第一章 绪 论
一、研究背景
1.逐步深化的医疗体制改革
我国从 20 世纪 50 年代开始，逐步建立了与当时计划经济相适应的医疗体制，计划经济体制下，医疗机构的目标定位相当明确，即提高公众健康水平。医院不以营利为目的。在高度集权的计划经济体制内，虽然形成了一套覆盖面较广的医疗保障机制，但也存在很多问题：首先，在医疗卫生资源上，所实行的医疗卫生服务价格远远低于成本，重视福利而忽视成本，过分强调社会效益而不计经济效益，强调公平而忽视效率，忽略的资源浪费的问题等；其次，专业技术教育和总体投入的速度较医疗服务体系的迅速扩张，医疗卫生服务的总体水平较低；最后，过分严格的政府计划管理在一定程度上影响了医疗机构及医疗人员的积极性。
改革开放后，医疗体制也逐步订立了市场化改革的基调，但改革使得公立医院公益性开始淡化，过分追求经济利益。2006 年，《中国青年报》披露了国务院发展中心《中国医疗卫生体制改革》课题组研究报告的主要内容，其报告的结论为“我国医改基本不成功”.该报告认为，在医疗体制改革后，医疗服务的公平性下降，卫生投入的宏观效率低下，而鼓励医疗卫生机构追求经济目标必然损害社会和患者的利益。
2009 年，中共中央、国务院发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出了“改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制，积极探索政事分开、管办分开的有效形式，完善医院法人治理结构；推进公立医院补偿机制改革，加大政府投入，完善公立医院经济补偿政策，逐步解决以药补医问题；坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医院则，建设机构合理、覆盖城乡的医疗服务体系；加快形成多元办医格局，鼓励民营资本举办非营利性医院；大力改进公立医院内部管理，优化服务流程，规范诊疗行为，调动医务人员的积极性，提高服务质量和效率。”
医疗卫生体制的改革仍然离不开市场化，这有利于建立竞争机制，提高医疗服务效率和质量，完善医疗服务体系，但同时也表明我国公立医院面临着前所未有的竞争压力。也意味着公立医院现行的管理体制与经营模式面临着前所未有的冲击。
2.全面实施的新医院财会制度
随着医疗体制的改革，政府将加大对公立医院的投入，突出公立医院的公益性。为此，提高财政资金的使用效益成为医改的当务之急，而加强公立医院预算管理和成本管理首当其冲。2010 年 12 月颁布的新的《医院财务制度》及《医院会计制度》对公立医院的性质和财务管理的原则做了修订，并对预算管理和成本管理做了全面规定。
新《医院财务制度》规定：“医院是公益性事业单位”;“医院财务管理的基本原则是：执行国家有关法律、法规和财务规章制度；坚持厉行节约、勤俭办事业的方针；正确处理社会效益和经济效益的关系，正确处理国家、单位和个人之间的利益关系，保持医院的公益性”.因此，在新的医院财务及会计制度中，会计核算基础、会计要素及会计科目也发生了较大的改变，突出了公立医院要加强成本核算与控制的主导思想；并且新增了成本报表、增设了成本分析和成本考核环节。使得公立医院不得不按照新制度对成本管理提出的要求重新规划医院的内部管理制度和流程。
3.日渐成熟的医院信息化技术
20 世纪 70 年代末 80 年代初开始医院信息系统的研究，20 世纪末，医院信息系统经历了初期建设的热潮，2010 年，国家财政投入 39 亿元专项资金用于卫生信息化建设。医院的数字化和信息化，有助于医院成本的精细化管理，方便成本核算，节约医院成本，降低患者费用负担。首先，医院信息化建立了全院范围的医院信息和网络系统支持，为全院各科室的数据收集和整理提供了信息平台；其次，医院信息化的要求为医院成本管理的建立提供了数据基础；最后，信息技术使得医院可以跨越地域范围，增强医院物资采购的竞价能力，有助于医院成本管理的科学化和精细化。
