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【题目】社会医保和商业健康险共同发展探究
【第一章】商业健康险与社会医保协同建设探析引言
【第二章】社会医疗保险和商业健康保险的发展情况
【3.1 3.2】社会医疗保险与商业健康保险面临的挑战和问题
【3.3 3.4】商业健康保险和社会医疗保险协同发展的初步探索
【第四章】商业健康险与医保协同发展的国际经验
【第五章】社会医疗保险和商业健康保险配合发展的政策建议
【致谢/参考文献】医疗保险和商业健康保险相互促进研究参考文献与致谢
第 3 章 社会医疗保险和商业健康保险面临的挑战和问题
3.1 社会医疗保险面临的挑战和问题
通过十多年的发展，社会医疗保险制度发展速度快、政府支持力度大，得到了社会各界的充分认可，但也面临诸多问题和挑战。
3.1.1 社会医疗保险制度分割、不统一
理论而言，实现基本医疗保险制度的统一政策、统一基金和统一管理服务，意味着社会保障资金的共济能力就越强，也有利于体现社会保障的公平性和管理水平17.当前，北京市社会医疗保险中三大制度仍处于分割状况，仍存在诸多问题：
1.从筹资来源看，职工医保的医疗保险费由法律法规强制用人单位和职工个人共同缴纳，保障了基金筹资的稳定性和基金运行的可预测性。居民医保和新农合由非农业户籍人员和农业户籍人员分别自愿参与，个人按照一定标准缴纳保险费，各级政府按人头予以相应财政补助。由于参与人数动态变化，使得基金规模和运行状况难以保持稳定状况，一定程度上加大了管理难度。
2.从参保对象看，新农合以户为单位与职工和居民医保以个人为单位的要求明显不同，虽然新农合制度规定了“每个参合人员不重复享受财政补助的基本医疗保障原则”.但由于人口流动、职业变化的因素，农业户籍人员在城市工作，可能出现既参加新农合、又参与职工医保的问题。虽然从实践上已经解决了两种制度下重复报销，但由于新农合基金有相当一部分由财政补贴，虚挂新农合参合人员使得财政补贴压力加大。
3.从保障程度看，职工医保、居民医保实行市级统筹，新农合实行区级统筹，三种制度之间的起付线和封顶线、补偿率等各项政策有较大差异。同时，各区县新农合政策不尽相同，甚至出现各区县“制度竞争”问题，区县之间相互“攀比”,如有的没有起付线、有的可以免费到卫生室拿药，致使各区县新农合基金运行压力越来越大。
4.从管理部门看，人力社保部门和卫生部门分别负责职工医保、居民医保和新农合的政策制定和运营管理，管理机构重复设置，人员重复配备，既造成了社会资源的浪费，又增加了协调成本、降低了管理效率，制度运行成本过高。
5.从服务能力看，新农合理赔服务与职工和居民医保已实现的刷卡就医的便利性还存在差距，仍然需要就医人员全额垫付医药费用，事后集中办理理赔事项。
3.1.2 基金可持续发展面临挑战
职工医保规模最大，且筹资主要来源单位和职工缴费，基金运行的可持续性更值得关注。人社部《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》（人社部发〔2009〕67 号）的规定，“统筹地区城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余原则上应控制在 6-9 个月平均支付水平。城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余超过 15 个月平均支付水平的，为结余过多状态，累计结余低于 3 个月平均支付水平的，为结余不足状态”.参考人社部规定标准，根据《北京统计年鉴》
18可以看到，2010 年初，北京市职工医保累计结余可以维持近 20 个月的支出，2011 年，北京市职工医保基金收入 367 亿元，支出 366.9 亿元，收支几乎持平，累计结余已下降到只能维持 6 个月的支出，接近《指导意见》规定的 6-9 个月标准的下线。由于 2012 年及之后数据不可得，预测如果保持目前的支付政策和基金管理方式不变，职工医保基金累计结余将持续下降，并可能出现经常性收不抵支。基金可持续发展面临三方面突出问题：
1.收支平衡压力。北京市建立完善职工医保制度以来，正值经济水平快速提高，城市化进程明显加快，使得医保基金收入快速增长，2001 年基金年收入仅10 亿元，2011 年已达到 375.3 亿元，年均增长 43.7%.同时，参保人员数量快速增长，2011 年参保人数达到 1188 万，是 2001 年的 5.7 倍。但这一增长显然是不可持续的，2006 年开始，医保基金支出增速基本高于收入增速（图 3.1）。
