第 3 章 J 医院财务管理现存问题及成因分析
J 医院作为我国学科门类齐全、师资力量雄厚、医疗技术精湛、诊疗设备先进、科研实力强大的综合性研究型临床医学院及教学医院，是我国实力雄厚的大型优秀医院。
但是，J 医院在新会计准则的背景下，内部控制和财务管理仍然存在一定的问题。J 医院目前财务管理并未发挥其应有的职能，甚至由于财务管理方面的诸多问题在一定程度上制约了 J 医院的可持续发展。J 医院要全面发展必须要协调各项管理间的关系，因此，本文选取了 J 医院为案例研究对象，通过分析新旧制度差异及其对医院财务管理的影响和启发，分析 J 医院财务管理目前存在的问题，来研究我国医院财务管理的发展策略，旨在提升我国医院财务管理的质量。以下是作者总结的 J 医院财务管理中存在的问题及其存在的原因[28].
3.1 J 医院财务管理现存问题分析。
3.1.1 投资项目选择不够科学。
医院投资项目可以给 J 医院带来经济效益，优化投资项目财务管理的核算与管控流程，并从集团自上而下地对基础数据进行标准化和统一规范。目前，我国 J 医院的投资项目的选择存在不够科学的问题，存在基本建设项目可行性研究不充分、方案选择不恰当、融资安排不合理的现象。首先，J 医院投资不够科学，存在局部盲目的现象，投资一些不科学的项目就可能使 J 医院存在投资浪费的风险。例如，J 医院临床科室在购买医疗设备等固定资产时的自主性非常强，通常就是本科室申请资金购买并没有走 J医院规定的流程。另一方面， J 医院的科室间可以共用的设备在医院共同承载量的距离之内是能够共同分享使用的，尤其是电子化设备，可以通过网络信息化技术进行部门之间的传递，不需要每个部门分别进行投资和购买。这样一来，从本质上降低了设备成本的投资，为医院节省了大量的资金；另外，对于部分重大项目和设备的采购，J医院并没有进行详细的研究与探讨，以至于投入大量的成本费用，购置一些较为先进却并不实用的大型设备和器材，其利用率难以提升上去，加之维修成本较大，极易导致资源的无效浪费和成本的大幅提升。投资成本、投资收益核算不准确，导致财务报表信息不够准确。这些存在的投资管理问题容易导致 J 医院基本建设项目投资成本增加、资金无法有效配备，甚至项目建设无法正常完成或无效投资。这样就无法确定 J医院要投资的重大设备或重大项目是否属于科学的[29].
3.1.2 流动资金不充足。
目前，我国 J 医院的医用耗材、器械、药品等不可短期变现的资产占据的比例较高，一定程度上影响了 J 医院的货币流动。该问题主要导致的不良结果为 J 医院的库存流动性造成恶性循坏，使得 J 医院存在一部分医用设备和药品存货的积压。J 医院不仅需要支付保存这些医疗等库存的大额保管费，也需要耗费 J 医院的人力资源成本费用。
导致 J 医院的经济效益下降，医院成本管理费用升高。由于库存问题容易形成 J 医院流动资金不充足的问题，也同时给 J 医院带来了一定程度的财务风险。流动资金是否充足可以主要通过总资产周转率、流动资产周转率、应收账款周转天数以及存货周转率几个指标来表示[30].结合这几个指标的计算公式，并经过作者对 J 医院数据情况的调研。
结合调研数据以及 2012-2014 年 J 医院业务的盈利能力指标计算结果可知，近三年来 J 医院的总资产周转次数在不断加快。特别是在2014 年总资产周转次数已经达到了 0.59 次。根据调查可知，医院同行业一般总资产周转次数的优秀水平为 0.5 次。说明 J 医院的总资产周转次数在行业优秀水平之上，取得了很好的成绩。但是同时，从表 3.1 也可以看出，J 医院的流动资产周转次数和应收账款周转率二者近三年的数据指标都处于低状态。流动资产周转次数和应收账款与同行业相比，计算结果在同行业属于排名靠后的。事实上，从这三年 J 医院的资产负债表不难看出医院的一部分应收账款流失在外，导致了医院资产流动性较弱，流动资金不充足[31].
3.1.3 成本核算体系不完善。
现阶段，J 医院的成本核算体系尚不完善，传统的核算体系显然无法满足行业和时代发展的新需求。在这种背景下，新型化的成本核算体系应运而生，这就需要 J 医院加大研发和引入力度，从本质上彻底改变传统的落后格局。新型化的成本核算体系不但能够实现成本控制、计划、管理等工作，而且能够进行资产管理、账务分析和财务报表的编制等，这将是 J 医院发展和创新过程中的必由之路。从上述表 2.3 和表 3.1 可以观察出，J 医院的成本费用较高。虽然 J 医院的主要医疗和药物收入每年都在递增，但并未因此而带来较高的收益，甚至出现了成本比收入还高的情况。医院的成本控制和管理存在不完善的地方，使得 J 医院财务管理和经济业务的成本居高不下。成本预算是对于一个医院财务管理和成本费用控制的规划，同时也是对 J 医院进行约束的基本。按照 J 医院财务管理控制的需求，J 医院的成本费用情况都应设置在一个成本控制范围中进行分配分摊和分析。但是由于 J 医院并没有一套完善的成本核算体系。与此同时，J 医院对于成本费用的升降也没有科学的分析体系，对于成本费用不断增高的情况，医院没有进行深入的讨论和规划，使得成本不断挤占利润空间。例如，J 医院虽然建立了 SAP 系统，但是 J 医院中成本核算体系的执行力不佳。这样导致成本预算内容在 J 医院财务实务中就无法到相应的管理和控制作用[32].