本文正是在这一背景下，主要通过作者在公立医院所从事的全面预算管理与成本管理工作中所面临的发展现状和遇到的实际问题，以及采取的对策和解决方案进行总结和分析，结合全面预算管理及成本管理的最新动态，展开对目前公立医院运用全面预算管理方法加强成本管理的研究，以及有效改变目前公立医院成本管理不到位的现状、提升公立医院成本管理水平的论述和探讨，希望在一定程度上为国内公立医院运用全面预算管理方法加强成本管理提供理论支持和方法指引。
二、研究的意义和目的
从上面的背景分析我们可以得知，我国医疗体制改革使得公立医院不得不强化医院管理，以先进的管理理念和科学的管理手段，充分利用医院信息化快速发展的大好环境，提升管理水平，增强公立医院在医疗市场环境中的竞争力，因此从理论和实证的角度，探求公立医院如何运用全面预算管理方法加强成本管理进而提升管理水平显得十分紧迫。
第一，提高公立医院竞争力。新医改的正确方向，应该是一方面，提高医院经营效率，使财政资金发挥最大的效益；另一方面则需要大力加强政府和民间组织的监管力度，使公立医院能够满足病人和社会的需要。有些学者的实证研究证实：民营营利性医院进入医疗服务市场后，有效降低了卫生部门综合医院的人均门诊费用和住院费用，营利性医院和非营利医院的竞争降低了住院费用，改善了门诊质量。这说明，在我国医疗服务这一特殊的市场，竞争同样能起到降低成本的作用。因此，理论和实证经验都为鼓励社会资本创办医疗机构的相关优惠政策的出台提供了强有力的支持，可以预见，在外部医疗市场上，公立医院面临着民营医院、外资医院的竞争，在内部管理上，公立医院面临着管理体制、运行机制的改革。公立医院实行政府指导价格，其公益性和定价权的受限决定了公立医院要么靠技术获胜，要么靠成本获胜，而技术的先进与成本的降低并不矛盾，往往医疗技术的创新可以降低成本，减轻病患的负担，成本的降低并不是以降低医疗服务质量为前提的，否则盲目降低成本，医院只能自取灭亡。而合理降低医疗成本，不但能取得一定的市场，而且能提高财政资金使用效益，是有限的财政资金发挥最大的效用。
第二，提供医疗价格重要依据。政府卫生支出的逐年增加和药费比重的逐年下降体现了医疗卫生改革的成果，但现有的医疗服务价格往往一经形成就多年不变，调整机制僵化医疗服务价格无法体现医疗服务价值。医疗服务所需的生产要素是市场价格，但服务收费价格却是多年不变的既定价格。当然，医疗服务价格不能适时调整有多种原因，最主要的因素是每次定价过程烦琐又缺乏广泛接受的调整参数。医疗收费项目有数千种，哪些该上调，哪些该下降，以及上下调整的幅度该多大都需要认真测算，而定价的基础就是准确合理的医疗服务成本。一方面，医疗服务成本是医疗价格的重要组成部分，是医疗价格构成中最基本、最主要的因素；另一方面，医疗服务成本是制定医疗服务价格的最低经济界限。由于医院成本核算未能科学划分核算对象、缺乏统一的归集科目和公开的财务报表，各医院的成本信息无从比较。因此，规范医疗服务价格成本构成、划定定价成本的合理开支范围、建立健全全院的成本管理机制是形成科学合理的价格调控与监测体系的基础与保证。
第三，提供管理考核重要指标。成本是资源耗费的综合体现，医院成本反应了医疗服务的社会效益和经济效益。医院成本管理过程是医院找出低效率环节的过程，有利于促进医院不断挖掘和充分利用潜在力量，合理使用医院现有资源，达到降低成本、提高服务质量、向管理要效益的目的。医院现行的考核模式，越来越重视预算执行考核及成本管理考核。根据预算执行和成本管理的计划指标和实际完成情况的数据资料，可以为绩效考核提供重要依据。
三、研究的方法、思路与框架
（一）研究方法
本论文的研究以规范分析结合实证的方法进行研究。以公立医院成本管理及全面预算管理的现状为基础，依托工作实践中积累的相关数据及信息，通过借鉴国内外成本管理相关成熟的理论、文献调阅、比较分析、归纳和上网检索等多种方法，对公立医院成本管理及全面预算管理的相关理论进行分析，引出公立医院运用全面预算管理方法、加强成本管理发展创新的思路。
