围绝经期综合征,是指妇女在绝经前后由于性激素减少所致的一系列躯体及精神心理症状,如:潮热、汗出、失眠、烦躁、月经失调等[1].本病多见于 45 ~55 岁左右的妇女,其发病率高,重者会影响工作和生活.中医称"绝经前后诸证",亦称"经断前后诸证".多项流行病学调查资料显示,在我国妇女围绝经期的症状中失眠发生率较高,约为27. 8 % ~ 60. 0 % 左右[2],严重影响她们的生活和工作质量,因睡眠质量差抑或长期不能睡眠,患者心情烦躁、焦虑、抑郁,甚至恐惧等,导致患者精神、机体生活质量严重下降.如不经过系统诊治会使病情恶化,同时也能使其他疾病趁虚而入.因此,寻求一种效果好、针对性强、复发率低的围绝经期女性失眠症的治疗方法将刻不容缓.由于中、西医对失眠的认识不同,西医主要针对失眠的一些生理机制进行调节,而化学药物的长期服用,容易引起人体局部失调,从而出现相应的临床症状.中医在失眠的治疗中,具有整体论治,心身兼顾的特点,中医复方具有多层次、多靶位点药理学作用,在失眠的治疗中,能够全面调整人体气血阴阳,因此,中医药治疗围绝经期妇女失眠症,当睡眠正常后,人体的功能自然会全面恢复健康,具有明显优势.
1 中医的病因病机
众所周知,失眠在中医属于不寐范畴,早在《诗经》如《诗·邺风·柏舟》就有记载: "耿耿不寐,如有隐忧",《诗·小雅·小宛》也有"明发不寐,有怀二人".在医学文献中,不寐之名最早见于《难经》.《难经·四十六难》曰: "老人卧而不寐,少壮寐而不寐者,何也……老人血气衰……故昼日不能精,夜不得寐也."《景岳全书·不寐》说:
"神安则寐,神不安则不寐; 其所以不安者,一有邪气之扰,一有营气之不足耳.有邪者多是实,无邪者皆虚."说明无论何种原因引起心神不安,均可导致失眠.围绝经失眠发生于特定的阶段,既有与内科病失眠有共性的一面,又有其独特个性的一面.《证治要决》说: "有痰在胆经,神不归舍,亦令不寐",武权生教授[3]认为"肾气衰、天癸竭"是围绝经期的生理基础,然而痰瘀内生却是导致失眠及发病临床表现多样性的关键,故围绝经期失眠的成因,痰瘀内生是标,肾精气亏损为本.朱蕊[4]等认为妇女由于体质、疾病、精神及社会家庭环境等因素的影响,体内阴阳在低水平位上失调,阴虚不能纳阳,阳盛不能人阴,阳盛阴衰,阴阳失交而致失眠.于斌[5]认为妇女更年期,因其经、孕、产、乳均以血为用而数脱于血的生理,易致肾阴亏虚、心肝火旺,与《金匮要略》百合病病机相似,都是由于阴血不足而影响神明,出现神志恍惚不定、语言行动改变和感觉失调等现象.李晓[6]等认为本病其本为肝肾阴亏,其标为肝阳、心阳亢奋,"阴虚阳亢、心肾不交"为其主要病机.石学敏、沈晓明等人[7]在总结前人的经验,结合现代中医理论与实践的发展,从中医脑学说入手,认为脑、肾之间存在相辅相成的关系,即脑神下降以激发、调控肾之功能,肾精上奉以滋养脑神,进而提出更年期综合征的发病基础为肾精亏虚、发病关键为脑肾失济的新观点.
目前对围绝经期妇女失眠症的病因病机尚未形成共识,尚需逐步完善和深入研究,然大多数学者认为该病主要病因为: 素体虚弱、七情、劳倦、饮食所伤、久病及外伤等,本病多由七情、劳倦引起,同时亦与围绝经期女性生理情况相关,其病位以肝、肾为主,《灵枢·五音五味》: "今妇人之生,有余于气,不足于血,以其数脱血也."阴血亏虚所在之脏,主要在肾.《素问·上古天真论》曰: "七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也."这是将围绝经期相关疾病病位定在肾的主要文献依据[8].其病机乃阴阳失调,以阳盛阴哀,阳盛不入阴,或阴亏不敛阳,阴阳失交,致使心神不安,脏腑功能失和为主.
