成教毕业论文第六篇：探讨慢性复发性银屑病的中医治疗策略
摘要：基于生物制剂时代银屑病治疗中的新问题，总结了中医临床诊疗过程中的各类现象，并予以分析，同时结合慢性复发性银屑病的中医进展，从免疫记忆、时间医学、整体观念、人与自然相统一的角度，运用中医思维，探讨了慢性复发性银屑病的中医治疗策略，以期提高临床远期疗效，提升患者生活质量。
关键词:银屑病;慢性复发性;中医;策略;
Abstract：Based on the new problems in the treatment of psoriasis in the era of biological agents, various phenomena in the process of clinical treatment of traditional Chinese medicine were summarized and analyzed, combined with the progress of traditional Chinese medicine in chronic recurrent psoriasis. From the point of view of immune memory, time medicine, holistic concept, and the unity of human and nature, This paper discusses the TCM treatment strategy of chronic recurrent psoriasis in order to improve the long-term clinical effect.
1银屑病生物制剂时代的新问题
银屑病是一种慢性复发性疾病，多年来缺乏特异性的治疗方法，近年来各种生物制剂新药出现并应用于临床，随着部分新药纳入门诊医保，医疗价格明显下降，使用和关注的人群日益增多，临床疗效显示，生物制剂可以有效的清除皮损，但5年以上长期应用的安全性尚不明确，多数存在停药后逐渐复发的问题，要求长期维持用药，另外，疗程中的疗效衰减、感染风险增加等问题也为皮肤科医生和患者共同关注。根据《中国银屑病生物治疗专家共识》[1]，生物治剂主要用于重症、难治性以及特殊类型银屑病患者，但是除了中到重度斑块型银屑病、以及关节病银屑病这些客观标准外，也指出疾病对患者生活质量有重大影响或带来重大健康风险时可以考虑使用，银屑病作为一种身心疾病，严重影响患者的生活质量，这些主观因素也使更多的患者接受生物制治疗的意愿更强，特别是目前疗效和安全性较好的司库奇尤单抗，目前有专家认为，银屑病病情复杂，可累及多个部位和器官，早期干预可改善长期结局[2]。早期干预中，传统疗法（如中药、阿维A胶囊等）和生物制剂如何选择？从免疫记忆的角度，疗程越长、病程越长，是否会加剧银屑病的慢性、复发性？中医药在银屑病生物制剂新时代，如何发挥特色和优势？笔者总结了银屑病中医治疗过程中的各类现象，结合近年来的新进展、新认识，予以分析探讨。
2中医治疗银屑病过程中的现象和认识
临床诊疗中发现以下几种情况的银屑病相对难治：①病程长者；②经过多种药物治疗者；③肥胖人群；④成人比儿童难治；⑤并发代谢综合征者；⑥并发抑郁者；⑦体质差者。同时也发现：①早期、及时、充分治疗者，再次复发易治；②未使用过免疫抑制剂者易治；③肥胖患者减肥后病情可获得好转；④儿童相对易治；⑤降脂、降糖、免疫调节剂有助于疾病的好转；⑥某些患者体质好转后，病情也好转；⑦有季节性者比没有季节性者易治；⑧冬重夏轻者比夏重冬轻者易治；⑨治疗中躯干皮损消退快，头部皮损消退慢。