（二）研究思路
论文首先对研究的对象的相关背景和理论依据进行交待，在此基础上分析公立医院运用全面预算管理方法、加强成本管理的意义，通过分析公立医院实施全面预算管理、加强成本管理的发展历程及现状，剖析现行公立医院成本管理不到位的原因，并且通过借鉴国内外先进的医院管理理念，引出公立医院运用全面预算管理方法、加强成本管理的新思路。
（三）文章框架
本论文主要由以下几章组成：第一章：绪论，主要介绍本文的写作背景和现实意义，研究的方法、思路以及国内外研究综述；第二章：公立医院成本管理及全面预算管理相关理论回顾，主要介绍现行的医院财务会计制度下，医院成本管理及全面预算管理的相关理论；第三章：公立医院成本管理及全面预算管理的发展历程及现状；第四章：主要介绍国内外先进的成本管理方法，主要借鉴国内外公益性医院的先进的成本管理理念和方式，并说明国外全面预算管理方法对国内公立医院产生了较为重大的影响；第五章：运用全面预算管理方法，加强公立医院成本管理的研究，通过前面章节剖析管理不到位的原因以及在借鉴先进管理经验的方法的基础上，深入探讨公立医院如何通过运用全面预算管理来加强医院的成本管理；第六章：案例分析，以 S 医院为例，以实例证明全面预算管理对成本管理的作用，并详细介绍了 S 医院全面预算管理方法，加强公立医院成本管理的措施，并在此基础上总结了经验和教训；第七章：结论与展望，阐述公立医院推进全面预算管理，强化成本管理的发展方向和趋势。
四、国内外研究综述
（一）对公立医院成本管理有关问题的研究综述
张合礼及安治国1认为加强成本管理才能促进医院可持续健康发展，他们认为，成本管理可以提高公立医院的市场竞争力，他们认为，费用负担水平对病人的择医就诊行为起着一定的导向作用，在激烈的市场竞争环境中，谁能率先使自身的成本消耗水平降到同行业的平均水平以下，就以为这它在执行同一医疗收费标准的条件下，能获得比竞争对手更多的利润；如果条件允许，甚至能在某些医疗服务项目中给予患者一定的价格优惠。具有这样成本领先优势的医院，对就诊患者显然会具有更大的吸引力，在医疗服务市场日益激烈的竞争环境中，也能更有力量去提高市场占有率。
杨伶俐、李长庭和杨庆华2认为，当前，成本管理作为医院在市场竞争中求生存、求发展的一种重要而有效的手段，日渐受到医院管理层的重视。但由于其尚处于探索阶段，从目前的现状来看，还存在着一些问题。一是缺乏正确的成本管理观念。很多医院不能从整体的、长远的利益角度考虑成本管理问题，容易导致短期行为和局部行为。此外，对成本管理存在认识误区，认为控制成本只是医院管理层和财务人员的职责，因而导致广大职工成本意识的淡漠。医院无法调动起职工控制成本的积极性，成本管理体系由于没有得到基层的支持而无法发挥其应有的效用。二是成本管理手段老化，不少医院成本管理的手段仍处于手工操作阶段，缺乏现代化管理手段。三是忽视成本的事前控制。四是成本管理考评体系不完善。这些问题的存在，使医院成本管理的效果大打折扣。
王佐君3提出了对公立医院成本管理的几点措施：第一，要转换成本管理科学观念，成本管理应该在适当范嗣内选择控制目标或标准，不能盲目以最低为最优。在提高医院竞争力的同时所进行的成本管理，不仅要降低生产成本，更要注重成本管理与医院的长期竞争优势想配合。在保证医疗服务质量、符合社会效益前提下，达到较低的成本水平。要从实际出发，减少成本开支的同时要减少差错、事故、纠纷等，让医院获得最大的社会效益和经济效益；第二，要强化成本管理意识，医院任何经济活动都会发生成本，所以应将成本管理的内涵扩展到医院的整个管理流程中去，对医院成本管理的内容、方法、对象全方位进行分析和研究，各部门、各科室都要求把好关，将成本观念植入医院的每一个职工；第三，改进成本管理方法，医院应采用以计算机技术为中心的信息管理工具，开发医院成本管理软件，科学、规范的管理财务信息，减少信息的不准确性，促进成本管理工作真正做到科学化和规范化；第四，深化成本管理内容，即建立成本管理体系，成立专门的成本管理组织结构，完善成本管理的结构，配套制订和完善相关的管理制度，明确每一个具体岗位成本管理的责任；第五，建立成本管理的评估体系，医院要根据自身的具体特点需要尽早建立一套科学、准确、系统、完善、可操作性强的成本管理评估体系，这个评价体系需要运用管理学、财务管理学、数理统计方法，对医院及各科室在一定期间内的业务状况、运营效益及业绩等进行定性和定量的考核、分析，作出客观、公正的综合评价；第六，作为成本管理工作的重要配套措施是及时建立绩效奖励机制，成本管理的目标是通过奖励机制得以实现的。