2.老龄化、退休潮将进一步扩大基金收入和支出缺口。职工医保的缴费政策是在职人员缴费、退休人员不缴费。显而易见，退休老年人的医疗需求明显高于在职人员（图 3.2），在职和退休人员数量平衡对基金可持续性有重要影响。据北京市人社局统计，2007 年参保人员中退休人员增长了 5%,2011 增长超过 10%,在职人员 2007 年增长了 23%,2011 年增长仅为 13%.退休人员增速的提升和在职缴费人员增速放缓使得新增人群的“抚养比”由 0.077 上升到 0.195.退休人员与在职人员的医保支出比例为 1:10,将进一步扩大收入和支出缺口。
3.个人账户互济性差。北京市个人账户资金占职工医保基金收入总额的 1/3,均沉淀在个人账户里，削弱了基金互济性和抗风险能力，未能实现通盘使用提升基金可持续性。设立个人账户的初始目的是个人用于支付门诊费用，但随着门诊支出也用统筹基金报销的情况下，个人账户出现诸多问题，如部分在职人员个人账户的积累远远超过了起付线，存在重复保障；使用范围过宽，可将个人账户资金用于其他用途，削弱了统筹基金抗风险能力，基金互济性差。社保管理部门也已意识到上述问题，拟对个人医保账户封闭管理，个人账户资金将专款专用，仅限支付参保人就医购药等费用支出。
3.1.3 过度保障倾向和福利刚性约束带来双重压力
从北京市职工医保制度设计来看，保障水平相对偏高，也给基金运行带来较大压力。一是个人账户基础上建立了门诊统筹，相当于双重保障。二是起付线偏低，封顶线偏高。2013 年，北京市职工平均工资为 6.95 万元，当前起付线远低于规定标准。同时，30 万元封顶线的超线率在 0.005%,也就是说绝大多数职工医疗费用支出都在医保报销限额内。三是自负比例偏低。门诊、住院个人负担比例均在 25%以下，一定程度上会逆向激励参保人员多看病。四是报销范围过大。
特别是扩大了中医药的报销范围，如将中医治未病纳入报销范围，同时，由于中草药价格的大幅上升，相对廉价的中药变成了“奢侈品”.门急诊中药的支出占药品支出的比重由 2006 年的 32 %增加到 2011 年的 47%.
福利刚性是指由于人们对自己福利待遇心理预期的存在，使得一般情况下福利待遇只能提高不能减少，福利制度缺乏弹性21.正是由于福利刚性的约束，使得医保制度在过度保障倾向下仍需维持当前保障程度，甚至还要逐步提高以满足社会公众预期，从而进一步约束了医保制度发展的可持续性。
3.1.4 对医疗服务监督约束作用发挥有限
1.职工医保对医疗机构实行总额预付方式，一定程度上抑制了基金支出的过快增长趋势，但也出现一系列问题，如受总额控制影响好医院推诿病人，过去费用控制较差医院反而获得更大增长空间，一些医院为用好用足总额导致过度医疗，有的甚至出现骗保。
2.医保制度设计未能有效引导医疗供给和需求的合理配置。当前医疗保险制度没有设定“社区首诊”及转诊的诊疗程序规定，在不同等级医院的报销比例差距也不大，同时自费比例逐步下降，更加激励了患者向三级医院、大医院集中，小病大看进而带来医疗费用攀升，加剧了“看病难、看病贵”.
3.按比例付费刺激了医院过度医疗，过度用药，特别是报销比例的提升和封顶线的提高，进一步刺激了过度医疗。根据北京市人社局统计数据，北京医疗机构用药占比达 50%,高于许多省市医院。同时，在封顶线为 17 万时，超限率为0.0057%,封顶线提高到 30 万以后，超限率略有减少，但超过 17 万的是未提高前的 6.5 倍，一定程度上说明了医院的医疗行为是跟着医保的支付政策相应调整的。
4.医疗机构管理存在问题。公立医院可以无条件进入医保定点，而民营机构却很难成为医保定点，医保定点事实上存在“进不来，出不去”的局面，没有形成有序流动机制，医保定点机构改善服务质量，降低服务价格等动力不足。
3.1.5 信息化、标准化管理滞后，医保监督管理不足2009 年，北京市开始试点社保卡门诊和住院费用实时结算，并逐步推广至全市。在为广大患者就医提供便利的同时，也一定程度上刺激了医疗费用快速增加。刷卡支付取消了垫付，刺激了多看病、常看病的心态，使得患者节约控制意识减弱。另一方面，尽管信息系统已经建立，但由于各医院门诊病历标准不统一，就诊信息系统未实现互联互通，医保系统未实现实时监测和监督功能，医保基金管理部门对医疗费用控制力度较弱。同时，在实践中还存在着监督处罚力度不足、对恶意骗保约束力不强等问题，使得医保违法违规行为屡禁不止。
