾提出合理膳食、适量运动、戒烟戒酒、心理平衡的四大健康基石。 人类对生活方式与健康的认识在 1960年以后才逐渐明确，十九世纪六十年代以后，人们逐步发现生活方式因素在全部死亡因素中所占的比例越来越大。可见，生活方式对一个人的健康状况影响是很明显的。反观当今我国农村大部分老人都存在吸大烟、酗酒、一日三餐不规律、作休颠倒等问题。这些不科学的生活方式对农村老年人而言是一个隐形的“健康炸弹”.
第三节：影响农村老龄人口健康的具体原因分析
一、农村医疗卫生技术及其可及性的滞后
前文已述，我国长期以来医疗安全网主要服务于城市，城市的医疗设施和医疗资源都比较齐全丰富，而农村则相对滞后，农村不仅医疗设施和药品资源缺乏，而且合格的职业医师也比较缺乏。当下农村老年人看病的渠道主要是村卫生室、镇卫生院和一些私人医院。但是很多农村地区的村镇卫生机构也只能解决一些小病，他们大多的医疗行为就在于打针或则卖药，缺乏专业的医疗设备和经验丰富的医生。因此，农村老年人的误诊的概率是比较高的。这些滞后的医疗技术和卫生资源难以满足农村老年人的疾病预防和基本的医疗卫生服务需求。农村的落后基础设施建设也极大制约了农村老人去看病的念头，很多农村地区交通极为不便，特别是遇到雨雪天气更是一片沼泽。即使现在公路村村通，但是公路状况也比较差劲，有很多地区甚至还未通公路，老人身体素质较差，步行去医疗机构几乎不现实，可用的一些交通工具不外乎自行车、电瓶车等，但是上了年纪自己未必有能力操作这些交通工具，往往就要请其他乡亲帮助，这无疑增加了看病的成本，而且老人大都有晕车的现象，即使坐车也难以承受农村道路的颠簸。很多老年人在疾病不是很严重的情况下，索性就放弃了去医院检查。表 3-3直观显示出距离的重要性，无论大、中、小城市抑或是一类、二类、三类四类农村，居民选择首诊单位的原因一半以上都是因为距离近，这也是所有调查原因中所占比例最高的。由此可见居民到医疗卫生机构的距离远近严重影响着其看病的意愿。此外，受调查地区的居民选择首诊单位的原因中，“技术高”也占据了相当的比例。反观当下我国广大农村地区，医疗卫生服务机构不仅医疗技术较差，而且在距离方面也有很多劣势，严重制约着农村居民的医疗服务可及性，妨碍了农村居民特别是老年居民的就医意愿。
二、健康保健意识的缺乏
农村地区很少重视健康和保健知识的科普和宣传，加上农村老年人受教育程度低，缺乏文化知识，很多老年人不懂得科学养生，也没有正确的健康保健观念，对自己身体和心理的健康并不能很好地把握。当下我国很多农村老年人对健康和疾病预防的观念认识不足，如前文所述，大部分农村老年人认为只要病情不严重到影响生活的程度，就不会选择去医院就诊。很多自行采用一些不科学的土方子来治病，更有甚者去相信一些封建迷信，每当生病就去请算命先生看八字，烧“灯火”等落后行为。此外，相当一部分人群认为去医院看医生也没用，在他们眼里，人到老年，生病在所难免，所以对身体的疾病不够重视，即使一部分人群选择去医院就诊，但是却做不到定期复诊，这当然和农村地区的医疗卫生资源的可及性有很大关系。但是这些种种不正确的健康和疾病预防观念使很多农村老年人小病拖成大病。失去了最佳的治疗时段。
农村地区的老年人并不像城市里的老年人那样定时做锻炼和一些保健活动，他们缺乏主动锻炼的意识，更不用说一些保健的养生举措了。
三、生活环境和饮食状况的恶劣
农村地区较低的经济发展水平也是影响老年人健康的重要因素。经济水平的落后使得农村的物质保障和基础设施比较欠缺，无法为农村老年人健康提供强大的物质基础。很多农村老年人日常生活比较简单，一日三餐比较简朴，也没有相应的营养保健滋补品等，常年都吃一些易于保存的腌制咸菜和酱菜等，长期食用这些腌菜势必会造成身体营养不良，进而使得身体的抵抗力低下，更容易生病。而且他们中大都没有冰箱等现代化保鲜措施，即使偶尔改善下伙食，也不重视保存，很多过期变质的东西，他们舍不得扔掉，依然将就着吃。俗话说：“病从口入”,很多农村老年人因为饮食问题的不科学导致身体疾病多发，威胁了自己的健康。农村地区的饮水安全问题也是个健康威胁因素，农村几乎没有自来水设备，很多地方的水质不达标，他们的饮用水安全得不到保证，介水疾病也普遍泛滥。据《国务院关于保障饮用水的安全报告》显示：截止 2010 年底，中国仍有 2.98 亿农村人口存在饮水不安全问题。部分农村地区农民常年饮用高氟水、苦咸水等一系列严重危害人身安全的劣质水，导致身患瘫痪、骨骼畸形、癌症、智力低下等健康问题。获得安全饮用水是人类生存最基本的需求，我国政府必须加大改善农村饮水安全的力度，让农村居民尤其是农村老年人喝上健康的安全水。此外，农村城镇化和工业化过程中的各种工业污染也一定程度恶化了他们的生存环境。长期下去，老年人的健康难免会出问题。
四、心理压力的压迫
我国农村老龄人口的健康状况低下是多方面原因造成的，除了一些物质和生理方面的因素外，老人的心理状态也是个重要的影响因素。医疗资源配置的不合理和医疗服务网络的不完善确实对农村老龄人群的健康造成很多不利的影响。与此同时我们也应看到另外一个方面，从 80年代改革开放后至今，农村涌现出一批势不可挡的进城务工潮流，现实生活中，农村很多年轻群体几乎都选择去城市务工，农村的年轻人所剩无几，很多更是长期留在城市，只有过年才能难得回家一看，留下老一辈们独守农村，很多年过古稀的老人依然还在田间忙活，老人们不仅要自己承担生活的压力，同时还要操心儿女们的生活以及帮助儿女们抚养子孙辈，这给农村老人无形中带来了较重的经济和思想负担。在平时生活中，他们也几乎无法参加一些愉悦身心的文娱活动，长期缺乏心理疏导，这种心理需求的不足一定程度上恶化了农村老龄人口的健康状况。虽然法律规定“常回家看看”是一种义务，但是现在很多农村年轻一辈除了忙着赚钱，真正做到常回家看看的又有几人？农村老年人几乎独自生活或与老伴相依为命，随着年龄的增大，身体疾病的增多，加上子女的远离、思想的负担等，很多农村老年人都会滋生“人老不中用、活着是负担”的念头。这种悲观的心理状态也酿成了很多农村老年人自杀的悲剧。因此，我们关爱老人，除了在物质生活的关爱意外，要格外注意心理关爱，乐观积极的心态绝对会对老人身体健康有很积极的正面影响。