2 中医药治疗现状
2. 1 经典方运用研究 中医学治疗本病具有悠久的历史,拥有颇多的经典名方,历代医家对其阐述也甚是详尽,各种经典名方对失眠的治疗取得了显着疗效.宋艳杰[9]等运用桂枝加龙骨牡蛎汤合黄连阿胶汤加味治疗围绝经期失眠 36 例,显效 18例,有效 15 例,无效 3 例,总有效率 91. 7 %,桂枝加龙骨牡蛎汤合黄连阿胶汤加味可交通心肾,使阴复火降,水火既济,心肾交泰,阴阳平衡而卧安,证明其治疗围绝经期失眠疗效确切.毛晓红等[10]运用栀子豉汤合甘麦大枣汤加减以养心安神、和中缓急、补气健脾,使气血调和,阴阳平衡,心神得宁,夜寐得安,总有效率为 73. 30 %,疗效显着.路英等[11]运用黄连阿胶汤治疗更年期失眠14 例,14 例患者服本药 5 ~10 剂后,全部能人睡每夜达 6 h 以上,后嘱服六味地黄丸调理善后,更年期其他症状亦相应改善.由于此方能上清心火,下滋肾水,故对更年期失眠属心肾不交者效果显着,后世评价此方体现了"泻南补北"的治疗精神.张文学[12]以小柴胡汤加减治疗更年期失眠症.方法: 将 57 例患者分成两组,治疗组 32 例给予小柴胡汤加减治疗,对照组给予西药安定片治疗,治疗 14 d,再观察治疗后及停药后 14 d 症状改善情况. 结果: 治疗 14 d后治疗组总有效率 93. 8 %,对照组总有效率84 % ,两组比较无显着性差异.停药后 14 d,治疗组仍有效率 90. 6 %,对照组为 52 %,两组相比有显着性差异.结论: 小柴胡汤加减治疗更年期失眠症疗效较好.刘彩玲认为更年期女性生理心理特点决定了失眠多属肝肾阴虚,血不养心,虚火上扰,神无所守而致.故选用酸枣仁汤加味加减治疗女性更年期失眠 38 例,临床症状治愈 21 例,好转15 例,无效 2 例,总有效率为 94. 7 % .
2. 2 自拟方的辨证运用 古衍等.[14]自拟补肾安神方加减治疗围绝经期失眠( 阴虚火旺型) .方法: 将 58 例患者随机分为 2 组.治疗组 32 例,采用补肾安神方( 由栀子、莲子心、酸枣仁、白芍、麦冬、合欢皮、夜交藤、山药、熟地黄等组成) 加减治疗; 对照组 26 例,采用舒乐安定片治疗.2 组疗程均为 4 W.观察近期对失眠的疗效、治疗前后中医证候评分及围绝经期症状 Greene 评分改善情况.结果: 治疗组失眠临床治愈率、总有效率分别为43. 8 % 、87. 5 % ,对照组分别为 34. 6 % 、73. 1 % ,2组比较,差异均无显着性意义( P > 0. 05) .治疗后治疗组中医证候积分、Greene 评分均明显下降,与 治 疗 前 比 较,差 异 有 非 常 显 着 性 意 义( P < 0. 05) ; 对照组治疗前后差异无显着性意义( P >0. 05) ; 治疗后 2 组比较,差异有显着性意义( P <0. 05) .结论: 补肾安神方加减治疗围绝经期阴虚火旺型失眠有较好的疗效.闵肖岚[15]自拟更年安睡饮治疗围绝经期妇女失眠肝郁胆热证 45例,基本方为: 柴胡、黄芩、白芍、青陈皮、姜半夏、茯苓神、丹皮、桃仁、片姜黄、焦山栀、制香附、合欢皮、夜交藤、五味子,总有效率为 93. 33 %.董敏阶等[16]认为本病多由肾脏亏虚,冲任不足,脏腑功能紊乱,阴阳平衡失调所致,故治以补益心脾,滋补肝肾,安神除烦,自拟酸枣安神汤( 炒酸枣仁、龙齿、夜交藤、浮小麦、茯苓、党参、生地黄、当归、远志、五味子、黄连、大枣) 治疗女性围绝经期失眠 52 例,治愈 19 例,显效 25 例,有效 6 例,无效 2 例,总有效率 96 %.丛慧芳等[17]自拟补肾调枢汤治疗更年期失眠肝郁化火型的效果.方法: 治疗组 30 例用补肾调枢汤口服( 药物组成: 柴胡、白芍、熟地、当归、合欢皮、夜交藤、枸杞子、菟丝子、女贞子、丹皮、炒栀子、白术、甘草) ,对照组 30 例用更年安片口服( 药物组成: 地黄、制何首乌、麦冬、泽泻、牡丹皮、仙茅、五味子、磁石、钩藤、珍珠母、茯苓、浮小麦等) ,治疗 4 W 后进行疗效评估.结果: 治疗组和对照组愈显率分别为 42. 9 %和 15. 3 %,总有效率分别为 71. 4 %和 26. 9 % ( P <0. 05) .改善其他症状治疗组总有效率 64. 3 %,对照组总有效率53. 9 % ( P > 0. 05) .结论: 补肾调枢汤治疗更年期失眠肝郁化火型有显着疗效.严晓丽[18]总结王翘楚经验,以益肾平肝、解郁安神法( 药物组成: 仙灵脾、地骨皮、柴胡、牡蛎、龙骨、天麻、钩藤、葛根、郁金、菖蒲、白芍、丹参、夜交藤、合欢皮、远志) 治疗以失眠为主症的围绝经期综合征,取得了较好的疗效.总有效率为 94. 7 %.