3.2 商业健康保险面临的挑战和问题
商业健康保险尽管实现了较快发展，但仍面临产品有效供给不足、风险管控能力薄弱、市场非理性竞争等诸多问题和不足，需要进一步研究解决。
1.作用发挥仍然不充分。2010 年，北京保监局组织开展过一次大型调查，通过网络和保险公司发放问卷 6500 余份，对在京各保险公司开展问卷调查，与在京 10 余家各类型保险消费企业座谈和数据、技术服务公司等第三方服务机构座谈，并调取了数十万条保险承保理赔数据。通过调查显示，有 63%的受访者认为现有健康保险产品无法满足需要。北京市场上千种在售产品有 84%为医疗费用报销型产品和重大疾病产品，产品设计雷同，且大部分医疗保险产品责任不包含自费药费用，保障程度不高；失能收入损失、护理保险等产品数量仅占 3%,业务规模仅占健康险的 3.2%.承保费率方面，由于个人议价能力有限，个人健康保险产品价格偏高，抑制了个人的购买需求；团体议价能力虽然较强，但团体健康保险产品价格偏低，利润微薄，多家保险公司团体健康保险经营处于亏损状态，经营积极性不高。由于供需不匹配，健康保险保费在北京市民医疗费用支出中的占比仅在 10%左右，保险公司的健康险业务发展也始终低于同期寿险增速，业务占比仅为 6.6%,而成熟保险市场一般达 30%左右。
2.健康险经验数据积累不足，经营管理水平较低。2010 年，北京保监局通过对 39 家经营职工补充医保的公司调查发现，有 17 家公司对信息不做处理，8 家公司部分录入，只有 14 家公司在信息系统中录入疾病和就诊医院名称等部分信息，大量信息仍散落在纸质档案中，数据分析和使用无从谈起。上述 39 家公司中，只有 5 家建立了独立的健康保险信息系统，28 家公司仅在寿险业务系统中设有健康险信息处理模块，其余 6 家公司没有对健康险业务实施信息化管理。正是这种粗放的经营管理模式，使保险公司只是简单地承担了“买单人”的角色，尤其在职工补充医保领域，业务经营严重依赖于社保政策和社保风险控制机制，对诊疗行为的合理性及必要性没有能力干预。经验数据匮乏也使健康险产品定价的科学性、合理性不高。
3.健康保险服务能力和水平不足。2010 年，北京社保部门推行“社会保障卡”后，参保人群就医实现了“持卡就医，即时结算”,而从职工补充医保报销程序看，需要经过医疗单据上交企业、企业向保险公司索赔，保险公司分割费用、录入数据、审核单据、理赔支付等诸多环节，程序相当繁琐。北京保监局调查显示，有 66.7%的受访者认为健康保险理赔服务应当更加简便快捷，影响理赔服务质量的首要因素“理赔时效”（61%），第二位的是“理赔资料繁简”（59.6%）。同时，保险公司面对形势变化，缺乏应对意识和应变能力，不能及时跟进提供有效服务。
比如，2007 年北京市推出“一老一小”社保政策，原有的学平险产品与社会医疗保险的保障责任存在交叉重叠，但在政策实施初期，保险公司没有及时采取行动调整产品和服务，主动意识和能力不到位。同时，保险公司的健康服务缺乏特色，未形成健康产业链。一些保险公司开展健康管理服务形式雷同，并没有涉及更深层次的慢性病管理、预防保健服务等方面，不能满足客户多层次的需求。
4.风险控制能力不强，赔付水平居高不下。医疗行为和费用支付等信息不对称问题较为突出，单个商业性的保险公司与医疗机构很难达成利益共享、风险共担的深层次合作机制。出现大规模逆选择和道德风险后，保险公司只能将某一地区的特点人群以拒绝承保的方式来降低风险。风险控制能力不强也一定程度上影响了健康险的持续盈利能力，个别公司多次裁撤和设立健康险事业部，保险公司开展健康保险业务的积极性时有变化，战略发展态度很不明朗。
5.市场非理性竞争问题突出，经营效益持续恶化。保险公司往往依靠价格竞争争抢健康险业务，靠其他的延伸销售弥补亏损。例如，盲目扩大城镇职工补充医保的保障责任，降低免赔额，甚至“零免赔”,免赔额以上的医疗费用报销比例则高达 90%甚至 100%.再比如，个别赔付率很高的职工补充医保客户利用保险公司之间信息不对称的问题，每年更换保险公司，以获得低价承保，保险公司亏损严重。2001 至 2010 年职工补充医保平均赔付率高达 90.3%,其中有 4 年的赔付率超过 100%.（图略）
