糖尿病下肢动脉硬化闭塞症常见中医证型分析

　　随着我国经济的持续发展，人民生活水平的不断提高，生活方式的转变以及人口老龄化的进程，糖尿病患者数量在快速的增长。2013 年 9 月，美国医学会杂志( JAMA) 发布了 2010 年中国糖尿病患病率评估研究结果，中国成年糖尿病患病率已达到 11. 6%，而在接受治疗的患者中，血糖控制率仅有 39. 7%。糖尿病患者病情控制不佳可导致多种慢性并发症，成为糖尿病致残、致死的主要原因。DLASO 是糖尿病常见的慢性并发症之一，其主要病理基础为动脉粥样硬化，下肢动脉血管出现狭窄或闭塞，造成远端组织供血不足或缺血性坏死，严重影响患者生活质量，能够引起坏疽、病情严重者甚至需要截肢治疗。

　　本研究对 2009 年 9 月至 2012 年 9 月辽宁中医药大学附属医院内分泌科住院的 DLASO 患者的临床资料进行回顾性分析，探讨其中医证型的分布特点，以及中医证型与性别、年龄、糖尿病病程、体重指数、糖化血红蛋白、血脂等因素的关系，以期为中医诊治 DLASO提供参考。
　　
　　1 资料与方法

　　1. 1 西医诊断标准
　　糖尿病诊断符合 1999 年 WHO糖尿病诊断标准: 糖尿病症状 + 任意时间血浆葡萄糖水平≥11. 1 mmol/L; 或空服血浆葡萄糖( FPG) 水平≥7. 0 mmol / L; 或 OGTT 试验中，2 小时葡萄糖水平 ≥11. 1 mmol / L; 无糖尿病症状者，须经另一天重复试验验证。DLASO 诊断标准: 糖尿病病史符合 1999 年WHO 糖尿病诊断标准; 有下肢症状( 间隙性跛行、下肢静息痛、足温低、毛发少或足部皮肤发绀) 、股动脉闻及杂音、足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失; 静息踝肱指数 ABI ＜0. 90，静息趾肱指数 TBI ＜ 0. 60，运动后下降 20%; 超声多普勒检查显示下肢动脉硬化狭窄或闭塞病变。

　　1. 2 中医辨证分型标准
　　参照 2002 年颁布的《中药新药临床研究指导原则( 试行) 》关于糖尿病的中医辨证分型与《中医诊断学》诊断标准，结合辽宁中医药大学附属医院内分泌科制订的临床诊疗规范，将 DLASO分为气阴两虚兼血瘀型、湿热困脾兼血瘀型、阴阳两虚兼血瘀型、阴虚热盛兼血瘀型。1) 气阴两虚兼血瘀型。主症: 下肢麻木、疼痛，咽干口燥，倦怠乏力。次症: 多食易饥，口渴喜饮，气短懒言，五心烦热，心悸失眠，溲赤便秘。舌暗红少津，或有瘀斑，苔薄，脉细数无力，或弦细，或细涩。2) 湿热困脾兼血瘀型。主症: 下肢麻木、疼痛，胸脘腹胀，或食后饱满，头身困重。次症: 体形肥胖，心胸烦闷，四肢倦怠，小便黄赤，大便不爽。舌暗红苔黄腻，脉弦滑而数。3) 阴阳两虚兼血瘀型。主症: 下肢麻木、刺痛，手足畏寒，腰膝酸冷，神疲乏力，咽干口燥，夜尿频多。次症: 头晕眼花，心悸失眠，自汗易感，气短懒言，颜面肢体浮肿，尿多浊沫，或小便量少，男子阳痿，女子性欲淡漠，大便干稀不调。舌质紫暗，舌体胖大，有齿痕，脉沉细涩无力。4) 阴虚热盛兼血瘀型。主症: 下肢疼痛、麻木，疼痛夜甚，咽干口燥，心烦畏热。次症: 渴喜冷饮，多食易饥，溲赤便秘。舌暗红，苔黄，脉细滑数，或弦细数。

　　1. 3 排除标准
　　病例资料不全者; 并发糖尿病急性并发症者( 包括糖尿病高血糖高渗状态、糖尿病酮症酸中毒，糖尿病乳酸性酸中毒) ; 恶性肿瘤及血液病者; 中医辨证两型或两型以上并见无主次之分，证型复杂者。

　　1. 4 研究方法及观察指标
　　按照 DLASO 病例采集表计算机录入病例资料。包括性别、年龄、糖尿病病程、临床症状及舌脉、体重指数( BMI) 、糖化血红蛋白( HbA1c) 、三酰甘油( TG) 、总胆固醇( TC) 、低密度脂蛋白( LDL － C) 、高密度脂蛋白( HDL － C) 等。

