老年人无痛胃肠镜联合检查前的两种给药方法比较

　　无痛胃肠镜联合检查不仅作为医疗保健的新型检查项目，由于其具有安全舒适等优点，深受广大患者的欢迎，而且是老年人早期筛查消化道肿瘤的有效手段，老年人同时伴有呼吸功能改变、心血管系统疾病等，只要无危及生命的合并疾病，对老年人提供检查应无年龄上限的限制。老年人由于自身的病理生理学，药代、药效动力学的特点，心肺储备功能差，在检查中容易出现呼吸及循环系统变化。 本研究观察两种给药方法用于老年人无痛胃肠镜联合检查的临床效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料
　　选择本院 2012 年 10 月～2013 年 10 月自愿接受无痛胃肠镜联合检查的患者 60 例，男 38 例，女 22 例，年龄 65～85 岁，ASAⅠ～Ⅲ级。 将患者随机分为两组，每组各 30 例。 对照组：男 18 例，女 12 例，平均年龄（70±7）岁，平均体重（61±3）kg ；观 察组 ：男 20 例 ，女10 例，平均年龄 （69±8）岁，平 均体重 （60±3）kg，两 组患者的性别、年龄、体重差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

　　1.2 排除标准
　　丙泊酚乳剂过敏史，严重胃潴留，严重心肺功能障碍及精神异常的患者。

　　1.3 术前准备
　　患者或家属自愿选择并签署无痛胃肠镜联合检查知情同意书。患者术前禁食 6～8 h，幽门梗阻患者术前禁食 2～3 d。 患者检查前均无术前用药。 患者入室前在候检室建立右上肢静脉通道，输入复方氯化钠注射液 500 ml，入室前 10 min 口服去泡剂 10 ml。

　　1.4 器械、药物
　　FUJINON 电子胃镜 EG-590 WR 和 Olympus 电子结肠镜 CF-260 AI、GE 多功能监护仪、 麻醉机、呼吸囊、负压吸引器、气管插管设备、喉罩、面罩、固定带及急救药品和氧气。 枸橼酸芬太尼注射液（2 ml﹕0.1 mg，宜昌人福药业有限责任公司），咪达唑仑注射液（2 ml﹕2 mg，宜 昌人福药业有限责任公司 ），丙泊酚注射液（20 ml﹕200 mg，西安力邦制药有限公司）。

　　1.5 方法
　　患者入室后采取无痛胃肠镜联合检查体位（左侧卧位，双侧膝关节向腹部弯曲，同时暴露肛门，并用无菌单覆盖），双管吸氧（鼻饲吸氧加面罩给氧固定带固定），常规监测无创血压（NIBP）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG）。 检查顺序：先胃镜后肠镜。 对照组：先静脉注射芬太尼 0.025 mg，30 s 后静脉注射丙泊酚 1～1.5 mg/kg，待患者入睡，睫毛反射消失，呼吸平稳后开始进镜检查，必要时每 3～5 分钟间断追加丙泊酚 0.5 mg /kg。 观察组：先静脉注射咪达唑仑 0.5 mg、芬太尼 0.025 mg，30 s 后静脉注射丙泊酚，其给药方法同对照组。 检查过程中根据患者体动、呛咳等因素调整丙泊酚的用量，结肠镜到达回盲部时即可停药。 患者 SpO2＜90%，予以托下颌，必要时面罩加压给氧，患者 SBP＜90 mm Hg，予以麻黄碱 5 mg 静脉注射，患者 HR＜55/min，予以阿托品 0.5 mg 静脉注射。
　　
　　1.6 观察指标
　　记录两组患者的镜检（胃镜检查+间隔+肠镜检查）时间，睁眼时间（停药至睁眼）及丙泊酚的首次剂量、总用量；记录两组患者检查中低血氧（SpO2＜90%）、低血压（SBP＜90 mm Hg）、心动过缓（HR＜55/min）及检查后头晕、腹胀、恶心呕吐等不良反应发生情况。

　　1.7 统计学处理
　　数据采用 SPSS 19.0 软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用 t 检验，计数资料采用确切概率法检验，以 P＜0.05 为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 两组患者镜检时间、睁眼时间、丙泊酚用量的比较
　　两组患者的镜检时间差异无统计学意义（t=0.86，P ＞0.05）； 睁眼时间差异有统计学意义 （t =3.85，P ＜0.05）；丙泊酚的首次剂量、总用量差异均有统计学意义（t=9.29，P＜0.05；t=4.07，P＜0.05）（表 1）。【表1】

　　
　　2.2 两组患者不良反应情况的比较
　　两组患者检查中的不良反应差异有统计学意义（χ2=6.65，P＜0.01）， 检查后的不良反应差异无统计学意义（χ2=2.33，P＞0.05）（表 2）。【表2】

　　
　　3 讨论

　　胃肠镜检查已成为临床对消化系统疾病患者进行诊断的一种重要方法，是临床诊断的一个“金标准”。

　　无痛胃肠镜检查采用的麻醉药以静脉全麻药复合阿片类镇痛药为主，常用的静脉全麻药为丙泊酚、咪达唑仑、依托咪酯、氯胺酮。无痛胃肠镜联合检查时患者处于中度镇静和止痛状态，又称“清醒镇静”，在这种镇静程度下，患者对于言语及触觉刺激可以有自主反应，通气功能和心脏功能维持正常。 在“深度镇静”状态下，患者对于疼痛刺激可有自主反应，但可能需要气道支持，自主呼吸可能不足，可能需要面罩辅助呼吸。控制麻醉在中度到深度镇静状态是麻醉处理的关键，管理好患者的呼吸和循环是麻醉管理的重点。 由于老年人基础疾病多，各系统功能减退，检查存在一定风险，如何安全 、联合使用最低有效剂量的麻醉药对麻醉医生具有挑战性。