3.1.4 应收账款较多。
应收账款在医院的财务管理中起到重要作用，对于 J 医院的资产管理和资金管理也是至关重要。应收账款管理主要是针对 J 医院客户的应收账款、预收账款和收款清账等业务的核算与管理功能。J 医院存在现金收支未能及时准确入账，导致现金账实不相符，影响报表准确性的情况。偶尔存在现金未及时缴存，导致现金超过规定余额上限。应收账款信息系统提供丰富的应收款项的分析报表，如：账龄分析表、客户明细账、客户未清账等报表。通过表 3.1 中所示 2012 年、2013 年与 2014 年 J 医院运营能力指标数值，可见 J 医院的应收账款周转率并不高，J 医院仍然有一定程度的应收账款流失在外。在这些还没有收回的医疗账款当中，由于患者拖欠的费用比重相对较低，而由于医保拖欠而形成欠费的情况比率是非常高的。如果我国的国家医保拨款不够及时，就可能会使得 J 医院应收账款过多，很难支付药商的货款，影响 J 医院的流动资金，也容易使得 J 医院形成账款资金的恶性循环。容易构成 J 医院的高负债率和高应收账款率，对 J 医院的可持续健康发展和发展后劲有一定的消极影响[33].
3.1.5 财务管理体制不完善。
医院财务管理体制的主要内容包括资金管理、成本管理和收支管理。J 医院的财务管理体制存在一定的弊端，在该院中设置的财务准则和制度，更多的都是为了医院反映经济活动效益的，并没有为医院经济活动产生的社会效益这方面有很周全的考虑。
目前，J 医院存在绩效考核与风险因素脱节的情况。另外，在风险管理情况方面并没有在法律层面上进行披露，容易形成财务风险问题。J 医院的账户使用不够规范，容易存在账户外借等情况，可能导致资金损失，构成违规挪用现金的情况，不能随时的掌握医院账户变动情况。现金支付审批不规范、不完整。从而对 J 医院财务报告的相关性有一定的影响。不但侵害了医院的权益，也使得国家与医院之间的关系处于模糊状态。
同时也对 J 医院财务管理者对全院的把握和决策的制定具有影响，导致 J 医院财务管理决策和制度不够及时、准确和有效，容易造成医院经营管理决策失误[34].
3.1.6 财务人员的专业素质不高。
随着 J 医院规模的不断变大，医院财务管理工作人员所具备的专业水平及技术已越来越难跟上医院发展的步伐。J 医院财务管理人才的短缺现象日渐严重，对 J 医院今后的可持续发展有消极的影响。J 医院现代化的发展需要财务管理人员与医院其他部门紧密配合、充分沟通，共同对 J 医院业务流程进行标准化的设计，并利用系统的集成与控制功能提升业务管理水平，确保业务处理产生的会计影响符合会计核算的要求。
另外，J 医院也需要财务管理人员通过支付管理平台，对 J 医院的资金支付进行管理，对 J 医院的资金支付采用层层把关、逐级审批的工作流程审批方式。但是，目前 J 医院财务管理人员素质要求尚不能达到现代化发展的需求。J 医院还存在一些年龄偏老化的财务人员，这些人员思想比较守旧，还不能够与时俱进的补充知识和技能，综合素质不过关。J 医院的一些财务人员甚至不具备专业的资格，亟需科学和规范的财务管理相关专业知识与技能的培训。J 医院的出纳人员偶尔没有及时对收到支票记载事项进行正确审核，有时也因为未及时缴存，未能及时通过银行辨别虚假支票，而导致接收不合规范或虚假支票。如果支票的保管不当，非常容易造成 J 医院账款支票的遗失。如果这些专业人员的技能不过关，就很容易导致 J 医院财务管理过程中，由于人员缺乏精湛的专业知识结构，财务管理理论没有做到与时俱进。J 医院一些财务管理人员的业务能力也不足，个人素质也不够高，使得 J 医院的财务管理人员财务电算化水平较低。
这些情况使得现有财务人员难以满足 J 医院的现代化财务工作需要，影响财务管理系统的顺利构建和应用[35].
