探讨活血生骨散改善股骨头缺血性坏死的机制

    资料与方法

    一般资料

    临床所纳入60例患者均来自福建中医药大学附属康复医院。60例患者，病程2~38个月，其中男性37例，女性23例。
   
    按股骨头坏死原因为创伤性24例，激素类26例，过量饮酒类8例，不明原因2例。按ARCO分期，Ⅰ期4例，Ⅱ期37例，Ⅲ期19例。按就诊顺序，随机分为治疗组和对照组各30例，2组在性别、年龄、病程、随访时间及病期分布等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1、2.诊断标准西医诊断标准依据《实用骨科学》诊断。有明显的髋部外伤史；无髋部外伤史而有长期服用激素、过量饮酒史等；髋部疼痛，以内收肌起点处为主，疼痛可呈持续性或间歇性，可向下放射至膝关节；行走困难，呈跛行，进行性加重；髋关节功能障碍，以内旋、外展为主，被动活动髋关节可有周围组织痛性痉挛；全部病例均经过全面体检，X线片、CT及MRI检查而确诊。
   
    中医辨证分型

    根据2002年国家药品监督管理局编写的《中药新药临床研究指导原则》分成两型：①筋脉瘀滞型：主症：局部疼痛，活动受限，跛行；次症：髋膝僵硬，活动时痛，舌质偏红或有瘀斑，舌苔薄黄、脉弦。②肝肾亏虚型：主症：局部疼痛，活动受限，跛行，患肢肌肉萎缩；次症：腰膝酸软，行走乏力，目眩，舌质偏红，苔薄白，脉弦细。
   
    分期标准参考国际骨循环研究会（ARCO）1992年骨坏死的国际分期标准。Ⅰ期：X线片呈阴性，但骨扫描阳性或MRI呈阳性。Ⅱ期：X线片异常，显示股骨头密度不均或有囊性变，无塌陷。Ⅲ期：X线片显示股骨头塌陷。Ⅳ期：X线片显示股骨头关节间隙变窄，骨赘形成。
   
    纳入标准

    ①年龄18~65岁，男女不限。②符合本病西医诊断标准，且中医辨证为筋脉瘀滞型。③经X线片检查，按分期标准表现为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期的患者。

    排除标准

    ①年龄<18或>65岁、妊娠或哺乳期妇女、过敏体质者或对本药过敏者。②一过性滑膜炎、股骨头骨骺滑脱症、骨结核、骨肿瘤、色素沉着绒毛结节滑膜炎、骨性关节炎等患者。③合并心、脑血管等疾病、精神病患者，肝肾功能异常者。④X线片表现属IV期。⑤未按规定用药，无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者。
   
    方法

    治疗药物 治疗组以活血生骨散外敷加仙灵骨葆胶囊内服治疗，对照组仅以仙灵骨葆胶囊内服治疗，30d为1个疗程，连续治疗3个疗程。治疗期间注意避免患侧负重。
   
    用药方法 活血生骨散150g,用温茶水调成粘糊状，摊在布上，外敷环跳穴、髋关节周围，每天1次，每次6h;仙灵骨葆胶囊每次3粒，每天2次，温开水送服。
   
    疗效标准 疼痛使用视觉模拟评分法（VAS），即中华医学会疼痛医学会监制的VAS卡，疼痛评估时使用直尺测量疼痛强度值为疼痛强度评分（10cm记录为总分10分）。治愈：临床自觉症状消失，髋关节活动功能恢复正常，X线片示股骨头密度均匀，骨边缘修复整齐。基本治愈：临床自觉症状消失，髋关节活动稍受限，X线片示骨质破坏变形，修复尚好。有效：临床自觉症状基本消失，髋关节活动受限，X线片示骨质破坏无明显修复。无效：临床自觉症状及X线片均无变化。
   
    统计学方法 计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义，数据运用SPSS16.0软件进行分析。讨论中国医学典籍中虽无股骨头坏死这一病名的记载，但根据其症状、体征与发病机理，将其归属于《灵枢·刺节真邪篇》中的"骨蚀"与《素问·痿论篇》中的"骨痿".病因为外邪侵袭、创伤劳损、气滞血瘀、痰瘀内阻、肾气亏虚、气血虚弱等几个方面。
   
