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【题目】老龄人口的医疗服务问题探析
【第一章】乡村老龄人口健康面临的困境研究导论
【第二章】医疗服务可及性与人口健康相关理论和概念
【第三章】农村医疗服务现状及存在问题分析
【第四章】影响农村老龄人口健康的因素分析
【第五章】医疗服务可及性对农村老龄人口健康的影响实证
【第六章】提升农村医疗服务可及性的国际经验借鉴
【第七章】农村医疗服务网点建设相应对策和建议
【参考文献】乡村老年人医疗服务工作改善研究参考文献
第二章 相关理论基础和概念界定
第一节 相关概念界定
一、人口老龄化的概念界定
人口老龄化是指年轻人口占总人口的比例不断减少而老龄人口占总人口比例不断上升的一种趋势。按照联合国的标准，当一个国家或地区六十岁以上的老龄人口占该国或地区总人口的百分之十，或则六十五岁以上的老龄人口占该国或地区总人口的百分之七，即意味着该国或地区步入了人口老龄化状态。在本文研究中，所采取的人口老龄化标准是按照 60 岁以上人口占总人口比例的 10%作为标准，本文文中所指的老龄人口也是指 60 岁及以上的人口。
二、健康概念的界定
对于健康重要性的认识，国内外早已达成共识，健康是每个公民的财富和一项最基本的人权，是各国政府和社会公民的共同责任。关于健康的定义，传统观念认为，身体的各个器官和系统没有疾病就为健康。随着时代的进步和发展，该定义的不足也逐渐暴露出来，逐渐淡出人们的视野。《辞海》对健康的定义：身体器官健全、功能正常、精力充沛、并具有良好的功能效用状态。此定义比“没病即健康”的观点进步了许多，但是，此定义并未把人当成“社会人”,仍有一定的局限性；《不列颠百科全书》对健康的定义是：个人能够长期适应周围社会环境的身体、精神和情绪状态、社交方面的能力。世界卫生组织（WHO）将健康定义为身体健康、心理健康、社会健康的有机统一。即一个人不仅要身体的各个器官没有疾病，还要拥有良好的心理素质，以及对社会环境的适应力。此定义是目前关于健康的较为权威的定义，其含义也比较科学。事实上，健康是个多元、广泛的含义，个人对健康的评价也因人而异，也没有谁处于绝对的健康状态。因此，对健康做出一个准确细致的定义也是困难的，且实际研究中，大都集中在生理健康的层面，因为心理和道德层面比较难以衡量和界定。本文在阅读大量关于对健康定义的文献之后，结合农村的实际情况，对本文的健康概念做如下定义：健康即身体各器官没有明显影响生活的疾病，且自我评价较为良好的一种生活状态。在本文实际研究中，健康采用老年人口自评的健康状态为准。
三、医疗服务可及性的概念界定
一般来说，医疗服务可及性主要是指地理和时间上的可及性，即居民到达最近医疗服务机构的距离以及所需要的时间。世卫组织（WHO）曾将医疗服务可及性定义为：居民为了实现最基本的医疗卫生服务需求，到达初级医疗卫生服务机构的空间便捷性程度。美国医学科学院（IOM）对可及性定义进一步增强了医疗卫生服务的利用与个人健康状况的联系。具体定义如下：及时有效的的个人医疗卫生服务利用以获得尽可能好的健康结果。顾杏元指出，医疗服务可及性是指能够为居民提供在数量、质量、内容、形式都较为合理的的医疗卫生服务，并且这种行为能够保证其连续性。刘秋艳（2009）认为，医疗服可及性可以通过不同方面多角度去界定，主要包括经济和物质两个角度。所谓物质可及性，包括医疗服务设施的可及性、服务的内容种类的齐全性、就医的便捷程度、居民就医的满意度等。经济可及性可从居民收入、医疗诊费等方面评价13.王宏（2012）14认为医疗服务可及性需结合供方提供医疗服务和需求方利用医疗服务的两方面来综合界定。具体分为四个方面：医疗机构所提供的医疗服务资源即为潜在的可及性，已经实现的医疗服务利用即现实可及性，根据影响医疗服务利用的因素的不同分为平等和不平等可及性。以上四个方面有效阐释了医疗服务可及性。徐州（2008）主要通过地理因素来定义可及性，居民到达最近医疗卫生服务机构的距离以及消耗的时间即为医疗服务可及性15.吴艳（2007）指出，医疗服务的可及性主要通过居民是否有经济能力去就医看病来衡量 .苗艳青（2008）将医疗服务可及性具体分为两大类：供方可及性（绝对可及性），即医疗服务机构能否能供给数量和质量上都合格的医疗卫生资源，一般通过居民达到最近医疗机构的距离、时间、医疗技术水平、医疗服务内容等指标来衡量；需方可及性（相对可及性）是指居民是否能够享用到供方提供的医疗卫生服务资源。