　　丙泊酚是一种短效静脉麻醉药，静脉注射起效快（60 s），作用时间短 ，镇痛作用弱 ，其诱导平稳 ，苏醒快而完全，药物经肝脏代谢，由肾脏排泄，苏醒后无宿醉感，是无痛胃肠镜检查的首选药物。 丙泊酚注射后98%与蛋白结合，2 min 后血药浓度即达到峰值，分布半衰期为 2.5 min，因此，麻醉深浅易调控，起效快，停药后苏醒迅速，其具有抗呕吐作用，可能与拮抗中枢的多巴胺 D3受体有关。 老年人生理储备功能下降，对丙泊酚的敏感性增加，用药量明显低于年轻人。 催眠剂量的丙泊酚无镇痛作用，复合小剂量的阿片类药物芬太尼可以达到满意的镇痛效果。咪达唑仑是苯二氮卓类镇静药，能作用于大脑细胞的苯二氮卓类受体，产生明显的镇静效应，其具有镇静、抗焦虑、催眠、顺行性遗忘作用，静脉注射起效快（2～2.5 min），持续时间短，苏醒迅速，半衰期为 2～3 h，老年人应减量，小剂量时对呼吸、循环几乎无影响，与丙泊酚合用有协同作用，可减少丙泊酚用量。丙泊酚对呼吸、循环系统的抑制程度与药物剂量、给药速度呈正相关。 丙泊酚的用量与患者的年龄和 ASA 分级呈负相关。 当丙泊酚与小剂量的阿片类镇痛药和苯二氮卓类药合用时，亚催眠剂量的丙泊酚可达到镇痛和遗忘作用，即“平衡麻醉”，几种具有所需药效的药物小剂量联合使用时，可最大限度地发挥它们的药效，同时可减少与剂量相关的不良反应，提高麻醉安全性。 由于无痛胃肠镜联合检查时间比无痛胃镜长，本研究观察组采用 3 种药物联合使用的给药方法，诱导前给予小剂量的阿片类（芬太尼 0.025 mg）与苯二氮卓类（咪达唑仑 0.5 mg），然后给予一个诱导剂量的丙泊酚 1～1.5 mg/kg，随后再缓慢追加丙泊酚，直到达到中度镇静或深度镇静。

　　咪达唑仑能加强麻醉镇痛药的作用，减少其用量，而且有效地消除术中知晓和产生良好的顺行性遗忘作用。 咪达唑仑与芬太尼和丙泊酚联合应用，可增强镇静、镇痛作用而相应减少丙泊酚的用量。

　　老年人行无痛胃肠镜联合检查肠道准备时，应注意水电解质的变化。 检查前应及时补充平衡液。 清醒镇静时，老年人对镇静药的敏感性增加。 与年龄相关的疾病以及快速给药或药物过量是发生心肺并发症的重要原因。对老年人，应使用半衰期短、代谢产物活性低以及副作用少的镇静药物。用药时应注意做到给药种类少、速度慢、使累积剂量较低。

　　本研究结果表明，观察组的睁眼时间，丙泊酚首次用量、总用量，检查中的不良反应与对照组比较，差异有统计学意义，说明丙泊酚复合小剂量的咪达唑仑与芬太尼用于老年人无痛胃肠镜联合检查，可减少丙泊酚的用量，降低丙泊酚对呼吸、循环系统的抑制作用，苏醒快。

　　综上所述，丙泊酚复合芬太尼、咪达唑仑与丙泊酚复合芬太尼均可用于老年人无痛胃肠镜联合检查，与丙泊酚复合芬太尼相比，丙泊酚复合小剂量的咪达唑仑与芬太尼可减少丙泊酚用量， 降低丙泊酚对呼吸、循环系统的抑制作用，苏醒快，是老年人无痛胃肠镜联合检查的理想选择。

　　[参考文献]

　　[1] 刘娟，宋华勇，文春玉，等.无痛胃肠镜检查患者麻醉苏醒期并发症及护理[J].华西医学，2010，25（7）：1370-1371.
　　[2] 段宏军，贾瑞芳，周淑珍.脑电双频指数指导老年患者无痛胃肠镜联合检查[J].中国临床保健杂志，2009，12（2）：121-122.
　　[3] 林峰，王策.高龄合并心血管疾病患者 25 例无痛胃肠镜检查[J].中国老年学杂志.2012，32（9）：1964.
　　[4] 黄光梅.80 岁以上老人行无痛胃肠镜检查的麻醉体会[J].微创医学，2011，6（4）：362-363.
　　[5] 谢鸿昌.老年患者无痛胃肠镜联合检查的临床安全性评估[J].中国当代医药，2013，20（3）：24-25.
　　[6] 饶正伟，冯轶，黄必均，等.静脉麻醉下胃镜结肠镜检查时间顺序对比观察[J].临床消化病杂志，2010，22（5）：302-304.
　　[7] 杨 承祥.麻醉与舒适医疗[M].北 京 ：北京大学医学出版社，2011：301-305.
　　[8] 鞠辉，赫金鑫，冯艺.氟马西尼对使用丙泊酚无痛胃肠镜后苏醒和认知功能的影响[J].临床麻醉学杂志，2013，29（2）：121-123.
　　[9] 李春梅，王丽媛.高龄患者无痛胃肠镜检查后的观察与护理[J].中国医药导刊，2011，13（1）：146-147.