随着生活水平的提高和生活方式的改变,人们一方面追求营养,多食用高热量高脂肪高蛋白食物,导致体重严重增加,肥胖的人越来越多,另一方面又追求美观,为了保持身材苗条甚至所谓的骨感美而节食,导致体重剧烈减轻,形体过于消瘦.
西医认为正常生殖功能维的持需要一定的脂肪储存量和充足的营养环境,体重对生殖功能的影响成两极化分布,体重过高或过低,即肥胖和消瘦状态均可影响生殖功能从而导致不孕.
中医认为由于先天禀赋不同及后天环境的影响,产生了不同的体质类型,如形体过胖,或形体过瘦等.这些体质因素,增加了机体对某些致病因素的易感性,导致不孕的发生.现从中医与西医两方面对体重异常所导致的女性不孕症进行综述.
1 中医对体重异常所导致的不孕的认识
《周易》曰:"欲求子者,必先审妇之月经调否."由此可见,正常的月经是怀孕的前提.《素问·上古天真论》:"女子七岁,肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子.丈夫八岁,肾气实,发长齿更;二八肾气盛,天癸至,精气溢泄,阴阳合,故能有子."即肾气充盛,天癸成熟,气血充足,女子冲任通畅,肾一天癸一冲任一胞宫轴功能正常,月经调和,男子肾精满溢,适时而合,两精相搏,胎孕乃成.损伤肾一天癸一冲任一胞宫轴,使月经不调者,都有可能导致不孕.《素问·骨空论》中即正式提出了"不孕"的病名:"督脉者 此为病 其女子不孕".元·朱震亨《丹溪治法心要·卷七》:"肥者不孕,因躯脂闭塞子宫而致,经事不行,用导痰之类;瘦者不孕,因子宫无血,精气不聚故也,用四物养血、养阴等药."首次提出肥人痰湿不孕,因痰浊壅盛,满溢躯体,闭塞子宫,以致经水不调,无力孕胎.提出具体治法为"行湿燥痰",指出瘦人胞宫血虚,无血行经以致不能摄受精气而不孕,当用四物养血养阴.明·万全在此基础上提出需根据形体肥胖或纤瘦的不同给予辨证论治.如:"如肥盛妇人,禀受甚厚 于酒食之人,经水不调,不能成胎,谓之躯脂满溢,闭塞子宫.宜行湿燥痰 如瘦怯性急之人,经水不调,不能成胎,谓之子宫干涩无血,不能摄受精气,宜凉血降火."清·浦天球、何松庵合着《女科正宗》云:"有肥白妇人不能成胎者,或痰滞血海,子宫虚冷,不能摄精,尺脉沉华而迟,当温其子宫,补中气,消痰为主.有瘦弱妇人不能成胎者,或内热多火,子宫血枯,不能凝精,尺脉洪数而浮者,当滋阴降火,顺气养血为主."因肥人痰滞血海、子宫虚冷,故在消痰的基础上还应补益中气;因瘦人多性燥多火,在治疗上除滋阴养血还应降火顺气.清·张耀孙《胎产指南·种子章》中也认为:"如肥盛妇人,禀受甚浓,及恣于酒食之人,经候不调,不能成胎,谓之躯脂满涩,闭壅子宫,宜行湿燥痰,用苍莎导痰丸、四制香附丸.如瘦怯性急之人,经水不调,不能成胎,谓之子宫干涩无血,不能摄受精气.宜凉血降火,用地黄三补丸调之."清·方昌翰《竹林女科证治·卷四求嗣上》:"妇人形肥不孕痰气盛者体必肥,肥则下体过胖,子宫缩入,难以受精."则认为肥人下体过胖,挤压子宫使其向里缩进而难以受精.清·傅山《傅青主女科·种子》:"妇人有身体肥胖,痰涎甚多,不能受孕者 乃脾土之内病也 不知湿盛者多肥胖,肥胖者多气虚,气虚者多痰涎,外似健壮而内实虚损也 夫脾本湿土,又因痰多,愈加其湿,脾不能受,必浸润于胞胎,日积月累,则胞胎竟变为汪洋之水窟矣!且肥胖之妇,内肉必满,遮隔子宫,不能受精,此必然之势也 治法必须以泄水化痰为主.然徒泄水化痰,而不急补脾胃之气,则阳气不旺,湿痰不去.","妇人有瘦怯身躯,久不孕育 谁知是血虚之故乎 此等妇人,偏易动火 此阴虚火旺不能受孕 治法必须大补肾水而平肝木,水旺则血旺,血旺则火消."清·陈修园《女科要旨·种子》:"若经水既调,身无他病,雨亦不孕者,一则身体过于肥盛,脂满子宫而不能纳精也 一则身体过于赢瘦,子宫无血而精不聚也."则指出即使月经正常,身体过于肥胖和瘦弱也可能导致不孕.现代医家也认为肥人不孕多为痰壅胞宫,瘦人不孕多为血虚.