    其发病机制则是骨失所养，肾气不足，则骨不生髓；气血两虚则筋骨濡养不足；筋骨劳损，积劳伤筋损骨；痰瘀凝滞，致使脉络瘀滞，导致本病发生。
   
    肾为先天之本，主骨而生髓，肾健则髓充，髓充则骨坚。不然，则髓枯骨痿，失去再生能力。肝藏血主筋，和肾同源，衰荣与共，若两脏腑受累，藏血失司，就不能正确的调节血量。心主血，肝藏之，动则血运于诸经，静则血归于肝脏，若血运藏不周，则营养不利。因而，肾气不足，骨不生髓是股骨头缺血性坏死的主要病理机制，故补肾壮骨是治疗该病的主要法则。"肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑有所不和",损伤后，"邪之所凑，其气必虚",气血凝滞，股骨头周围静脉瘀滞，血脉栓塞，股骨头内血液循环障碍是其坏死的首发因素和主要原因，同时存在于股骨头坏死的各个发病阶段。骨与软骨损伤，气血不能贯通，脉络不通，经脉失去周流，血液循环障碍，肢体失去濡养，再生和修复能力减弱，从而产生股骨头无菌性坏死。
   
    气血瘀滞，静脉阻塞是股骨头缺血性坏死的基本病机。因此，活血化瘀通脉是该病的基本治疗法则。活血生骨散是我院王和鸣教授秘验方，以巴戟天、丹参、三七、郁金、骨碎补、炉甘石等药物组成，2011年11月取得国家发明证书。
   
    现代药理研究表明，巴戟天、骨碎补等补肝肾、强筋骨的药物，给成骨细胞和软骨细胞提供一个良好的内外环境；丹参具有扩张血管、降低血管阻力、缓解血管痉挛、改善局部缺血乏氧作用，可改善股骨头缺血；三七有效成分三七总皂苷对骨内高压具有明显的降低作用，能改善骨的血液流变学状态，提高骨血流，并改善骨内微循环及病理状态。丹参、三七、郁金等活血化瘀药物共同作用能抑制血小板聚集，抗血栓形成，降低血液粘度，纠正脂肪代谢紊乱状态，有效降低高血脂，防止脂质在髓腔内的堆积，因此活血化瘀中药能够改善骨内血流动力学、血液流变学状态及微循环指标，打破参与骨内高压发生发展的恶性循环，从而显着降低缺血状态，维护和增强骨系细胞的活力，可加速死骨的吸收和新骨的再生，缩短修复时间，阻止和延缓股骨头坏死的发生和发展。配伍炉甘石，可收湿止痒，防止外敷药散引起接触性皮炎。
   
    前期研究发现，补肾活血中药能改善股骨头坏死大鼠模型的血液流变学状态和血脂异常增高，从而减少脂质在骨髓腔内堆积，降低关节囊内压和骨内压，减轻静脉阻塞，缓解股骨头的缺血缺氧状态，达到防治股骨头坏死的功效。被誉为中医外治大师的清代医家吴尚先，字师机，对中医外治十分精通。他在《理瀹骈文》中记载"外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药，所异者法耳。"足以见其外治理论，是以内治为基础，并在内治理论的指导下研究、建立的。本研究显示，活血生骨散外敷在缓解髋部疼痛的同时，能改善患者的血液流变学状态，降低血脂。从而推测活血生骨散通过补益肝肾、活血化瘀、壮骨止痛，改善患者的血液微循环、纠正脂质代谢紊乱，改善局部毛细血管通透性，起到有效缓解骨内压增高、微循环障碍致股骨头缺血性坏死的恶性循环。当然，笔者也将再进一步通过实验研究来继续探索活血生骨散外敷治疗股骨头缺血性坏死的内在机制。
   
    参考文献
   
    [1]胥少丁，葛宝丰，徐印坎。实用骨科学[M].3版。北京：人民军医出版社，2005:1821-1832.   
    [2]中华人民共和国卫生部。中药新药临床研究指导原则[S].北京：中国医药科技出版社，2002:354.