剖宫产手术的最佳麻醉实施方法探讨

　　摘要：目的观察和比较腹横肌平面阻滞复合七氟醚全麻与腰硬联合麻醉对剖宫产手术产妇血流动力学影响及麻醉实施时间、产科医师及产妇满意度。方法选择拟行剖宫产的足月妊娠产妇60例， ASAⅠ~Ⅱ级， 分为腹横肌平面阻滞联合七氟醚全麻组 （T组） 和腰硬联合麻醉组 （C组） , 每组30例。T组产妇采用双侧腹横肌平面阻滞后， 七氟醚吸入诱导插入喉罩；C组产妇采用椎管内麻醉。记录麻醉前 （T1） 、麻醉后2 min （T2） 、切皮时 （T3） 、娩出胎儿后5 min （T4） 、手术结束 （T5） 各时点产妇心率 （HR） 、平均动脉压 （MAP） 的变化， 记录麻醉实施时间、产科医师及产妇满意度、术中出血量及新生儿Apgar评分。结果组内比较， T组术中HR、MAP变化与麻醉前比较差异无统计学意义 （P>0.05） ;C组产妇T2时HR升高， MAP下降， T4时MAP升高 （P<0.05） ;组间比较， T组产妇T2时点HR低于C组， T2、T3时点MAP高于C组 （P<0.05） ;两组新生儿Apgar评分差异无统计学意义 （P>0.05） .麻醉实施所需时间T组较C组明显缩短 （P<0.05） , 产科医师满意度及产妇满意度T组高于C组 （P<0.05） .结论腹横肌平面阻滞联合七氟醚全麻对产妇血流动力学及胎儿影响小， 麻醉时间明显缩短， 产科医师与产妇满意度高， 可安全应用于剖宫产。
　　
　　关键词：腹横肌平面阻滞； 七氟醚； 剖宫产； 血流动力学； Apgar评分；
　　
　　目前剖宫产手术麻醉首选椎管内麻醉， 但椎管内麻醉禁忌证较多， 且需变换体位， 耗时较长， 操作过程中并发症发生率高， 临床过程中经常需要对产妇实施全身麻醉。七氟醚血流动力学稳定性好， 血气分配系数低， 麻醉深度易于调控， 用于剖宫产对新生儿影响较小[1].腹横肌平面阻滞 （transversus abdominis plane block, TAPB） 镇痛效果好， 可明显减少腹部手术静脉镇痛药的需要量[2].目前， TAPB联合七氟醚应用于全麻剖宫产患者的研究报道较少。本研究拟通过比较TAPB联合七氟醚喉罩全麻与椎管内麻醉在剖宫产术中的应用， 观察麻醉实施时间、产科医师与产妇满意度、产妇血流动力学变化及对胎儿影响， 探讨剖宫产手术的最佳麻醉实施方法， 为临床麻醉提供应用依据。
　　
　　1 资料与方法
　　
　　1.1 一般资料
　　
　　经本院医学伦理委员会批准， 并签署术前知情同意书。选取2016年7月至2017年3月在我院拟行剖宫产的足月妊娠产妇60例， ASAⅠ~Ⅱ级， 分为TAPB联合七氟醚全麻组 （T组） 和腰硬联合麻醉组 （C组） , 每组30例。其中T组腰椎间盘突出者5例， 既往椎管内麻醉后出现腰痛要求行全麻者12例。两组产妇均排除合并严重心、肺功能疾病；多胎妊娠；对罗哌卡因、阿片类药物过敏；过度肥胖；合并其他影响循环功能的代谢性疾病 （如甲状腺功能亢进等） .两组产妇年龄、身高、体重、体表面积 （BSA） 等方面比较差异无统计学意义 （P>0.05） , 有可比性。见表1.