2 西医对体重异常所导致的不孕的认识
正常的生殖功能受到下丘脑-垂体-卵巢轴调节,下丘脑-垂体-卵巢轴内分泌系统调节各类激素分泌,促进卵泡发育成熟并排出,卵子与精子结合并在子宫内膜着床而怀孕.下丘脑-垂体-卵巢轴与体重关系密切,卵巢组织有直接摄取胆固醇合成性激素的酶系,由胆固醇合成的孕烯醇酮是合成所有性激素的前体物质,所以一定脂肪含量是女性生殖功能发育的前提,机体需要临界或适当的脂肪量才能启动青春期发育、维持排卵和承担妊娠.
2.1 体重过低与不孕
体重过低、过于消瘦是指体重下降超过原有体重的 25%,或比标准体重低 15%以上.体重过低,使脂肪比例过低,低于维持排卵的临界量,导致无排卵而不孕.
2.1.1 过度减肥和神经性厌食
严重的神经性厌食表现为极度厌食、严重消瘦、闭经.中枢神经对体重降低非常敏感,持续消瘦能使 GnRH 下降至青春期前水平,使促性腺激素和雌激素水平低下,不能排卵,长期闭经时还可见生殖器萎缩,导致不孕.
2.1.2 肾上腺功能不全
肾上腺功能不全为各种原因导致的肾上腺皮质组织破坏及萎缩,糖皮质激素的降低使糖、蛋白质和脂肪过度分解而消瘦.肾上腺分泌性激素异常,因而导致性欲下降、闭经、不孕.
2.1.3 甲状腺功能亢进
甲状腺功能亢进的高代谢使人消瘦.甲状腺功能轻度亢进时甾体激素的分泌与释放增多,临床会表现为月经过多,过频.
随着甲亢的加重,生殖内分泌系统的功能受到抑制,性腺激素的分泌、释放及代谢都受到阻滞,临床表现为月经稀少,月经量减少,甚至出现闭经,无排卵,最终导致不孕[1].
2.1.4 结核病
结核病为慢性消耗性疾病,累及全身多个器官,因而可使人明显消瘦.结核病菌经血液或腹腔直接蔓延到生殖系统,可使输卵管粘膜破坏、粘连,甚至管腔阻塞而导致不孕;可使输卵管与周围组织粘连,限制输卵管蠕动而造成不孕;子宫内膜结核影响受精卵的着床与发育而导致不孕[2].
2.2 体重过高与不孕
体重过高、肥胖是指体内脂肪细胞数目增多或体积增大,脂肪(主要是甘油三酷)堆积过多,使体重超过标准体重的 20%以上的病理状态.尽管一定的脂肪含量是女性生殖功能发育的前提,但研究发现体重过高可以使月经失调、无排卵而导致不孕[3].
