七氟醚作为一种新型吸入麻醉剂具有麻醉深度容易调节、诱导和苏醒平稳迅速及呼吸道刺激性小等优点，但单独应用患者容易出现体动反应而影响手术进展。瑞芬太尼是一种新型的镇痛药，起效及代谢快、镇痛作用强，具有长时间输注无蓄积作用等特点。目前，七氟醚复合瑞芬太尼已广泛应用于外科手术，但停药后疼痛恢复迅速，因此，麻醉苏醒后躁动发生率仍较高。为减轻患者术后躁动，合理应用抗躁动药物至关重要。本研究观察了小剂量氟哌利多合并芬太尼用于腹腔镜手术患者七氟醚复合瑞芬太尼麻醉苏醒期躁动的效果，现将结果报道如下。
1、资料与方法
1．1一般资料
选取2012年6月至2013年12月在南京医科大学附属淮安第一医院就诊且进行腹腔镜手术患者240例，美国麻醉学家学会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级为Ⅰ或Ⅱ级。
排除肝、肾、心、肺功能异常者，有溃疡病史者，凝血功能障碍或异常出血者。将患者随机分为4组，每组60例，A组给予氟哌利多和芬太尼，B组给予氟哌利多，C组给予芬太尼，D组给予生理盐水。A组男23例，女37例，平均年龄(45．2±3．6)岁，平均体质量(65．0±4．7)kg，ASA分级Ⅰ级32例，Ⅱ级28例;B组男25例，女35例，平均年龄(44．6±3．7)岁，平均体质量(67．1±5．0)kg，ASA分级Ⅰ级30例，Ⅱ级30例;C组男24例，女36例，平均年龄(45．0±3．1)岁，平均体质量(66．3±4．2)kg，ASA分级Ⅰ级33例，Ⅱ级27例;D组男26例，女34例，平均年龄(46．1±4．0)岁，平均体质量(68．0±4．8)kg，ASA分级Ⅰ级35例，Ⅱ级25例;4组患者在性别、年龄、体质量等方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。
1．2麻醉方法
入室后开放静脉通路，应用脑电监测仪(Aspect，美国)监测脑电双频指数(bispectral index，BIS)，常规监测动脉血氧饱和度(arterial oxy-gen saturation，SpO2)、血压(blood pressure，BP)和心率(heart rate，HR)。麻醉前用药:按顺序依次静脉注射麻醉诱导药物瑞芬太尼(血浆靶控3．5μg·L－1)(宜昌人福药业有限责任公司，批号:6120501)、咪达唑仑0．02mg·kg－1(江苏恩华药业股份有限公司，批号:20120315)、丙泊酚1．0～2．0mg·kg－1(英国阿斯利康制药有限公司，批号:kj509)和维库溴铵0．8～1．0mg·kg－1(浙江仙琚制药股份有限公司，批号:1206022)。气管插管后行机械通气，通气频率12次·min－1，新鲜气体流量为2L·min－1，潮气量10mL·kg－1。麻醉维持:使BIS值维持在40～60。呼吸末七氟醚在1．0～1.5肺泡最小有效浓度(minimal alveol arconcentration，MAC)，间断静脉注射0．15mg·kg－1罗库溴铵，手术结束前5min停用七氟醚，氧流量保持至2L·min－1，手术结束后氧流量调高至5～6L·min－1。患者肌力和自主呼吸恢复，抬臂和抬头可持续5s，能听从指令时拔管。A组于手术结束前10min静脉注射枸橼酸芬太尼1μg·kg－1，皮肤缝合前静脉注射氟派利多2.5mg;B组皮肤缝合前静脉注射氟派利多2．5mg;C组手术结束前10min静脉注射枸橼酸芬太尼1μg·kg－1;D组皮肤缝合前及手术结束前10min静脉注射生理盐水。
1．3观察指标