　　 　　 　　
　　1.2 方法
　　
　　所有产妇术前严格禁食禁饮10 h, 入室后建立外周静脉通路， 鼻导管 （或面罩） 吸氧， Philips多功能监护仪 （M4605A, Germany） 监测心电图 （ECG） 、袖带血压 （NIBP） 及血氧饱和度 （SpO2） .C组产妇取左侧卧位， 常规消毒铺巾， L3/4间隙行腰硬联合穿刺， 蛛网膜下腔缓慢给予0.5%盐酸罗哌卡因3 mL （1%罗哌卡因1.5 mL+100 g/L葡萄糖1.5mL） , 同时行硬膜外置管， 控制麻醉平面在T6左右。G组经超声引导下双侧TAPB, 利多卡因200 mg+罗哌卡因200 mg共40 mL行双侧TAPB （每侧20mL） .产科医师消毒的同时开始麻醉诱导， 以3%七氟醚加3 L/min氧密闭面罩吸入诱导， 待患者睫毛反射消失， Nacrotrend指数 （NI） 降至50左右时置入合适型号的喉罩， 保留产妇自主呼吸， 术中根据产妇生命体征调节七氟醚吸入浓度 （1.5%~3%） 维持至缝合皮肤。若产妇收缩压 （SBP） 低于90 mmHg或下降大于基础值的20%, 静脉注射麻黄碱5~10mg;若HR小于50次/min, 静脉注射阿托品0.3~0.5 mg.
　　
　　1.3 观察指标
　　
　　记录产妇入室后 （T1） 、麻醉后2min （T2） 、切皮时 （T3） 、娩出胎儿后5 min （T4） 、手术结束 （T5） 各时点产妇HR、MAP;记录麻醉实施所需时间 （入室至切皮时间） , 产科医师满意度 （0分为不满意， 10分为非常满意） 、产妇满意度 （0分为不满意， 10分为非常满意） ;记录手术时间、术中出血量、胎儿娩出时间、术中低血压及恶心呕吐等情况；记录新生儿娩出即刻及1、5、10 min Apgar评分。
　　
　　1.4 统计学方法
　　
　　采用SPSS 19.0统计软件， 计量资料以 表示， 组内比较采用重复测量方差分析， 组间比较采用两独立样本t检验， 两两比较采用LSD法。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　
　　2 结果
　　
　　2.1 术中出血量、手术时间和术后情况比较
　　
　　两组产妇术中出血量、手术时间等组间比较差异无统计学意义 （P>0.05） ;其中C组16例产妇麻醉后使用麻黄碱， 9例产妇出现恶心呕吐；T组1例产妇术后出现轻度咽痛。见表2.
　　
　　2.2 术中产妇血流动力学变化
　　
　　组内比较， T组术中HR、MAP变化与T1比较， 差异无统计学意义 （P>0.05） ;C组产妇T2时点HR升高， T2、T3时点MAP下降， 与T1时点比较差异有统计学意义 （P<0.05） .组间比较， T组产妇T2时点HR低于C组， T2、T3时点MAP高于C组， 组间比较差异有统计学意义 （P<0.05） .见表3.
　　
　　2.3 麻醉实施所需时间与产科医师及产妇满意度比较
　　
　　T组较C组麻醉实施所需时间明显缩短；手术医师及产妇满意度T组高于C组。见表4.
　　
　　2.4 两组新生儿Apgar评分比较
　　
　　两组新生儿Apgar评分差异无统计学意义 （P>0.05） .见表5.
