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【题目】社会医保和商业健康险共同发展探究
【第一章】商业健康险与社会医保协同建设探析引言
【第二章】社会医疗保险和商业健康保险的发展情况
【3.1 3.2】社会医疗保险与商业健康保险面临的挑战和问题
【3.3 3.4】商业健康保险和社会医疗保险协同发展的初步探索
【第四章】商业健康险与医保协同发展的国际经验
【第五章】社会医疗保险和商业健康保险配合发展的政策建议
【致谢/参考文献】医疗保险和商业健康保险相互促进研究参考文献与致谢
第 2 章 社会医疗保险和商业健康保险的发展情况
2.1 社会医疗保险的发展情况
2.1.1 发展回顾
社会医疗保险是社会保险制度中最重要的险种之一，1998 年，为适应社会主义市场经济体制，国务院要求在全国范围内建立以城镇职工基本医疗保险制度为核心的多层次的医疗保障体系。与全国一致，北京市社保的建设过程是社会保障体系不断创新和完善的过程，在加快社会主义市场经济体制建设、保障居民健康、构建和谐社会等方面发挥了重要作用。目前，北京市与国家政策一致，已建立了职工医保制度、居民医保制度和新农合等制度体系。根据《2014 北京统计年鉴》，2013 年底，参加职工医保的人数 1354.8 万人，参加居民医保的人数 160.1万人，新农合参合人数 254.4 万人，参合率 98%.
北京市现行职工医保制度是在原有大病医疗费用社会统筹的基础上建立起来的。2000 年，北京市出台了《北京市基本医疗保险规定》，在西城区、宣武区、海淀区 7 万名企业在职和退休职工中进行改革试点，建立职工医保。2001 年 4月 1 日，北京市医疗保险制度改革完成了企业职工“大病统筹”向“个人账户与社会统筹”相结合的医疗保险制度的转换，北京市职工医保制度正式建立。
北京市在建立职工医保制度框架后，不断扩大覆盖面，提高保障水平，通过十多年发展，已基本完成了全民基本医疗保险制度体系的建设。2003 年，建立了个人存档人员医疗保险制度和新农合制度。2004 年，在全国率先建立了农民工大病医疗保险制度。2006 年，为解决企业退休人员医疗费负担较重的问题，建立了退休人员统一补充医疗保险。退休人员住院和门诊费用由统筹医疗保险报销后，个人负担的费用由补充医疗保险再报销 50%.
2007 年，北京市在全国率先出台了“一老一小”大病医疗保险，即城镇无医疗保障老年人和大中小学生、婴幼儿的大病医疗保险。同年，还出台了“一轻一重”的减负办法。2008 年，建立城镇劳动年龄内无业人员大病医疗保险制度。
同年，还出台了“一降三升”优惠政策。2009 年，出台了非京籍大学生纳入大中小学生和婴幼儿大病医疗保险。2010 年，出台了一揽子惠民政策。如职工医保报销封顶线由 17 万提高到 30 万，在职职工门诊报销比例提高到 70%等。
2011 年，将区县行政和事业单位人员公费医疗并入职工医保制度；并将学生、老人、无业人员大病医疗保险整合纳入居民医保。2012 年，将市属行政和事业单位人员公费医疗并入职工医保制度，并对外籍人士开放职工医保。2014年，进一步调整居民医保筹资标准，加大政府财政补贴力度。
2.1.2 基本成效
十年来，北京市社会医疗保险体系不断适应首都医疗服务发展和人民群众健康保障需要，取得了显着成效。
1.覆盖了大部分药品、检查和治疗项目，为参保人提供了基本医疗保障服务。
北京市基本医疗保险目录药品近 2500 种，基本满足参保人员用药需求。诊疗项目目录将绝大部分常见疾病纳入报销范围，并对一些罕见病也给予了一定程度的保障。据人社局统计，2011 年，北京市职工医保政策范围内药品费用、检查费用、治疗费用的报销比例均超过 90%,其中检查费用报销比例超过 95%.
