郑氏正骨中立夹板治疗老年桡骨远端骨折182例

    郑怀贤教授是我国着名的骨伤科专家，武术家及郑氏运动创伤学派的创始人，生前与其同事和弟子创办了全国第一所体育医院和第一个运动医学系。郑氏正骨简便易行，操作灵活，创造性运用适用于全身各部，且形状多变、固定灵活的各式夹板和铁丝托板，有一套完整的理论和用药方法，常用的中药和独创的方剂达数百余种，生前组织编着出版了《正骨学》、《伤科诊疗》、《运动创伤学》、《实用伤科中药与方剂》等10余部专着，主张将手法整复、夹板固定、中药治疗、按摩和功能锻炼等有机地结合起来。笔者收集近年老年桡骨远端骨折病例，作回顾性总结分析，现报告如下。
   
    临床资料

    收集2007年1月-2011年12月在我科室治疗的老年桡骨远端骨折182例：女145例，年龄（64.08±0.46）岁；男37例，年龄（65.32±0.72）岁。左117例、右65例。骨折AO分型为A型86例、B型60例、C型36例。跌倒摔伤106例、坠落伤24例、车祸伤52例，其中31例患者合并有其他部位损伤，如肋骨骨折、股骨骨折、胫骨骨折，跟骨骨折等，不合并头胸腹出血等情况。
   
    方法

    手法复位在臂丛神经阻滞麻醉后，患者坐位或仰卧位，由两助手顺势牵引，先纠正短缩、重叠移位；术者双手虎口分别于腕部桡、尺侧骨折远近端做对向推挤，同时远端牵引助手尺偏患腕以纠正骨折桡移及恢复尺倾角。接着整复者采用提按手法纠正背侧/掌侧移位、成角，同时远端牵引助手逆受伤机制作背伸或屈曲腕关节。然后双手环抱断端，做轻微摇晃手法，以恢复下尺桡关节平整。最后牵拉各手指做理筋手法。
   
    固定超腕关节小夹板固定系扎带3根，加用中立板，绷带固定，前臂于中立位，三角巾悬吊于胸前。
   
    整复后行X线片复查，效果不满意即行再次整复，直至满意为止；整复后第4、11、18、25、30天复查X线片，根据骨位调整夹板与压垫。辅以骨折三期辨证用药，复位后即可行功能锻炼，做手指活动及握拳，后增加肩肘关节运动。30d后拆除中立板外固定，35d去除小夹板，辅以活血通络药熏洗，予伤后第2、3、6、9、12月做复查。疗效评价标准腕关节功能评价指标是根据GartlandandWerley评分系统从腕关节功能、影像学评估及患者主观满意度进行评价，总分：优0~2分、良3~8分、可9~20分、差>21分。
   
    结果

    本组随访6~12个月，平均10月，骨折全部愈合。其中优125例（69%）、良42例（23%）、可15例（8%），总优良率92%.讨论桡骨远端骨折是常见的骨折，多发生在低能量损伤的老年人，AO分类的A、B型骨折的非手术治疗普遍，C型关节内粉碎型骨折，目前以掌侧锁定钢板固定的治疗效果不错。但是老年人的桡骨远端骨折，因为病人的年龄，合并的内科疾病，以及病人及家属对手术的排斥等多种原因，患者常常会选择非手术治疗。
   
    骨折的解剖复位是创伤骨科医生的无限追求，桡骨远端骨折的一次性复位成功率及稳定的固定是我们一直努力的方向。桡骨远端骨折的功能复位的最低影像学标准是背倾角<10°，尺偏角>15°，桡骨缩短<5mm,关节面骨折块的台阶或分离<2mm,桡骨远端乙状切迹和尺骨头基本完好，无腕骨异常排列。
   
    若能满足上述标准，即使后期畸形愈合，也不会出现明显的临床症状。桡骨远端关节内骨折可导致桡骨远端短缩，高度丢失引起桡腕、下尺桡关节不稳定，合并创伤性关节炎发生。因此，治疗的关键，是对桡骨远端长度、关节面平整、掌倾角及尺偏角这四个方面的矫正及固定。笔者的复位步骤牵引、尺偏、掌（背）曲（伸），以及郑氏正骨手法强调的摇晃手法通过各肌腱的牵拉，各个骨折碎块挤压微调，以恢复关节面平整。
   
    桡骨远端骨折稳定性的确定对治疗方法的选择尤为关键。姜保国等将不稳定桡骨远端骨折归纳为：①粉碎：背侧超过50%皮质粉碎，掌侧超过50%皮质粉碎；②骨折原始移位：背倾≥15°，横向移位≥10mm,桡骨短缩>4mm;关节内骨折：合并尺骨远端骨折、茎突基底骨折；④严重的骨质疏松：不能通过外固定维持复位；⑤合并下尺桡不稳定，但对其界定尚缺乏循证医学的证据。一般认为，骨折粉碎及移位程度越严重其稳定性越差。笔者有部分病人在复位后第3天复查X线片，出现骨折移位，这类病人都属于AO分型的C型，不稳定的骨质疏松的关节内骨折。王松等对桡骨远端不稳定骨折，优先选择切开复位T形钢板内固定，桡骨远端稳定性骨折，优先选择手法复位小夹板外固定目前也有相关报道应用牵引等方法来克服肢体轴线压力，防止严重粉碎性及骨质疏松性桡骨远端骨折复位后桡骨再短缩，关节面塌陷等再移位。王娟应用手法整复双带悬吊牵引治疗桡骨远端骨折，刘西纺等自制石膏加皮牵引治疗老年不稳定性桡骨远端骨折，王海洲等采用手法整复小夹板外固定配合悬吊牵引治疗桡骨远端骨折。都是以牵引来有效对抗肢体轴线压力，预防桡骨短缩，防止再移位。所以笔者认为治疗中重要的是满足患者日常生活对患肢的功能要求，不应偏重于过度的解剖复位和功能恢复。我们使用的中立夹板，于患者虎口处有一中立柱，使前臂、腕、手保持在中立位，一方面使手指头保持握拳，腕关节微动，并从复位后开始手指，掌指关节的握拳功能锻炼等；另一方面使患者主动握中立柱来保持适当的牵引；防止腕关节的旋转，在动静结合的治疗原则上预防骨质疏松的骨折端再次移位，达到稳定有效的固定。
   
    当然，老年骨折更多的是追求功能上的恢复，即便是畸形愈合的患者通过有序的功能指导，可以超越预期的效果。综上所述，郑氏正骨中立夹板固定治疗老年桡骨远端骨折，复位有效，固定方式可有效预防桡骨短缩、维持手法复位后的骨折位置，操作简单易行，并发症少，治疗费用低廉，易于在基层医院和各大医院门急诊推广，有良好的社会效益。
   
    参考文献
   
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    [4]王松，秧荣昆，王烨章，等，桡骨远端骨折手法闭合复位小夹板外固定与手术疗效对比[J].中国中医骨伤科杂志，2007,15（7）：11-12.   
    [5]王娟。手法整复双带悬吊牵引治疗桡骨远端骨折[J].中医正骨，2008,20（7）：67-68.