从以上资料,我们不难看出自拟中药方剂治疗围绝经期失眠具有显着功效,这与中医辨证论治密不可分的,辨证论治具有对症治疗,又具有宏观调控的能力,使得各味药物相辅相成,能起到事半功倍的效果.总之,笔者认为自拟中药方剂以围绝经期各失眠个体不同症候为拟方基础,具有针对性强、见效快、疗效好、复发率低等优点,值得临床运用与推广.
2. 3 中药复方研究 各种中药复方制剂具有现成可用、适应急需、存贮方便、能随身携带、省去了煎剂煎煮过程、消除了中药煎剂服用时特有的异味和不良刺激等优点,辨证运用治疗围绝经期妇女失眠症具有可靠效果.詹群等[19]自拟益坤饮治疗更年期失眠症 30 例,同时设立对照组进行疗效对比观察,治疗组予益坤饮( 药物组成: 生地、枸杞子、白芍、生牡蛎、钩藤、合欢皮、黄芪、茯苓、仙灵脾) ,对照组予利维爱( 替勃龙片) 口服治疗.结果: 治疗组30 例,痊愈5 例.显效10 例,有效11 例,无效4例,总有效率 86. 67 %; 对照组 30 例,痊愈 4 例,显效 9 例,有效 l4 例,无效 3 例,总有效率 90. 00 %.2 组总有效率比较,无显着性差异( P > 0. 05) .研究表明: 中药益坤饮治疗更年期失眠安全有效,可以长期服用.叶玉妹[20]采用宁神合剂( 药物组成:三七、丹参、女贞子、桑椹子、夜交藤、制香附、香橼) 以滋肾柔肝,养心宁神,治疗围绝经期失眠症疗效确切,使用方便,未见毒副作用,总有效率为88. 9 % .黄各宁等采用养血清脑颗粒( 药物组成: 熟地黄、当归、白芍、川芎、珍珠母、决明子、夏枯草、细辛) 以养血滋阴、活血通络、平肝潜阳,使脑窍得养,则眩晕、头痛得以消除,失眠得以调整,并有效改善女性月经不调,不同程度改善患者心烦、心悸和神疲健忘症状,未见明显不良作用,总有效率达 86. 8.张秀丽等[22]采用西点心脑康胶囊治疗围绝经期综合征失眠症.方法: 将 90 例随机分为治疗组 60 例和对照组 30 例.治疗组服用西点心脑康胶囊( 丹参、赤芍、制何首乌、枸杞、葛根、川芎、红花、地龙、鹿心、九节菖蒲等) .对照组服用尼尔雌醇片、安定片等常规治疗.结果: 治疗组总有效率 80 %,对照组总有效率 60 %.P <0. 01,有显着差异.结论西点心脑康胶囊对围绝经期综合征失眠有良好的作用.于晓妹[23]采用更年康胶囊( 药物组成: 煅龙骨、煅牡蛎、炙龟板、浮小麦、淫羊藿、酸枣仁等组成) 治疗更年期失眠症.方法: 选择 62 例诊断为更年期失眠中医辨证为肾阴虚火旺型病人进行临床疗效观察.结果: 失眠症状改善总有效率为 88 %,中医症状改善有效率 90 %.结论: 更年康胶囊治疗更年期失眠症是一种有效的治疗方法.