　　1. 5 统计学处理
　　采用回顾性资料统计方法，应用SPSS 15. 0 统计软件建立数据库，进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差(珋x ± s) 表示，计数资料采用构成比、频数表、百分率表示。组间比较时，计量资料先进行正态性和方差齐性检验，满足正态性及方差齐性采用单因素方差分析，不满足正态性则采用非参数检验。计数资料采用卡方检验。

　　2 结果

　　2. 1 患者一般情况
　　共纳入 DLASO 病历 454 例。男性 256 例，女性 198 例，比例为 1. 29∶ 1，差异有统计学意义( P ＜ 0. 01) 。平均年龄( 64. 80 ± 10. 73) 岁，最大年龄 88 岁，最小年龄 36 岁，平均病程为( 12. 08 ±7. 83) 年。合并症和并发症情况，以高血压病居首位，其次为糖尿病周围神经病变、血脂异常症、冠心病、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病。合并高血压、糖尿病周围神经病变、血脂异常症的患者均超过 60%，近半数患者合并冠心病。见表 1。【表1】
　　

　　2. 2 DLASO 常见中医证型分布
　　因阴虚热盛兼血瘀型只有 1 例，故将气阴两虚兼血瘀型、湿热困脾兼血瘀型、阴阳两虚兼血瘀型三个证型进行比较分析。454例中以气阴两虚兼血瘀型最多( 381 例，占 83. 92%) ，其次为湿热困脾兼血瘀型( 48 例，占 10. 57%) 和阴阳两虚兼血瘀型( 24 例，占 5. 29%) 。湿热困脾兼血瘀型、阴阳两虚兼血瘀型与气阴两虚兼血瘀型相比差异具有统计学意义( P ＜0. 05) 。见表 2。【表2】

　　
　　2. 3 三证型 DLASO
　　患者年龄、病程、BMI 的比较 在年龄、病程方面，各证型之间差异无统计学意义( P ＞0. 05) ; 阴阳两虚兼血瘀型的 BMI 为 ( 26. 43 ± 4. 11 )kg / m2，高于气阴两虚兼血瘀型( 24. 91 ± 3. 12) kg/m2( P ＜0. 05) 。见表 3。【表3】

　　2. 4 三证型患者
　　HbA1c、TG、TC、LDL － C、HDL － C的比较 三证型之间 HbA1c、TG、TC、LDL － C 无统计学意义( P ＞0. 05) ，但 LDL － C 均值都在 3 mmol/L 以上，气阴两虚兼血瘀型的 HDL － C 为( 1. 20 ± 0. 34)mmol / L，高于湿热困脾兼血瘀型的 ( 1. 10 ± 0. 29 )mmol / L( P ＜ 0. 05) 。见表 4。【表4】

　　3 讨论

　　DLASO 属于中医学中的“消渴病”合并“痹证”“脉痹”“血痹”“厥证”“脱疽”等范畴。多是由于消渴病阴虚内热，热灼津伤，血行不畅，脉道涩滞，或炼液为痰，阻滞脉道; 日久阴损及气，气阴两虚，气虚运血无力，血行瘀滞; 病久迁延不愈，阴损及阳，阴阳两虚，阳虚水液失布，水湿、痰浊、瘀血互结于脉中导致血脉瘀阻。

　　DLASO 的基本病理变化是动脉粥样硬化、内膜增厚以及斑块形成。众多研究表明，血脂紊乱是导致糖尿病下肢动脉病变发生发展的重要因素之一，而高血压可以损伤血管内皮，是发生动脉粥样硬化的危险因素。李中南的研究表明，糖尿病合并高血压患者的下肢血管斑块大小与内中膜增厚的程度明显高于单纯糖尿病患者，其更易发生下肢血管病变。另有研究表明，2 型糖尿病合并高血压会加重下肢动脉粥样硬化程度。本项观察中有超过 60% DLASO 患者合并高血压和血脂异常症。杨光燃发现下肢动脉病变与电流感觉阈值异常呈显着正相关，认为血管损害是糖尿病周围神经病变发病的重要因素。谢新荣等发现糖尿病下肢动脉血管病变患者足部自主神经功能差。赵向东等也认为老年 2 型糖尿病患者下肢神经病变的发病可能与下肢血管病变有关。本观察也看到多数 DLASO 患者合并糖尿病周围神经病变。

