摘 要： 多囊卵巢综合征是妇科常见的生殖内分泌紊乱性疾病, 侯丽辉教授提出多囊卵巢综合征“痰瘀胞宫”的中医病机理论, 认为多囊卵巢综合征的发生主要以肾虚为本, 以痰浊、瘀血为标;认为多囊卵巢综合征合并崩漏的治疗基本原则是:急则治标、塞流止血, 急性期以止血预防或纠正贫血为主;缓则治本、澄源复旧, 血止后应根据病因调整月经周期, 恢复排卵功能。
关键词： 多囊卵巢综合征; 崩漏; 痰瘀胞宫; 补肾化痰; 调周法; 临证经验;
Abstract： Polycystic ovary syndrome is a common reproductive endocrine disorder in gynecology, Professor HOU Lihui proposed the pathogenesis theory of “phlegm and blood stasis in the uterus” of PCOS. It is considered that the basic principle of PCOS combined with avalanche leakage treatment is urgent treatment, plug flow hemostasis, acute period with hemostatic prevention or correction of anemia, slow criterion is cheng yuan relapse, after blood stops, according to pathogeny to adjust menstruation cycle and restore oviposit function.
Keyword： polycystic ovary syndrome; metrorrhagia; syndrome of coagulated phlegm in uterus; tonifying kidney and resolving phlegm; adjust menstrual cycle; clinical experience;
多囊卵巢综合征（Polycystic Ovary Syndrome, PCOS）为临床上常见的妇科内分泌疾病，是Stein和Leventhal于1935年首次提出并加以描述[1]，人群中总体发病率约为5%～10%，中国汉族育龄期女性中多囊卵巢综合征的发病率为5.61%[2]，常伴有高雄激素血症（HA）、高胰岛素血症（HI）、胰岛素抵抗（IR）、糖耐量低减（IGT）及高脂血症等病理、生理改变，导致稀发排卵或无排卵。
中医古籍中并无多囊卵巢综合征病名，结合其临床表现属月经后期、闭经、崩漏、症瘕等范畴。临床上多囊卵巢综合征主要表现为崩漏与闭经交替出现，崩漏是常见的妇科出血性疾病，临床表现为经血非时而下，或量多如注，或量少淋漓不净，系“经乱之甚者也”，顽固的崩漏征象，是多囊卵巢综合征常见的临床表现。
侯丽辉教授从事中医妇科临床、教学、科研工作40余载，学验俱丰，现将侯丽辉教授诊治多囊卵巢综合征崩漏的临证经验总结如下：
1、 对多囊卵巢综合征合并崩漏的认识
多囊卵巢综合征并发崩漏主要为排卵功能障碍所致，多为无排卵型功能失调性子宫出血，多囊卵巢综合征发生排卵功能障碍主要有以下几个原因：高水平的黄体生成素（LH）使卵泡膜细胞产生过量雄激素，低水平的卵泡刺激素（FSH）以及雄激素转化为雌激素受阻，最终无法募集优势卵泡而导致排卵障碍[3-4]；IR可选择性地影响组织特异性代谢作用而增加卵巢卵泡膜细胞对LH的应答敏感性，最终导致雄激素分泌过多[5]；HA阻断优势卵泡发育、停滞甚至闭锁，最终导致无排卵[6]。
崩漏为妇科的常见病、多发病，且为疑难病，病机十分复杂，迁延日久易变生他病，崩与漏在出血形式上有所不同，《诸病源候论》[7]中记载“忽然暴下，谓之崩中”“非时而下，淋漓不断，谓之漏下”。虽二者表现形式不同，但病因病机基本相同。
侯丽辉教授通过对古代中医文献的发掘整理并结合现代研究，创新性提出多囊卵巢综合征“痰瘀胞宫”的中医病机理论，认为多囊卵巢综合征的发生主要以肾虚为本，以痰浊、瘀血为标，属虚实夹杂之证[8]。多囊卵巢综合征合并崩漏的治疗基本原则是：首先，急则治标、塞流止血，急性期以止血预防或纠正贫血为主；其次，缓则治本、澄源复旧，血止后应根据病因调整月经周期，恢复排卵功能。
2、 急则治标，塞流止血