2.2.1 高胰岛素血症、胰岛素抵抗和高雄激素血症
研究表明胰岛素的分泌与体内脂肪含量呈正比,故肥胖者易出现高胰岛素血症.而高胰岛素血症又可以增进食欲,促进脂肪储存,引起肥胖,形成恶性循环[4].肥胖是公认的发生胰岛素抵抗最常见的危险因素,肥胖患者因下列因素而发生胰岛素抵抗:①高胰岛素血症使胰岛素受体发生蛋白分解,并抑制胰岛素受体的磷酸化过程,导致受体后水平上的胰岛素作用减低;②肥胖者血中游离脂肪酸水平增高,促进胰岛素的分泌,使肝脏、肌肉等外周组织对葡萄糖的摄取利用降低,肝脏糖异生增加,加重胰岛细胞负担;③与脂肪分泌的肿瘤坏死因子-A、血管紧张素原、脂联素、纤溶酶原激活物抑制物- 和炎症因子IL-6、CRP 等有关;④过氧化物酶体激活物增殖体受体功能障碍[5].而高胰岛素血症通过以下机制引起高雄激素血症:①胰岛素可直接作用于卵巢的卵泡膜细胞和肾上腺皮质网状带,使P450c17α 酶活性增强,从而加速细胞内生成雄烯二酮及睾酮的过程,引起高雄激素血症;②胰岛素抑制肝脏性激素结合球蛋白(SHBG)的合成,导致血清游离睾酮、游离雌二醇水平增高,高雌激素血症增加了垂体促黄体激素(LH)的分泌,进一步刺激卵巢雄激素分泌;③高胰岛素血症抑制肝脏合成胰岛素生长因子结合蛋白(IGFBP-1),从而导致游离的胰岛素样生长因子(IGF-1)增多,从而促进卵泡膜细胞合成雄激素;④胰岛素作用于垂体的胰岛素受体,促进 LH 的释放,并促进卵巢和肾上腺分泌雄激素[6].高雄激素血症进一步加剧 IR,引起恶性循环.胰岛素抵抗、高胰岛素血症和高雄激素血症相互作用导致 LH 水平升高,FSH 浓度下降,LH 水平升高促使卵巢分泌雄激素过多,从而导致卵泡成熟障碍、稀发排卵或慢性无排卵,继而导致不孕.
2.2.2 高瘦素和瘦素抵抗
瘦素是由脂肪组织分泌的具有生物活性的多肽激素,与下丘脑-垂体-性腺轴功能的维持、卵泡发育密切相关.有研究发现瘦素水平与体重指数呈正相关,与身体脂肪含量呈正相关,故肥胖者易出现高瘦素水平和瘦素抵抗.高瘦素水平通过下列原因导致不孕:①高瘦素水平直接抑制促性腺激素的释放,影响卵巢功能.高瘦素水平直接抑制 17-雌二醇及孕酮的产生,并减弱颗粒细胞对 FSH 敏感性,使睾酮水平升高,从而导致排卵发生障碍[7].②有研究表明瘦素对卵泡的发育起调节作用.
生理浓度的 FSH 不足以促进卵泡发育、排卵,优势卵泡产生的一些因子,如 IGF-1 可增强 FSH 的作用,并在大量的卵泡中获得选择性的优先发育.高瘦素能阻碍 FSH 与这些因子间的相互作用,抑制卵泡发育、排卵,导致不孕.③瘦素水平对受精卵着床也有一定影响[8].而高瘦素水平是卵细胞缺氧的标志,可使卵细胞质量下降,早期胚胎发育不良,影响着床,从而导致不孕.
瘦素作为脂肪-胰岛素分泌轴的一部分,通过胰岛素的信号分子发挥其生理效应,调控代谢.瘦素又可通过影响胰岛素受体后机制、抑制 NPY 基因的表达、直接作用于胰腺、促进脂肪的分解及减弱蛋白激酶 A 激活和蛋白质合成,而造成胰岛素抵抗.胰岛素又可通过增加糖转运和糖代谢、促进脂肪细胞中葡萄糖的摄取和对脂肪细胞的营养作用促进瘦素的产生.它们之间相互影响,最终导致排卵障碍或无排卵而导致不孕.
2.2.3 其他因素
肥胖者因雌激素过多及其过度刺激而导致的子宫器质性的改变,血管和凝血机制的改变也影响了适龄妇女的生育力[9].
3 结 语
综上所述,中医认为肥人不孕为痰湿所致,而瘦人不孕为血虚所致.西医认为肥胖者不孕多由于高胰岛素血症、胰岛素抵抗、高雄激素血症、高瘦素及瘦素抵抗等内分泌紊乱造成排卵障碍而不孕,消瘦者不孕则为脂肪含量过低不能维持正常排卵.故对由原发病导致的体重异常,应尽早治疗其原发病,尽快恢复排卵.对于由单纯体重异常引起的不孕,低体重者应积极的调节饮食,摒弃不科学的减肥方式,保证其足够的营养环境及脂肪量.高体重者应控制饮食、运动减肥,使体重保持在正常范围内,尽快恢复排卵,以期尽早怀孕.
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