医院须建立严格的考评制度，提高医院经济效益又保证工作质量的给予奖励，对于浪费而不本着节约控制成本的原则部门和个人给予批评和惩罚奖罚分明，才能够充分调动广大职工的主动性和积极性，发挥主观能动性，才能保证成本管理的全面落实和持续良好运作。
（二）对公立医院全面预算管理有关问题的研究综述
马莉珠4认为公立医院实行全面预算管理，不仅能使公立医院积极稳妥地组织收入，科学合理地安排支出，更重要的是能加强公立医院的中长期计划管理，能使公立医院的竞争意识和管理意识大大提高，综合实力得到进一步提升。宋晓和荣华也认为严酷的竞争压力和日益加深的忧患意识促使公立医院努力提高经营管理水平，改变大收大支的粗放性经济模式，向高效、低耗的集约型经济模式转化。
赵弘博和刘晶晶5认为，新的医院财务及会计制度对医院财务管理提出了更高的要求。但目前我国公立医院全面预算普遍存在着诸多问题：目前，大多医院全面预算未得到院级领导的重视，全面预算的编制缺少各个归口部门以及临床科室负责人的支持，只是财务部门的闭门造车；全面预算的编制方法不合理，大部分仍采用增量预算的编制方法；全面预算缺乏执行力和控制力，没有专门的预算负责的责任人及预算管理组织；全面预算分析质量不高，其反馈缺乏及时性；全面预算也缺乏有效的考评和激励机制。
王娟6认为，公立医院有效实施全面预算管理，首先必须提高医院工作者的全面预算管理意识，要对医院内部各科室、各部门的医护人员进行宣传教育，树立科学的预算管理理念；其次，要建立健全医院的预算管理组织体系，由院长及各科室负责人组成，作为医院全面预算制定与实施的权力机构，明确各部门责任，从而更好地保障医院预算管理的顺利执行；再次，全面预算的导向和预算指标取决于医院战略，因此全面预算应以医院长期发展目标为导向，编制合理预算方案，加强预算的执行与管理，有效提升医院的经济效益；最后，建立有效的监督和激励奖惩机制，充分调动职工参与医院全面预算管理的积极性，增强全面预算的执行效果，确保预算管理的顺利实施，实现医院资源的优化配置。
（三）运用全面预算管理方法加强公立医院成本管理作用的研究综述
雷鸣和谢钢7认为，公立医院进行全面预算管理，有助于加强成本管理，提高医院的整体工作效率，是提升现代医院的医疗服务水平、促进医院良性发展的重要保障。在加强公立医院成本管理方面，医院的管理者要充分的了解全面预算管理的重要性，并且在实际实施中，还要全面重视预算的编制、及其执行和考核等，全面发挥医院预算管理的积极的作用，带动医院整体管理水平的提升。
戴小喆和郑大喜8认为，预算管理是成本管理的“目标值”和“参照系”,而成本管理是预算管理的“数据基石”和“管控操作杆”.预算一般是以历史成本数据为依据对未来的成本消耗进行预测，对资金投入重点及进度进行规划，是医院实施成本管理的起点，也是成本管理、成本分析的目标值。预算编制的科学性和正确性直接影响成本管理的效果和趋势，预算管理和成本管理是互为前提和基础的。预算编制时，我们可以利用已形成的科室成本管理体系对医院收入、成本及费用预算进行细分和明晰化，同时通过对历史成本数据的分析，对预算项目及指标加以优化完善，使得预算在编制过程更具科学依据，在预算执行过程中更具可行性。预算管理的管控目标能够通过日常成本管理得以实现，同时通过成本分析，及时纠正偏离预算的成本消耗行为或适时调整不合理的预算指标内容。成本管理和预算管理联动在医院管理运营中将发挥蝴蝶效应。