高建民（2010）认为，医疗服务可及性包括已实现、潜在、平等、不平等、有效和有效率等六个方面的可及性，通过将医疗服务系统和医疗服务的对应人群有机联合在一起，根据个人已经产生的医疗服务利用去探讨那些有利和不利于医疗服务行为的各种因素。Roy Penchansky 和 wiliam Thoma（1981）通过可得性、可适合性、可接近性、可承受性和可接近性五个方面对医疗卫生服务可及性的内涵进行了解释16.赵淑华（2013）认为，医疗服务可及性可以通过以下几个方面度量：地理可及性，即居民到达医疗服务机构的距离和便捷程度；经济可及性，即居民是否有承担医疗机构提供的医疗服务费用的经济能力；技术可及性，即医疗服务机构提供满足居民医疗卫生资源需求的技术能力17.Taylor 认为医疗服务可及性主要通过地理位置的接近性、使用程度的便捷性、关系上的亲切性、价格上的合理性四个方面来衡量。邢海燕对医疗服务可及性的定义如下：居民到达最近的医疗卫生服务机构的距离以及所需的时间。张思锋（2011）认为，医疗服务可及性即居民实际能享受到的医疗卫生服务的难易程度，其中包括医疗服务资源的数量和质量18.Gu 认为，医疗服务可及性即医疗卫生服务在内容、价格、数量上是否能被居民所接受。龚幼龙认为，医疗服务可及性可以通过地理、经济和服务三个方面进行理解。由此可以看出以往研究尚未得出关于医疗服务可及性的统一定义，本文在参考以往研究观点后，结合当今农村实际，对本文的医疗服务可及性做以下界定：医疗服务可及性是指居民可以享受到合理且合格的医疗卫生资源的便捷性程度。对此概念的理解可以分为以下几个方面：第一，居民到最近且合格的医疗卫生机构的距离，本文所指的合格的医疗卫生机构是指拥有正规职业资格的医生和基本医疗设备的诊所，比如现在的乡镇卫生院，村卫生室、以及部分合格的民营私立医院等。到这些机构的距离的远近决定了就医的时间长短，是衡量医疗服务可及性的一个重要指标；第二，居民能否享受到合理且合格的医疗卫生资源，本文所指的合理且合格的卫生资源是指居民患病的时候，能否享用到符合国家卫生标准的的医疗资源来治疗身体的疾病，同时在价格方面也比较为农村居民所接受，医疗卫生资源的内容合格，价格合理。
第二节 相关理论基础
一、马斯洛需求层次理论
马斯洛需求层次理论由美国心理学家马斯洛所提出的行为科学理论。该理论将人的需求分为生理层次需求、安全层面的需求、情感和社交层次的需要、尊重的需要和自我实现的需要。这五种需要按照从低到高依次排列，即一个低层次的需要实现了，人们便会追求更高一层次的需要。改革开放以来，党和政府一直把解决我国贫困人口的温饱问题作为工作的重点来抓，随着社会经济水平不断提高，人们的生活水平也相应提高，我国农村地区也普遍实现了最基本的生理层次的需要，农村老龄人口在基本生存保障方面也基本得到满足，据国务院扶贫办的数据（2013）显示：我国已累计减少两亿五千万的贫困人口，广大农村居民的温饱问题已基本得到解决。这些农村老龄人口不像以往只为了填饱肚子，他们也需要心理层面的需求，并不是单纯追求生理健康，然而我国农村地区的广大老年人心理层面的需要长期被忽视了。各种精神疾病也日益增多，这些精神方面的疾病对老人们身体的折磨丝毫不亚于身体疾病，而且具有难以治愈、易复发的特点，对老人身体健康是个巨大的摧残，因此政府和社会在以后的生活中特别要注重对农村老年人心理健康的关注，加大心理精神疾病方面的宣传，并采取一定的措施疏导老年人的心理和精神压力，在医疗资源方面也应增加心理方面的医生，精神疾病方面的药品等。
二、安德森医疗服务社会行为模型
该模型由加州大学安德森教授于 1968 年提出。该理论至今不断被充实扩展和丰富，一直是研究医疗服务可及性的理论基础，是研究人群医疗卫生利用的理论框架（图 2-1）。安德森模型包含四个方面的内容：人群特征、环境因素、健康行为和健康结果。人群特征包括人口学特征、社会结构及个人意愿和信念（倾向特征）；个人、家庭和社区资源（促进资源）；认知和评价（需要）。环境因素包括外部宏观社会环境（经济、政治和社会政策观念）和卫生服务系统（医疗卫生政策、资源和制度安排）两个方面内容。健康行为包含个人卫生行为（个人自我医疗和锻炼的保健行为）和卫生服务利用（人们对医疗卫生服务资源类型的实际利用程度）两个方面的内容。
健康结果分为健康认知状况（个人对健康的判断）；客观健康结果（根据临床标准检验的健康结果）；服务满意度（个人对医疗卫生服务利用的满意程度）三个方面。安德森教授的社会行为模型对本文的研究也提供了理论基础和指导思想。
图 2-1所显示的是安德森社会医疗卫生服务行为模型，此模型是理解人们医疗卫生服务利用行为的理论基础，也是本文研究的理论基础。
三、卫生经济学理论
卫生服务经济学理论是医疗卫生服务领域的经济学，其研究对象是医疗卫生服务过程中的相关经济关系和经济活动。从而有效地分析医疗卫生部门卫生资源的投入和产出效果，进而制定相应的医疗卫生政策以达到医疗卫生资源的最佳配置。文章根据此理论，从医疗卫生服务资源提供部门、医疗卫生市场的个经济主体和资源的享用者三个方面对医疗服务可及性进行研究。在我国医疗卫生服务体系中，理顺政府、市场、个人三者之间的关系尤为重要。医疗服务作为我国的一项较大的公益性服务，政府理应作为最大的投资人和买单人。而这个过程中还必须要重视市场的作用，让药品价格根据市场进行合理的定价，政府适当加以宏观调控即可。同时各种民营私立医院也应作为这个体系的必不可少的有机组成部分，鼓励社会资本办医也应作为政府的一项重要工作。国家作为医疗服务体系的主导者，各种社会资本和私立医院作为一个重要补充，让市场在各个医院、医药设备生产商之间充当主要的价格手段，政府发挥适当的宏观调控，让各种医疗卫生资源达到最佳的配置，保证居民享受到最佳的医疗资源。