分别记录患者麻醉前(T0)、拔管时(T1)及拔管后10min(T2)、20min(T3)的平均动脉压(mean arterial pressures，MAP)和HR;记录患者苏醒时间(患者对指令第1次应答的时间)，观察患者拔管后20min不良反应发生情况，包括嗜睡、恶心、呕吐等。躁动评分:0分为基本无躁动，安静且合作;1分为轻度躁动，用语言安慰可以改善，遵医嘱能控制;2分为中等躁动，无刺激时有挣扎，需医护人员按压控制;3分为重度躁动，患者剧烈挣扎，非常不合作，需多人按压控制。疼痛视觉模拟评分:0分表示无痛，＜3分表示良好，3～4分表示基本满意，≥5分表示差，10分表示剧痛。
1．4统计学处理应用SPSS16．0进行统计分析
计量资料以均数±标准差(x珋±s)表示，不同组间比较采用方差分析;计数资料应用率或构成比表示，计数资料不同组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法;P＜0．05为差异有统计学意义。
2、结果
2．1血流动力学改变
结果见表1。D组患者T1、T2、T3时的MAP和HR均高于A、B、C3组，差异有统计学意义(P＜0．05)，但A、B、C3组间各时间点2个指标比较差异均无统计学意义(P＞0．05)。
2．2拔管后躁动评分和视觉模拟评分
躁动评分A、B、C组患者分别为1．4±0．8、1．4±0．8、1．8±0.8，与D组2．3±0．9相比，差异均有统计学意义(P＜0.05);视觉模拟评分A、B、C组患者分别为2.3±0．7、3．2±0．6、3．4±0．7，与D组4．0±0．5相比，差异均有统计学意义(P＜0．05)。A、B、C组患者各组间躁动评分和视觉模拟评分比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。
2．34组患者不良反应发生情况
比较A组患者恶心2例、呕吐2例、嗜睡1例、咽痛1例;B组患者恶心4例、呕吐4例、嗜睡2例、咽痛5例;C组患者恶心5例、呕吐4例、嗜睡3例、咽痛5例;D组患者恶心9例、呕吐8例、嗜睡8例、咽痛11例;A组患者不良反应发生率最低，其次为B组和C组，D组最高，D组不良反应发生率与A组比较差异有统计学意义(P＜0．05)，A组患者与B、C组及B、C、D组之间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。
3、讨论
麻醉苏醒期躁动是指麻醉苏醒期的一种不恰当行为，以躁动、兴奋和定向障碍为主要表现。严重者可对患者手术效果和术后功能恢复产生不良影响，甚至造成意外伤害而导致手术失败。目前发生机制尚不清楚，因此，探讨预防控制方法，对减轻患者痛苦，提高手术成功率具有重要意义。
氟哌利多属丁酰苯类药物，可阻断下丘脑和黑质-纹状体系统、边缘系统等部位的多巴胺受体而起到镇静、止吐作用，作为神经安定、止吐和全身麻醉辅助药在临床上广泛使用。已有研究证实，小剂量氟哌利多对多种无心脏疾患的手术患者是安全有效的。本研究发现，单纯应用氟哌利多可明显减少腹部手术患者麻醉苏醒期的躁动，不良反应发生率较低，与魏闯等研究结果一致。芬太尼为阿片受体激动剂，是一种强效镇痛药，特点为镇痛作用产生快，药效持续时间较短，可用于各种原因引起的疼痛，亦可用于麻醉中的镇痛、镇静。本研究通过氟哌利多与芬太尼的联合用药，发现比单纯应用二者之一能明显减轻躁动发生率，血流动力学更加稳定，且不良反应发生率降低，这在其他研究中也得到了证实。
此外，本研究在临床上总结了减少和控制麻醉苏醒期躁动的经验:尽可能在手术结束时将吸入体内的麻醉药排出，并及时应用镇痛药;尽可能减少导尿、吸痰、气管导管等的刺激;肌松药使用时应注意调节用量，为减少躁动，必要时可使用少量丙泊酚和利多卡因，减轻拔管时的刺激反应。总之，本研究认为氟哌利多联合芬太尼可明显减轻七氟醚复合瑞芬太尼麻醉苏醒期躁动的发生率，且安全有效，值得临床推广应用。
参考文献:
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