0 引言
剖宫产手术时腹直肌钝性分离，硬膜外阻滞麻醉常因出现骶段阻滞不全而引起疼痛，肌肉松弛效果欠佳，并且产妇入室后精神紧张、甚至恐惧，所以合理应用辅助用药消除产妇紧张就显得非常必要了。本研究旨在探讨小剂量氯胺酮在硬膜外麻醉剖宫产术中辅助应用的效果和安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料。剖宫产产妇 90 例，均为单胎、足月妊娠、母婴健康，拟行子宫下段剖宫产的产妇，ASA 分级Ⅰ ~ Ⅱ级，年龄 25~35 岁，身高 155~170cm,体重 60~80kg,无妊娠高血压综合征及其他妊娠合并症，禁食 6~8h.随机分为硬膜外给药组、静脉给药组、对照组，每组 30 例。术前进饮食、硬膜外麻醉效果欠佳、胎儿宫内窘迫、妊高征，有精神病及癫痫病史者均不在本研究范围内。
1.2 麻醉方法。各组均采用连续硬膜外麻醉。三组产妇术前 30min 均肌肉注射苯巴比妥钠 0.1g、阿托品 0.5mg.
硬膜外神经阻滞选择腰椎 2~3 间隙，穿刺成功后向上置管3.5cm,体位为平卧左倾 30°，鼻导管吸氧，氧流量为 3L/min.硬膜外用药为 2% 利多卡因加 1:20 万肾上腺素，总量13~16mL.硬膜外注药后 15min 测出麻醉平面为 T6-8,并控制麻醉平面在 T6~T8 以下。手术开始时间为硬膜外注药后15min.硬膜外组在注入试验量 5min 测试麻醉平面确实后经硬膜外腔注入氯胺酮 0.5mg/kg,静注组在切皮前 1 min 静脉注入氯胺酮 0.5mg/kg,对照组不给氯胺酮。手术过程中连续监测在组产妇入室时、硬膜外注药 10min、15min、胎儿娩出时、手术结束时的心率、血压、血氧饱和度数据，于手术前、手术开始时、手术结束时分别抽取静脉血作血气分析，在取出新生儿后 1min、5min 进行 Apgar 评分，并观察产妇在手术过程中疼痛、镇静、寒战和恶心呕吐等情况。各组产妇均采用多参数监护仪连续监测 SBP、DBP、HR、SpO 2、ECG.静脉补林格液，面罩吸氧，胎儿娩出后酌情给予杜氟合剂等药物。
1.3 统计学处理。数据使用 SPSS 13.0 统计软件进行检验，计量资料采用均数 ± 标准差 （x-±s） 表示，采用 t 检验。计数资料，采用 x2检验。产妇在手术过程中疼痛、镇静、寒战和恶心呕吐等情况比较采用直接算概率法。以 P < 0.05 为相比较的组别之间差异具有统计学意义。
2 结果
三组产妇手术时间在 35±5min.麻醉后 6~10min,对照组产妇血压开始出现下降，麻醉后 15min,对照组产妇收缩压和舒张压与麻醉前相比平均下降了 15%~25%（P<0.05），其中有 5 例产妇出现了严重的仰卧位低血压综合征，血压降低达 40%、心动过缓、头晕、恶心，甚至呕吐，应用麻黄素20~30mg 并向左推拉子宫使血压恢复到麻醉时的数值。麻醉后硬膜外组、静注组产妇收缩压、舒张压和心率高于或接近麻醉前原水平 （P<0.05），手术过程中硬膜外组、静注组产妇血压、心率波动较小。术始至胎儿娩出时间为 5~8min.