从中医治疗角度，结合现代医学分析，这些影响银屑病加重、复发和疗效的因素主要包括：①先天禀赋的易感性，对应现代医学的体质、免疫；②外邪因素，主要指上呼吸道感染以及体内潜伏感染灶；③情志因素：主要指压力、焦虑、抑郁等负性情绪；④病程因素：久病入络，久病入脏、入腑；⑤时相性因素：对应现代医学的褪黑素等脑垂体激素水平；⑥皮损部位因素：头皮多数是银屑病初发部位，也最为难治，说明以阳邪为主，“头为诸阳之会”，从皮损部位的经络分布来看，慢性斑块银屑病的皮损以四肢外侧阳经为主；⑦高血脂、高血糖等并发症因素：对应中医学的脾胃、肠道；⑧年龄因素：小儿稚阳之体，祛邪能力强，故易治。
3慢性复发性银屑病的中医治疗进展
针对上述银屑病复发、加重的各种因素，近年来多位医家展开了积极而有价值的探索，主要体现在以下几个方面：①针对先天禀赋的易感性，从现代医学的体质学、免疫学出发，国医大师王琦教授[3]治疗银屑病，在常规凉血解毒利湿的基础上，加用灵芝、制首乌调体质，通过长期服药，显示了较好的疗效。②针对外邪因素的祛邪治疗。外感，主要指“风、热、湿”邪，风热之邪多见于银屑病初期或本虚标实阶段，以阳证为主；湿邪为阴邪，既可以是外湿，也可以是内湿，多见于病程日久，脏腑功能失调、气血津液失常。阳证相对易治，即传统清热凉血解毒法，但单纯的阳证不多，多是病程日久，湿热瘀结，出现阳证阴证俱在、气血表里同病，使疾病难治。为什么并发“湿邪阴证”难治，可结合“湿邪”的中医特性从现代医学[4]分析，湿邪损伤阳气、阻遏气机的特性与机体免疫功能以及水液代谢相关；湿性重浊与血氧、脂质代谢、一氧化氮以及炎性因子等水平相关；湿性黏滞与肠道微生物菌群、T细胞平衡以及免疫功能相关；湿性趋下与机体免疫力、病原微生物感染、体内酶的活性相关；银屑病现代医学机制的研究进展也与“湿邪”的现代机制相吻合。学界既往多关注银屑病的阳证，“湿”、瘀、虚”的阴证关注较少，阴证可能是银屑病呈现慢性、复发性、难治性的一个重要因素。③针对饮食、情志、运动等生活因素，目前有研究[5]证实，与健康人相比，银屑病患者首发症状出现前的至少6个月中，日常饮食中的鱼虾、牛羊肉多；音乐冥想可改善银屑病患者的焦虑症状，促进身体放松[6]；慢走运动可促进皮肤的营养代谢，缓解焦虑、抑郁，且慢走运动中的日光紫外线有助疾病康复、控制复发[7]。国内的一项研究结果[8]显示自然疗法（包括中药、药浴、拔罐、八段锦、古典音乐）对于静止期寻常性银屑病的疗效和阿维A基本一致，且中医自然疗法在降低复发率、心理治疗方面比阿维A更具优势，结合文献[9]，也提示我们早期可使用中药联合阿维A积极治疗，静止期可以传统自然疗法为主。④针对时相性因素，有学者根据银屑病冬重夏轻的节律性，认为在中医病机上可能存在“腠理郁闭”的病理因素，宋坪教授[10]提出了“开玄解毒”的新思路，刘爱民教授[11]运用“寒包火”的中医理论，使用麻黄附子细辛汤加减治疗阳虚外寒型银屑病，也收到了较好的疗效，但笔者也发现有部分病人治疗初期皮损消退较快，后期皮损消退相对较慢，提示除了“腠理郁闭”的因素，可能还存在更为复杂的内在因素。基于时相性与褪黑素的密切关系[12]，目前尚缺乏中医治疗银屑病与脑垂体激素水平的相关性研究。⑤针对高血脂、高血糖、肥胖等代谢综合征的因素[13]，与中医脾胃的运化功能密切相关，有研究[14]表明，银屑病患者肠道菌群多样性的减少与炎性肠病患者肠道菌群失调非常相似，肠道菌群紊乱对银屑病的发生、发展有较大影响，“肠-皮肤轴”学说逐渐受到重视，在这方面，刘红霞教授[15]运用健脾祛湿法治疗银屑病的思路具有代表性，值得进一步去探索健脾祛湿治则与银屑病复发是否具有相关性。⑥针对银屑病的并发症，李红毅教授[16]认为银屑病共病的中医病机为血热、血瘀、痰湿互结，病位涉及五脏，病性为本虚标实、虚实夹杂，治法以清热解毒、活血化瘀、利湿化痰为主，兼顾健脾，疏肝解郁。⑦从病程因素分析，李建伟等[17]针对“越是早期、充分治疗，复发的几率或者次数越少”这一现象，认为早期、充分的清热凉血治疗可以减少“热邪”所导致的“湿”、“瘀”等病理因素的产生，否则，容易形成“湿热瘀结”于皮肤、经络、脏腑的“伏邪”，在皮损消退阶段，这些“伏邪”尽管不会导致可见的皮肤、关节损害，但其仍存在潜在的慢性损害。