2.保障程度和水平较高，切实减轻了人民群众负担。职工医保起付线远低于上年度城镇职工平均工资的 10%,为 1800 元，；封顶线超过平均工资 4 倍，为30 万元；居民医保的起付线为 650-1300 元，也低于城镇居民可支配收入的 10%,封顶线为 17 万元，达到城镇居民可支配收入的 4 倍。部分区县的新农合实现了零起付，封顶线达到 28 万元。
3.服务便利，网络齐全。定点医疗机构遍及全市，种类齐全。同时，包括所有三级综合医院、专科医院等 70 多家大医院都纳入医保定点医疗机构，为全体参保人员提供了优质的基本医疗服务。
4.人民群众比较满意。据北京市人社局 2011 年组织的对 16 所区县医院的调查显示，参保人员的总体满意度达到 90%,其中职工为 95%,居民为 85%,农民为 85%.参保企业的满意度为 80%,经办人员的满意度为 85%.医保病人比例较高的医院，患者满意度明显较高。
5.企业、居民负担压力不大。职工医保制度在职职工个人缴费为工资的 2%,企业为 9%,根据北京市人社局 2011 年对企业的调查，大部分企业认为可以承受目前的筹资水平。2012 年北京市虽然提高了农民工的缴费水平，但农民工的参保人数不降反升，这也从侧面说明，随着收入水平的提升，居民、企业对于健康的支付意愿和能力在增强。新农合个人缴费 100-120 元，居民个人缴费为 160-660元，占农村居民可支配收入的比重也很小。
2.2 商业健康保险发展情况
商业健康保险从上世纪 80 年代发展至今，从最初的中国人民保险公司一家主体独家经营，到现在 80 多家主体多层次竞争；从最初单一的计划生育保险、学生幼儿住院医疗保险，到现在上千种保险产品；从最初单打独斗，到现在紧密参与社会医疗保障体系建设，商业健康保险发展取得了显着成绩。
1.业务规模快速增长，覆盖面持续扩大。2014 年，北京市商保保费收入 149.2亿元15,居全国首位；2010 年以来保费收入年均增速为 22.1%.北京商业健康保险有效承保人次达到 4757.8 万人次，比 2009 年末增长了 55.4%.2014 年赔付支出 50.7 亿元，同比增长 32.7%,年均增速 22.3%,在保障首都人民群众医疗健康支出方面发挥了重要作用。截至 2014 年末，行业积累长期健康保险准备金 31.6亿元，行业积累更加深厚，服务底蕴更加扎实。
2.市场主体和产品不断增加，市场体系不断完善。截至 2014 年末，有 51 家寿险公司、30 家财险公司和 4 家专业健康保险公司共 85 家保险公司在北京地区开展长、短期健康保险业务，市场竞争比较充分。各公司在京销售的商业健康保险产品逾千种，面向个人和团体均有销售，保障内容也涉及了疾病、医疗、失能收入损失和长期护理等多个方面，部分保险公司还积极提供了多种形式的健康管理服务和高端医疗等特色服务。
3.积极参与医疗保障体系建设。2001 年开办与职工医保相衔接的补充医疗保险，到 2011 年开展新农合“共保联办”试点，再到 2013 年经办大病保险试点，以及针对学生儿童的学平险、针对高端人群的高端医疗保险等，北京市商保稳步推进服务医疗保障体系建设各项工作。据北京保监局调查统计，2010 年北京市投保职工补充医保的人群占职工医保的 20%,赔款补偿率达 35%.2010 年北京市共有 122 万学生儿童投保学平险，投保率近 50%,向 6.3 万名学生赔付 4460万元。2011 年开始的平谷区新农合“共保联办”试点，运行 3 年将基金支出平均增长率为由原来的 69%降至 2.2%,极大地提高了基金运行效率和降低了农民看病负担。在北京市新医改工作中，商业健康保险已经成为一项重要的改革亮点，切实为完善医疗保障体系建设发挥了作用。
4.行业自身能力建设不断加强。特别是信息化建设日益完善，专业人才储备得到加强。2011 年 4 月，北京保险业举行业之力建设了全国首个专业性的商业健康保险信息平台，通过平台建设统一了行业数据标准并规范了承保理赔操作流程。目前，共有 67 家在京经营健康险业务的保险公司加入了信息平台，仅 2014年就积累保单信息 1664 万件，涉及近亿人次。这一平台将为积累健康险经营基本数据、促进产品开发创新和提高理赔服务质量发挥重要作用。另一方面，北京保监局 2010 年对 53 家保险公司的调查显示16:“全行业从事健康保险管理的人员有 1516 人，其中专职人员 562 人，兼职人员 954 人。专业技术人员平均从业限达到 5.2 年”,相关专业人才的积累和储备也为健康保险发展奠定了扎实基础。