　　本研究结果显示，在四个中医证型中属于气阴两虚兼血瘀型患者比率最高，提示气阴两虚兼血瘀证可能是 DLASO 最常见的证型。李哲等对 2735 例 2型糖尿病患者进行中医单证分析，发现阴虚证、气虚证、火热证、血瘀证 4 个单证分别占总体的比例均超过10% ，认为气虚、阴虚、火热、血瘀是 2 型糖尿病重要的证素类型，与本文结果相吻合。近代名医祝谌予教授认为气虚推动无力，血液瘀滞; 脾虚水湿不运，湿聚成痰。故气虚留浊是糖尿病大血管病变的病理基础。治疗既要活血化瘀治标，亦要益气养阴治本，标本同治才能收 到 满 意 疗 效。454 例 患 者 平 均 病 程 为( 12. 08 ± 7. 83) 年，均出现不同程度的血瘀症状和体征，这也符合中医“久病入络”的病理特性，活血化瘀法应当贯穿 DLASO 治疗的全过程。李建武等采用益气活血通络法中药内服加熏洗治疗糖尿病下肢血管病变患者，发现较单纯西药对糖尿病下肢血管病变的治疗更为有效。

　　李彩萍通过研究发现 2 型糖尿病男性患者较女性患者更易发生大血管病变且程度更重，与本次研究男性比例高于女性的结果一致。这可能与男性较女性有更多的不健康生活方式( 如吸烟、饮酒、饮食摄入更多脂肪) 有关。已有研究表明，吸烟不仅是糖尿病的独立危险因素，同时也是 DLASO 形成和发展的重要病因。另外，女性雌激素对大血管的保护作用也可能是造成女性患病少于男性的原因之一。雌激素可改善内皮细胞和血管平滑肌细胞功能，并改善脂代谢、血流动力学、凝血纤溶系统功能，从而保护血管。多项研究表明，女性绝经后雌激素水平下降是导致血脂代谢紊乱、大血管动脉粥样硬化的危险因素。

　　本研究结果显示阴阳两虚兼血瘀型患者的 BMI高于气阴两虚兼血瘀型。可能与此证型患者脾肾阳气亏虚，体内水液代谢失衡，水湿输布、排泄障碍，停滞体内，造成了患者体重的增加有关。

　　因为本文为回顾性研究，与前瞻性研究相比，精确度、可信度、完整性等可能存在欠缺。这些病例仅代表该段时间内内分泌科 DLASO 患者的情况，且本次研究中各组间样本数差异过大，容易造成统计检验的偏倚。

　　如结果显示的湿热困脾兼血瘀型患者高密度脂蛋白低于气阴两虚兼血瘀型就没有明显的临床意义。今后应峰不明显，分析认为是与药材的质量、贮藏时间及条件、制剂工艺等因素均有关。

　　由薄层图谱看出: 五苓胶囊中能检出桂皮醛与肉桂酸的特征斑点，且与肉桂药材斑点一致; 片剂检出微弱的肉桂酸的特征斑点，与桂枝药材的特征斑点不完全对应; 肉桂和桂枝对照药材均能检出肉桂酸和桂皮醛的特征斑点，但是桂枝药材中的 2 个特征斑点要弱于肉桂中的，肉桂与桂枝的区别在于肉桂药材多了一个特征斑点，提示肉桂和桂枝的化学成分有所差异，借此可将肉桂药材与桂枝药材初步区分开来。根据 GC － MS 结果分析，肉桂与桂枝相比，桂枝的特征峰数明显少于肉桂。

　　模拟制剂中能检出全部肉桂的特征峰数。五苓胶囊能检出肉桂的主峰( 桂皮醛) 。五苓片基本未检出桂枝的特征峰，可能与其工艺有关。结果表明肉桂与桂枝，五苓散模拟制剂、五苓胶囊与五苓片的挥发性成分有区别。桂枝的挥发性成分从数量和强度上均小于肉桂，肉桂挥发油中桂皮醛含量高于与桂枝挥发油中桂皮醛的含量。因此，五苓胶囊和五苓片作为具有相同功能主治的同源药方，建议统一二者所用肉桂或桂枝。

　　参考文献
　　
　　［1］国家药典委员会． 中华人民共和国药典［S］． 北京: 中国医药科技出版社，2010: 127，259，533．
　　［2］国家药典委员会． 国家药品标准． 新药转正标准［S］． 第 64 册，69．
　　［3］卫生部药品标准［S］． 中药成方制剂． 第 10 册，22．
　　［4］章为，丁野，李文莉，等． 茵陈五苓糖浆质量标准研究［J］． 中国药师，2012，15( 1) : 33 － 35．
　　［5］高光恩，宋燕西． 五苓散薄层扫描法鉴定［J］． 沈阳药学院学报，1991，8( 2) : 99 － 101．
　　［6］袁祥慧，杨惠莲． 高效液相色谱法测定五苓片中肉桂酸含量［J］． 中国药业，2011，20( 9) : 18 －19．