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【题目】社会医保和商业健康险共同发展探究
【第一章】商业健康险与社会医保协同建设探析引言
【第二章】社会医疗保险和商业健康保险的发展情况
【3.1 3.2】社会医疗保险与商业健康保险面临的挑战和问题
【3.3 3.4】商业健康保险和社会医疗保险协同发展的初步探索
【第四章】商业健康险与医保协同发展的国际经验
【第五章】社会医疗保险和商业健康保险配合发展的政策建议
【致谢/参考文献】医疗保险和商业健康保险相互促进研究参考文献与致谢
3.3 商业健康保险和社会医疗保险协同发展的初步探索
社会医疗保险与商业健康保险协同发展的探索正在从理论走向实践。在新医改背景下，北京市平谷区政府于 2011 年 1 月与人保健康北分签订“共保联办”合作协议，合作期限五年。协议规定了 50%的新农合筹集资金由人保健康管理，其他仍由政府部门管理；与筹集资金划分对应，补偿责任也是由政府和保险公司各自承担一半；为了鼓励保险公司积极控制费用，如果年度赔付结束后出现结余，政府另拿出结余资金为基数的 25%作为奖励支付给保险公司，此即为“共保”（图3.3）。
“联办”即指保险公司与政府经办机构共同负责办理具体报销补偿工作。一是搭建联合办公平台，切实发挥“共保联办”运行优势。成立共保联办办公室，下设单据审核组、医院管理组、驻院巡查组和综合管理组，双方人员打破原有管理框架，互相协调，优势互补。在人保健康北分配合下，平谷区新农合管理中心队伍建设得到了极大强化。为保证政策的落实，人保健康北分尝试为三个镇配备了 10 余名新农合兼职协管员，协助中心开展新农合管理。新农合管理队伍的壮大，不但有效提高新农合业务管理，同时融入到定点医院管理，在加强新农合基金支出控制的基础上，积极配合并推进定点医院质控管理。二是协助政府完善制度建设，提高新农合经办管理规范化、标准化。人保健康北分积极协助分析评价现有患者就医管理、定点医院检查与考核等情况，梳理规范工作流程，建立和修订了涵盖新农合管理各环节的联合办公工作制度与流程，共计 3 大类 70 余项规章制度和标准，并在经办实践中执行和完善，实现了服务与管理的流程化、标准化、精细化。平谷区新农合管理中心通过了 ISO9000 国际质量管理体系认证，在全国也是首家。三是加强信息化建设。针对北京市新农合信息管理系统尚不能与医院信息管理 HIS 系统实现有效对接的状况，人保健康北分专门为平谷区开发了社保通-移动巡查平台，各级巡查和审核人员通过该平台进行任务分配、客户信息采集、提交可疑病例、预警病例和疑似病例，该平台系统极大地提高了各级服务和管理人员的沟通效率。人保健康北分每季度提交新农合运行情况分析报告，包括基金使用情况、基金流向、参合人员就诊流向、驻院代表巡查情况等，为新农合政策制定和医院管理提供可靠依据。四是建立“三位一体”的风险管控体系，实行全程精细化管理。在原有服务的基础上，增加了预防保健的服务内容，制定针对参合农民的健康管理服务方案，开展健康教育等形式多样的健康促进活动；对定点医疗机构开展“全过程，多视角，重环节”的监督管理，特别是对区内重点二级医院新入院患者进行了全程服务和管理；加强了监管难度较大的区外定点医院就诊情况核查以及外伤病人的现场调查（图 3.4）。
“共保联办”是北京保险业首次与社会医疗保险密切合作，参与具体运营管理的尝试，取得了较好效果，也得到了政府部门和农民的高度认可。
1.节约行政成本，提高服务能力。在“共保联办”实施之前，平谷区新农合管理中心 9 名工作人员要负责全区 23 万人的经办工作，效率和压力可想而知。项目实施后，人保健康派出 16 位医药行业背景工作人员参与新农合中心管理。同时，还在基金基本的报销管理职能基础上，增加了医疗质量监督和健康管理服务，与重点医疗机构建立了多种形式的沟通机制。据测算，“共保联办”后至少为政府节省了近百万元人力成本。
2.加强了对医疗机构行为的管控力度，基金安全性得到提高。一是对农民住院真实性开展检查，近几年共检查住院人次 4 万多人，特别是对平谷区内医院的住院情况实现了全覆盖式检查，近十分之一发现存在问题。二是加强了病例审核。
如 2011 年当年就审核病例 6934 例，发现问题病例 264 例，报请北京市卫生局处罚 50 余例，涉及 4 家医院。通过人保健康北分的深入管理，既有效遏制了基金快速增长趋势，也督促相关医疗机构切实加强管控，避免道德风险发生，保障了新农合基金使用的安全性。2011 年至 2013 年平谷区新农合基金支出年均增长仅2.2%,比“共保联办”之前三年的年均增速下降了 66.8 个百分点。密云县和门头沟区参与试点当年基金支出增长率也下降了 20 个百分点。
3.农民就医费用得到下降，健康保障程度不断提升。“共保联办”的实施有效控制了基金支出过快增长的势头，一定程度上减少了农民自负医药费用负担，也避免了进一步增加筹资标准的压力，切实保障了农民群众利益。同时，人保健康北分与平谷区卫生局、疾控中心还对参合农民提供健康管理服务，通过知名专家专题讲座、健康大讲堂及慢病俱乐部等方式，多种途径提升参合农民健康意识和健康水平。
3.4 协同发展模型的提出
商业健康保险和社会医疗保险发展现状和存在问题，正是互相配合衔接的基础所在，双方的协同发展必须以对方需求为基础，着重解决问题。在充分考虑二者发展现状和存在问题的前提下，以协同学理论为基础，本文提出社保和商保协同发展模型。主要理念就是要在承认、尊重并促进而这独立发展基础上，通过相关机制和政策保障促进社保和商保相互衔接配合，进而实现完善医疗保障体系的总体目标。二者的合作，首要前提是双方管理部门和行业共同认可，并有一定制度保障。正如前文所述，商保已被纳入医疗保障体系统筹考虑，并被定位为医疗保障体系的重要支柱，顶层共识已经达成，但基层认识仍有偏差，使得具体实践并不尽如人意，需要进一步统一认识并采取一致行动。雅诺什·科尔奈和翁笛和（2003）22的研究表明：“医疗保险制度运行机制具有显着的路径依赖。一旦一个国家确定选取了某一条路线，就很难偏离它。不是不可能改变方向，而是以前的条件经常限制下一步的发展”.这就更需要社保部门从自身发展实际出发对商保作用有再认识和再定位，从而与商保部门共同推动双方协同发展。
商业健康保险和社会医疗保险协同发展模型如图 3.5.商业健康保险首先应专注练好内功，不断提升专业化经营水平、创新产品和改善服务、加强信息化建设、强化风险控制和医疗成本管理、探索拓展健康保险产业链。本文对社保制度自身完善问题不做过多讨论。应该说，社保和商保的发展路径不论如何选择，都应相对独立的向前推进，不断提升商业健康保险保障和服务能力。另一方面，社保和商保立足于相似性问题的基础上，基于共同利益和医保体系建设的整体目标，可以实施部分协同发展的举措，特别是在政府部门一定的政策机制保障下，实现两者相互有机衔接配合，当然，这一过程不应存在“主”、“次”,“先”、“后”之分，在社保、商保各自独立发展、以及两者协作配合的基础上，将产生协同效应，共同完善医疗保障体系。