钝性分离腹直肌和胎儿娩出时，对照组有 16 例产妇出现包括疼痛、压榨感、呼吸困难等不适感，占 60%.术中有 15 例产妇出现寒战，胎儿娩出时有 17 例产妇出现一过性血压下降，下降幅度达 30%,心率加快。有 7 例产妇出现不同程度的恶心、其中 1 例出现呕吐。硬膜外组手术开始时所有产妇均处于睡眠状态，分离腹直肌取胎儿时有 2 例产妇感觉疼痛不适，胎儿娩出时血压下降幅度较小，心率变化不明显。术毕有 19 例产妇完全清醒，有 3 例产妇出现幻觉、轻度烦躁，给予安定镇静。有 7 例产妇主诉出现一过性视物模糊、复视，术后很快消失。有 9 例产妇主诉睡眠期间做噩梦。术中有 2例产妇出现恶心、呕吐。静注组手术开始时所有产妇均处于睡眠状态，分离腹直肌取胎儿时有 3 例产妇感觉疼痛不适，胎儿娩出时血压下降幅度较小，心率变化不明显。术毕有 21例产妇完全清醒，有 2 例产妇出现幻觉、轻度烦躁，给予安定镇静。有 6 例产妇主诉出现一过性视物模糊、复视，术后很快消失。有 7 例产妇主诉睡眠期间做噩梦。术中有 3 例产妇出现恶心、呕吐。血气分析显示，对照组产妇在麻醉前用手术开始时有不同程度的呼吸性碱中毒，表现为 pH 值偏高，PCO2 值明显下降，BE 值升高。而硬膜外组、静注组产妇在麻醉前有不同程度的呼吸性碱中毒，手术开始时血气分析显示正常。三组新生儿出生后 1min、5min Apgar 评分均为8~10 分，两组间无统计学意义 （P > 0.05），（ 具体情况见表 1、表 2、表 3）。
3 讨论
氯胺酮是一种静脉全麻药，具有镇静、遗忘和显着的镇痛作用，即使阈下剂量也可产生镇痛作用，且亚麻醉剂量对胎儿无明显抑制作用[1],产妇由于机体发生了一系列生理变化，各器官功能发生相应改变，同时产妇可能并存一些并发症，所以产妇对麻醉的耐受力明显下降[2].同时麻醉药和麻醉性镇痛药物有不同程度的中枢作用，且均有一定数量通过胎盘进入血液循环，因此剖宫产手术的麻醉方法和药物选择既要保证母子健全，又要满足手术要求[3].小剂量的氯胺酮也有很强的镇静、镇痛作用，且副作用减少。使用小剂量氯胺酮的理论依据[4]在于氯胺酮产生镇痛作用的血药浓度 （0.2 mg/L） 明显低于产生催眠作用的血药浓度 （1.5 mg/L~2.5 mg/L）。氯胺酮它不改变子宫的血流量，虽可迅速通过胎盘，但当剂量 <1 mg/kg 时，对新生儿几乎无抑制作用；当剂量大于此值时，可增加子宫收缩，使新生儿抑制率增加。
目前硬膜外神经阻滞仍为我国首选的麻醉方法，但硬膜外神经阻滞常出现骶段阻滞不全，胎儿取出时产妇感觉疼痛不适，不能完全满足手术的要求。且由于顾虑药物对胎儿的抑制，在胎儿娩出前一般不给镇静、镇痛药，所以产妇在分离切口、胎儿娩出时多有牵扯痛和不适感，较为痛苦。这种做法表面上保护了胎儿，实际上产妇因疼痛应激引起交感神硬膜外经系统兴奋，子宫血流量减少，易导致胎儿缺氧，最终引起胎儿的应激反应[5].
本组硬膜外神经阻滞复合小剂量氯胺酮后，产妇均处于睡眠状态，明显减轻或消除了硬膜外神经阻滞由于骶段阻滞不全所引起的疼痛不适，各 1 例产妇出现寒战现象。由于氯胺酮阻滞去甲肾上腺素的再摄取和引起交感神经节释放去甲肾上腺素综合作用，引起心血管兴奋作用，导致心率增快，外周血管阻力增加，血压升高等，可对抗由于硬膜外神经阻滞导致的血管扩张、血压下降等血流动力学紊乱[6].本组硬膜外神经阻滞复合小剂量氯胺酮后心率略有上升，胎儿娩出时血压和心率波动不明显，并且氯胺酮可消除产妇由于紧张和疼痛造成的过度呼吸，对胎儿有利。产妇血氧饱和度及新生儿评分与对照组相比无差异。氯胺酮可增加妊娠子宫的收缩力强度和频率，理论上可减少剖宫产产妇手术后出血[7].
这说明硬膜外神经阻滞复合小剂量氯胺酮应用于剖宫产手术较单纯的硬膜外神经阻滞具有一定优点[8].本研究结果表明，小剂量氯胺酮静脉注射或硬膜外给药复合硬膜外麻醉，在剖宫产术中均能增强镇静、镇痛效果，二者差异无显统计学意义，镇静评分明显升高；且二者对产妇呼吸、循环无明显影响，对新生儿无明显抑制。由此可见二者均为剖宫产手术胎儿娩出前比较安全有效的辅助麻醉方法。在剖宫产手术中，由于胎儿娩出后硬膜外麻醉辅助用药并无特殊，可应用镇静、镇痛及其他麻醉药物，故本研究只观察了从手术开始到胎儿娩出这一特殊时期的相关情况。
本组结果说明小剂量氯胺酮静脉注射或硬膜外给药复合硬膜外麻醉，均能安全有效地增强剖宫产术中镇静、镇痛效果，为剖宫产术中硬膜外麻醉比较安全有效的辅助用药方法。
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