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　3 讨论
　　
　　剖宫产手术的麻醉既要满足手术需要， 还需考虑对产妇及胎儿的影响， 因此选择合适的麻醉方式及麻醉药以减少对产妇及胎儿的影响尤为重要。目前椎管内麻醉为剖宫产手术常见麻醉方式， 但由于椎管内麻醉是有创性、经验性操作， 操作过程中可能神经损伤、穿破硬脑膜、术中严重的仰卧位低血压甚至呼吸心跳骤停等并发症， 术后产妇下肢运动感觉功能恢复需要时间， 且有可能出现下肢麻木、腰痛、头痛等不适， 影响产妇术后康复[3].而对于术前存在腰背疼痛、凝血功能异常、脊柱畸形等椎管内麻醉禁忌， 对于不宜过度搬动体位的产妇或椎管内麻醉失败、产妇严重肥胖导致穿刺困难等情况， 均需对产妇实施全身麻醉。
　　
　　喉罩是临床常用的通气工具， 与气管插管比较， 喉罩插入和拔除操作对血流动力学影响较小， 且可置入胃管引流胃液、降低胃内压， 降低反流误吸发生率， 术后不良反应少， 可安全有效用于剖宫产术中全麻气道管理[4-5].但应用喉罩存在反流误吸风险， 产妇应严格禁食水。本研究观察组通过选择合适型号的喉罩， 喉罩套囊充气适中， 应用纤维支气管镜保证喉罩对位正确， 术中通气良好， 仅1例产妇发生术后轻度咽喉痛， 无反流误吸发生。
　　
　　七氟醚血气分配系数低， 主要通过肺排除， 诱导、苏醒迅速， 麻醉深度易于调控， 具有良好的血流动力学稳定性。临床研究证实3.5%七氟醚吸入麻醉用于剖宫产对新生儿Apgar评分无明显影响[6].本研究中七氟醚喉罩全麻消除了产妇紧张、恐惧心理， 能保持产妇良好的通气， 低血压发生率低。但单纯七氟醚吸入全麻用于剖宫产手术具有镇痛不全， 肌松不够的缺点。TAPB是将局麻药注入腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层以阻滞支配腹部皮肤、肌肉及壁腹膜的感觉神经[7].研究表明在腹横肌间膜注入局麻药后， 阻滞平面在T7-L1之间， 有效减弱因为手术疼痛刺激而引起的应激反应[8-9].也有研究发现， TAPB在妇科卵巢癌根治术中可有效镇痛， 降低七氟醚用量， 缩短术后苏醒时间、减少术后躁动的发生[10].由于TAPB通过超声扫描观察穿刺针走向和局麻药扩散情况， 阻滞成功率高， 且有效避免穿刺相关并发症的发生[11-12].本研究结果显示C组由于麻醉后交感神经阻滞、外周血管扩张及麻醉前后体位的改变， 部分产妇出现仰卧位低血压需静脉注射麻黄碱纠正， 且部分产妇出现恶心呕吐等不适。而T组由于TAPB有效阻滞覆盖了剖宫产术切口范围的感觉神经支配， 术中复合吸入七氟醚进一步加深麻醉深度， 产妇未发生明显血流动力学波动， 其血流动力学稳定性优于椎管内麻醉组， 减弱了术中手术牵拉等不适， 有效缓解产妇焦虑、恐惧心理， 产妇及产科医师满意度明显高于C组， 同时也具有良好的术后镇痛效果。本研究中由于TAPB复合吸入七氟醚行喉罩全麻无需改变体位， 因此与C组比较T组麻醉实施所需时间明显缩短。超声可视化技术使得神经阻滞定位精准， 有效避免穿刺相关并发症的发生， 进一步减少麻醉对产妇及胎儿的影响。
　　
　　Apgar评分是临床最常用的评价新生儿各项状况的指标[13], 本研究中两组新生儿在娩出即刻及1、5、10 min Apgar评分结果差异无统计学意义 （P>0.05） , 提示TAPB复合吸入七氟醚行喉罩全麻用于剖宫产对新生儿Apgar评分无明显影响， 可安全用于剖宫产手术麻醉。
　　
　　此外， 有研究表明产妇吸入麻醉药浓度过高， 可影响子宫收缩， 增加术中出血量[14].本研究中T组产妇诱导过程使用3%、维持使用1.5%~3%的七氟醚， 其出血量与椎管内麻醉组比较无明显差异。本研究中TAPB复合吸入七氟醚喉罩全麻术中应用Nacrotrend监测产妇的麻醉深度， 以防术中麻醉过深或过浅， 术后随访均未发生术中知晓。
　　
　　综上所述， TAPB联合七氟醚喉罩全麻可明显缩短麻醉实施所需时间， 用于剖宫产全麻手术可维持产妇血流动力学稳定， 减少术中不良反应的发生率， 且对新生儿影响较少， 有效提高产妇及手术医师满意度。
　　
　　参考文献
　　
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