2. 4 中医针灸治疗研究 针灸疗法是祖国医学遗产的精华之一,也是我国特有的一种民族医疗手段.千百年来,对保卫健康,繁衍民族,有过卓越的贡献,直到现在,仍然担当着这个任务,为广大群众所信赖,对于围绝经期妇女失眠症的治疗有着不可忽视的作用.现代医学对针灸治疗女性更年期失眠症也给予了肯定.针刺能够调节患者机体的内分泌系统,调整下丘脑-垂体-卵巢轴的作用.进而提高患者的雌激素分泌,重新建立部位雌激素的负反馈作用.而针灸还能提高更年期女性的免疫功能,调节更年期女性的自由基代谢.针刺后还能调整更年期妇女的血清总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白水平,有效调节脂代谢紊乱[24].李乃荣等[25]采用梅花针治疗妇女围绝经期综合征 所 引 起 的 失 眠 66 例,结 果: 显 效 36 例( 54. 5 %) ,好 转 27 例 ( 40. 9 %) ,无 效 3 例( 4. 5 %) ,总有效率 95. 5 %,本病属中医学绝经前后诸症范畴,因其肾气渐衰,脏腑功能失调,梅花针治疗失眠采取全身取穴,并重点叩打肾腧、腰骶部,通过经络传导,达到调整肾气,调节脏腑功能,协调阴阳平衡,改善患者睡眠的目的.纪峰[26]采用交通心肾针刺法,治疗围绝经期失眠症,针刺以双侧肾俞、神门、三阴交、睡眠点( 第二掌骨骨面上压痛点) 为主穴,取其相济心肾水火之用,可上下相济、心肾同治.此外针刺安眠点是吴炳煌教授的临床经验穴,相当于第二掌骨桡侧全息穴-头穴.全息穴与经穴和奇穴一起作为"调试信号输入元",可调节植物神经系统功能,交通心肾,故达到治本的作用,效果显着[27].青姚等[28]取腕踝针相当于手少阴心经( 上 1 穴) 和手厥阴心包经( 上 2 穴) 的穴位,采取皮下浅刺法,通过经络传导,达到调节脏腑功能,协调阴阳平衡,使心肾相交,从而改善患者睡眠的目的.每周治疗 5 次,10 次( 即 2 周) 为 1 个疗程,治疗 1 个疗程后观察疗效,治愈 24 例( 75. 00% ) ,有效 6 例( 18. 75 % ) ,无效 2 例( 6. 25 % ) .腕踝针疗法操作简便、对机体损伤微小,安全,无针感,颇受医者和患者的欢迎,是一种有推广价值的疗法.余猛科[29]运用针灸治疗在改善女性更年期失眠.方法: 将 144 例的更年期失眠女性,按照治疗顺序,随机分为两组,每组 72 例.1 组患者给予针灸治疗,Ⅱ组患者给予中药口服治疗.2 周为 1个疗程,共治疗 2 个疗程.观察 2 个疗程后患者的睡眠情况.结果: I 组患者在经过两个疗程的针灸治疗后,与Ⅱ组患者相比,进入睡眠时间更快,睡眠时间更长,睡眠质量更好,患者在经过睡眠后,精神状况得到恢复,总有效率达 95. 83 %,与口服药组总有效率 68. 06 % 相比,差异有统计学意义,P < 0. 05.结论: 针灸治疗能够帮助更年期女性恢复正常的睡眠,提高其睡眠质量,在临床中值得广泛应用.李晓清等[30]以梅花针叩刺头部、背部和腹部并根据辨证配穴治疗围绝经期综合征以失眠为主症的患者 50 例并与西药治疗 50 例相对照,梅花针近期疗效和远期疗效均优于对照组.
3 结语及展望
失眠一直是困扰围绝经期女性的主要因素之一,严重影响人的认知力、情绪和行为,以致影响生活质量.目前现代医学治疗失眠多采用镇静催眠药物,虽然具有一定的疗效,但长期服用可产生耐受性、成瘾性及戒断性反应等副作用,而中医对失眠的治疗体现了中医学的整体观念和辨证论治基本特点,无论是辨证论治、还是固定方药,或针灸治疗等均有独到之处.中医药可从根本上改善患者的睡眠质量,稳定延长睡眠时间,不良反应较少,同时看改善患者全身机能,受到广大患者的欢迎.虽然中医有关睡眠的研究取得了较大进展,仍存在一定的问题: 各种经典名方运用,辨证分型不一致,疗效标准不统一,对失眠治疗的推广具有明显的局限性; 现代医家各种自拟方,缺乏大样本研究,仅限个人经验; 各类中成药虽然便于携带推广,但是需要辨证运用,具有明显局限性; 针灸疗法需具备丰富经验的医师方可取得显着效果,否则易产生意外损伤.针对上述存在问题,开展全方位的中医治疗失眠的整体研究,发挥中医药特色优势,是中医治疗失眠诊治工作的重点内容.
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