以上治则治法较为全面的涵盖了中医临床诊疗银屑病过程中所遇到的各种现象和特点，多是在传统“血分论治”的基础上，有着“调体、“健脾”、“解表”、“除湿”等不同程度的侧重，但其治则间的系统性、动态性的相关研究较少，关于发病部位、发病年龄、不同治则、疗程与银屑病复发、难治方面的相关性研究较少，值得重视。
4慢性复发性银屑病的中医治疗策略探讨
4.1关注免疫记忆和时间医学
研究[18]显示：寻常性银屑病在经甲氨喋呤、NB-UVB、抗TNF-α或IL-12/23生物抗体有效治疗后的消退皮损中仍驻留大量皮肤组织常驻记忆性T细胞，这些记忆性T细胞具有寿命长、长期存活和低迁移的特点，难以完全抑制。临床上我们可以探索：银屑病临床痊愈后，遗留有色素沉着或色素脱失，这与皮肤组织常驻记忆性T细胞是否存在关系，是否需要针对性治疗。从中医皮肤病的局部辨证角度，色素沉着属于“血瘀”，色素脱失属于“血虚”，我们可以思考，针对皮损消退后的益气养血化瘀治疗，能否改善银屑病的复发，临床疗程是否需要维持到色素沉着或色素脱失完全消退，这都需要进一步探索。
银屑病机制复杂，具有反复发作、迁延难愈的特点，气候环境、季节变化[19]、睡眠障碍[20]等均可以诱发或加重。褪黑素是呈现节律性变化的神经内分泌激素，参与调控季节节律、昼夜节律和免疫防御反应等，研究显示银屑病患者的褪黑素水平与银屑病皮损面积和疾病严重程度评分(PASI) 呈负相关[21]。关注褪黑素等脑垂体激素水平的节律性变化与银屑病周期性缓解之间的关系，关注下丘脑-垂体-肾上腺轴与银屑病身心健康、皮肤稳态的关系[22]，有利于推动中医对慢性复发性银屑病治则治法的探索。
4.2关注银屑病中医治疗的整体观念
银屑病的中医治疗不能仅关注皮肤损害，更要注重整体观念，银屑病临床上的“寻常型”、“脓疱型”、“红皮病型”是皮肤表现，“关节病型”是关节表现，心、肺、肝肾等共病损害属于脏腑表现，从中医整体观念分析，银屑病的损害是一个病位由“皮肤→经络→关节→脏腑”的由表及里的慢性渐进性损伤过程，之所以出现反复发作及难治性的临床特点，与银屑病内外合病的中医病机密切相关。
关注整体性，要善于把握阴阳、气血、脏腑的关系，目前临床上多数医家认为“血热”是银屑病的中医核心病机[23]，不同疾病阶段伴有“热、瘀、虚”的不同差异。参考《外科正宗》“痈疽原是火毒生，经络阻隔气血凝”的总纲，我们可以了解血热更多的是各种病理因素导致的结果，做为结果又进一步导致瘀、虚及气滞、痰湿凝滞等气血津液的失常，日久则多种病理因素相互胶着，这种复杂性给临床辨证带来较大的困难，主要表现在两方面，一方面是整体辨证和局部辨证相互重叠、不同阶段的证候相互重叠，难以明确区分；另一方面是无证可辨，患者只有皮损改变，舌脉等内科症状均无，这些都是银屑病复杂性、难治性的病机关键。从整体观念的角度，首先是把握阴阳，《景岳全书》载：“医道虽繁，可一言以蔽之，曰阴阳而已。”其次是关注气血津液的紊乱，最后是结合经络脏腑的损伤。