3.2 J 医院财务管理现存问题的成因剖析。
使 J 医院在财务管理过程中存在上述问题的原因比较多，本文主要将这些问题产生的原因归纳为两个大方面--内部原因和外部原因。
3.2.1 内部成因。
J 医院财务管理现存问题的内部原因主要包括以下三个层面：
第一，J 医院财务管理现存问题的内部原因首选就是医院管理层的原因。目前，J医院的管理决策层虽然集聚了行业带头人、专家教授，他们在医学领域中取得的成就非常大，然而却不同程度的缺少管理经验。通常情况下，决策管理层的领导一方面要钻研新技术，研究新领域；另一方面还需要做好医院内部的管理工作。对于一个身兼数职的人来讲，极有可能导致工作上的失误。同时，医院决策管理层将重点放在学术研究之上，从本质上忽略了医院内部的管理工作，往往耗费了大量的人力、财力和物力，最终的收获甚微，造成成本费用的大量浪费和人才资源的无效利用，这将是制约 J医院发展和创新的核心原因[36].
第二，J 医院财务工作者专业知识方面的问题。现阶段，J 医院财务管理工作者缺乏综合、专业技能，整体素质有待提升。目前，J 医院现有职工总体人数约 5076 人，其中正高级职称 250 人，副高级职称 226 人。博士生导师 100 人，硕士生导师 331 人，博士后 35 人。J 医院拥有中组部"千人计划"教授、卫生部突出贡献中青年专家、省级突出专业技术人才、省级高级专家以及一些着名的特聘教授多人。近百人在国家一、二级学会、国家核心杂志担任委员、编委。随着 J 医院规模的不断变大，医院财务管理工作人员所具备的专业水平及技术已越来越难跟上医院发展的步伐。在 J 医院的这些人才中，由一部分优秀的人才构成了 J 医院的财务部门。比如，一部分财务工作者仅仅能够进行报销审批，却不能进行账务处理和会计核算，遇到专业的问题束手无策。
同时，一部分财务工作者岗位责任意识不强，在成本核算过程中，并没有严格按照相关制度和标准行事，缺乏应有的财务工作人员职业道德素质。
第三，医院管理的原因。
（1）人事管理方面。目前，J 医院确实存在超编及人浮于事的现象，难免就出现人员经费挤占公用经费支出，加大了 J 医院的运行成本。随着 J 医院规模的不断变大，医院财务管理工作人员所具备的专业水平及技术已越来越难跟上医院发展的步伐。
（2）负债方面。虽然目前 J 医院非营利性医院资产与负债结构对称性尚好，但仍存在固定资产比例过高的问题。
（3）应收账款管理方面。J 医院流动资金不充足的主要原因是 J 医院应收账款较多的问题。在这些应收账款中，来自患者的欠费比例比较小，但是医保欠费所占比重是比较高的。如果国家医保拨款不够及时，就可能会使得 J 医院应收账款过多，很难支付药商的货款，影响 J 医院的流动资金，也容易使得 J 医院形成账款资金的恶性循环。
3.2.2 外部成因。
目前，随着 J 医院规模的不断加大，业务种类数量的不断增多，其所需资金量日益增大，而当地政府对其的扶持力度十分有限。这就导致其融资过程困难重重，没有强大的资金作为后盾，医院的发展和创新将会受到严重的制约[37].笔者通过研究，将其外部原因归纳总结如下三个方面：
首先，医疗体制方面的原因。
现阶段，随着我国经济社会的不断发展，一大批公立医院相继诞生，尽管国家大力扶持公立医院的发展与创新，但是医院获得的国家财政资金仍然十分有限。因此，在实际运营过程中，J 医院十分珍惜每一分钱，根本不敢谈无效、谈浪费。然而，我国现行的医疗体制体系并不完善，成本核算由于体制不完善也无法科学，形成了一定的医疗体制问题，导致 J 医院的财务管理和成本费用比较高，投资也存在一定的盲目性。
其次，医保制度方面的原因。
由于我国医保部门拖欠 J 医院的费用，全民医保是中国未来的发展方向。但是目前，由于医保部门没能及时拨款的原因，使得 J 医院的负债程度提升，财务管理风险也随之增加。省市医保、城镇医保、新农合、居民医保的不断发展，使医疗第三方付费已经成为现实可能。但是，在医院、病人、医保这三方利益的搏弈中，J 医院和病人始终处于弱势一方。特别是医院。
再次，国家政策方面的原因。
近些年来，伴随我国医疗科技技术的不断进步以及病患情况的复杂化，全国医疗服务等相关方面的需求增长的也非常迅速。结合多年在医院的工作经验，总结自身所见所想以及 J 医院的财务管理情况，本文探索出了 J 医院财务管理过程中存在的问题，并剖析了这些问题出现的外部原因和内在原因。我国国家政策方面以及医疗卫生部门提供服务的能力也逐渐出现了不匹配的情况，甚至出现了国家卫生预算平均比重下降的情况。由于我国财政部门目前对 J 医院的补助与民众日益增加的医疗需求不匹配，形成了一定的矛盾。国家政策虽然要求公立医院应该严格根据公益性原则以及社会效益原则。可是，由于全球原材料成本增加，医疗相关成本也在不断增加，很多公立医院，如 J 医院，不可能做到自给自足。如果国家政策方面不给予更多的财政补贴，J 医院很难做到既经济收益高又社会效益好，因为这种情况在资本补助不充足的情况下是不符合市场规律的，只会加重 J 医院以及我国人民群众的看病负担[38].