①就阴阳而论，银屑病尽管表现阳证，例如初发皮损头部居多，疗程中头部皮损难治，皮损鲜红、暗红或淡红等，但单纯清热凉血解毒是不可取的，应该看到阳证之中有阴证并存，皮损暗红兼“瘀”、皮损淡红兼“虚”，病程缠绵、发展至关节病型则提示“湿”邪存在，这些属于阴证的病理因素可能是银屑病的慢性、复发性的核心病机所在，在治疗中应予以关注，可结合阴阳互根互用理论，在清热解毒凉血药物的同时，斟加补阳药物，“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳生而泉源不竭”。杜锡贤教授[24]有一个预防银屑病复发的玉屏银屑方，证实可以降低银屑病动物模型IFN-γ/IL-4比值，预防银屑病复发，方中玉屏风散的应用从卫阳益气的角度对银屑病复发的预防做出了探索。宋坪教授[25]使用黄芪、巴戟天治疗难治性银屑病，科室国家级名老中医冯宪章教授[26]使用淫羊藿治疗难治性银屑病，都做为此进行了大胆而有益的尝试。②从气血津液角度，气属阳、血属阴，气能生血、行血、摄血，而血为气母；相对于“气”而言，“津液”属阴，这些中医基础理论是气血津液辨证的依据，在《外科正宗》中，气血津液辨证的理念贯穿始终，研读经典可发现，在外科痈疽“消-托-补”的不同治则中，早期针对阳证的“消法”，包括清热凉血解毒，甚至“刀圭”之术，疗程较短，而后期出现阴阳俱虚、气血紊乱而变证丛生时，调理的疗程较长，“三月余”、“半年余”、“年余”常常出现，与银屑病相比，病虽不同，其理则一，提示了银屑病中医临床治疗的长期性和复杂性，近年来，周冬梅、张苍等[27]开始进行银屑病的气血津液辨证研究，这是传统“血分论治”理论的完善和发展，具有十分重要的价值和意义。③最后结合脏腑辨证，银屑病病程日久，入络入脏，出现多种共病，在这个阶段，多是阴阳失调、气血紊乱、本虚标实、脏腑失衡，更具治疗复杂性与长期性[16]。因此，从“阴阳辨证、气血津液辨证、经络脏腑辨证”这个整体上去把握银屑病中医的病证特点，结合临床中呈现的各种现象和体征，归纳总结，对于辨证困难、无证可辨情况的处理可以起到提纲挈领的作用。
4.3关注银屑病中医治疗中人与自然相统一的观念
人与自然相统一主要体现人体与四时、昼夜、地理环境的统一协调，前文分析了银屑病自身病理状态的阴阳变化，同时，人体与自然界阴阳的变化也密切相关，我们知道银屑病存在冬重夏轻，南方轻、北方重的现象，可能与日光和气温有关，即与自然界的阳气盛衰有关，显示了自然界阴阳变化对人体内阴阳变化的重要影响，但是随着病程的延长，部分患者的病情不再具有明显的季节性，同时也变得更为难治，从中医角度来讲，可能是机体病理状态下的气血津液发生了更为复杂的变化，阴阳出现了更为严重的偏颇，自然环境中的阴阳盛衰不足以影响机体阴阳偏颇的微环境，对于此类复杂难治性疾病，传统中医学有“冬病夏治”的理论，借助一年中三伏天阳气最盛之时，驱除阴邪以防复发，目前国内某些医院已经开展了银屑病的冬病夏治，方治包括穴位贴敷、督灸、药浴等，并从理论上探讨了其可行性及适应症[28]，但目前尚处于探索阶段，缺乏规范、系统的远期疗效评价。因些，在治疗中仍然强调早期、积极治疗，同时结合四时、昼夜、地理环境等相关自然因素，天人合一，也将是慢性复发性银屑病中医系统治疗的重要组成部分。
5结语
银屑病的治疗已经进入生物制剂的新时代，针对新时代的新问题，对中医皮肤科医生而言，既是挑战更是机遇。我们需要在长期临床实践中，认真观察和总结病程中的各种现象，特别是重视和分析生物制剂治疗过程中出现的各种现象和症状的中医属性，结合中医的整体观念、时间医学、人与自然的关系，及皮损经络分布等特点，积极探索慢性复发性银屑病的中医病因病机，中西医并重，以期提高远期疗效和患者生活质量。
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