急性期出血应以止血为要，予以安血汤临证加减，组成：益母草50 g，党参30 g，黄芪30 g，当归20 g，蒲黄炭20 g，川芎20 g，延胡索20 g，川牛膝20 g，取补气健脾、化瘀止血之功。方中益母草止血调经，可兴奋离体或在体动物与人体的子宫，促进子宫收缩[9]。黄芪、党参补气健脾，当归补血止血调经，蒲黄炭、川芎化瘀止血、延胡索活血止痛、川牛膝活血通经止血，具有较强的子宫收缩作用，全方共奏补气健脾、活血止血之功，同时可根据辨证分型随症加减。
3、 缓则治本，澄源复旧
3.1、 补肾化痰，治痰循源，随证加减
侯教授认为多囊卵巢综合征的中医病因病机是由于肾肝脾三脏功能失调所致，创新性提出“痰瘀胞宫”中医病机。据此提出“补肾化痰，治痰循源”的治则，自拟补肾化痰方，随证加减取得较好的临床疗效。药物组成主要包括黄芪，苍术，茯苓，仙灵脾，丹参。方中黄芪补气健脾，利水化湿；苍术燥湿健脾，化痰除湿；茯苓健脾利湿，治生痰之源；仙灵脾补肾温阳，为治痰之本，研究显示[10]：淫羊藿的效成分能增强H-P-O轴的分泌，具有雌激素样作用，并且可以促进性激素分泌、提高性功能，对生殖内分泌系统有调节作用；丹参养血活血通经。全方药专力宏，共奏补肾化痰、健脾燥湿之功。课题组前期实验研究显示[11-12]，补肾化痰方具有调节机体生殖内分泌及代谢状态，降低雄激素水平，改善胰岛素抵抗从而改善多囊卵巢综合征患者的临床症状，其最佳配伍比例是黄芪:苍术:茯苓:仙灵脾:丹参为5:3:3:3:1，即黄芪50 g，苍术30 g，茯苓30 g，仙灵脾30 g，丹参10 g。临床观察结果显示[13]，补肾化痰方可明显改善多囊卵巢综合征患者高雄激素血症，调整月经周期，提高排卵率，且不良反应较少。侯教授[14]强调多囊卵巢综合征以肾虚为本、痰湿瘀血为标，在治疗过程中注意找出疾病形成的根本原因，依据患者情况灵活运用中医治法，既证求因、审因论治，遵循“补肾化痰，治痰循源，随证加减”的原则。肝气郁结者，加香附、郁金；瘀血阻络者，加香附、山楂、桂枝、泽兰等；肝肾阴虚者，加女贞子、旱莲草；睡眠欠佳者，加酸枣仁、远志、龙眼肉等。坚持在补肾化痰基础上，顾护脾胃，在病证结合基础上，兼护调体的综合治疗方法。
3.2、 补肾疏肝，养血调周
侯丽辉教授根据多年临床经验并结合中医“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴的规律特征，根据女性月经周期变化规律，自拟调经1号方（熟地黄、山茱萸、杜仲、川芎、菟丝子、远志、白芍、当归、山药、甘草、续断、益智仁、巴戟天）、调经2号方（熟地黄、枸杞子、山茱萸、女贞子、龟版、白芍、当归、郁金、香附、甘草）、调经3号方（夜交藤、香附、白术、川楝子、白芍、当归、丹参），并进行临床观察，分析结果显示[15-16]：中药调周法可显着改善多囊卵巢综合征患者高雄激素特征，降低雄激素水平、LH/FSH比值，提高排卵率。文献研究结果亦显示[17]：调周法能够恢复多囊卵巢综合征患者的排卵功能，达到调整月经周期的目的。月经第1至14天口服调经1号方/调经2号方；月经第15天至28天口服调经3号方。女子以肝为先天，肝的生理功能与月经、生殖关系密切，肝疏泄功能正常，则气血调畅，经脉通利[18]；崩漏患者在调整月经周期的治疗上应重视对肝脏的调理，疏肝解郁使肝之气机调达，则经自调[19]。根据多囊卵巢综合征中医辨证分型：脾虚痰湿证与痰瘀互结证患者给予调经1号加调经3号，肾虚肝郁证与肾虚血瘀证给予调经2号加调经3号，随症加减。并于月经第22天测定血清孕酮，监测排卵率。
4、 病案举例
宋某，女，27岁，初诊2018年3月25日。主诉：阴道不规则流血二十余日，量时多时少，淋漓不尽，腰酸膝冷。现病史：既往月经规律，12岁初潮，3～6 d/28～31 d，量中，痛经（-），近3年，7～15 d/1～3个月，量时多时少，色暗有血块，痛经（+），LMP:2018年3月4日，PMP:2018年1月14日。查体：身高161 cm，体重55 kg, BMI 21.22 kg/m2，腰围80 cm，臀围91 cm，腰臀比0.88，痤疮4分，黑棘皮0分，多毛2分，溢脂（+）。平素失眠、大便不畅。舌紫黯有瘀斑，脉沉涩。实验室检查：妇科超声提示：子宫内膜8.5 mm，左卵巢体积111.3 cm3，卵泡大小2～7 mm，数目13个；右卵巢体积12.3 cm3，卵泡大小25 mm，数目17个，双侧卵巢多囊改变。性腺激素6项：FSH3.75 mIU/mL, LH 10.48 mIU/mL, PRL 11.23 ng/mL, E282.47 pg/mL, P 0.93 ng/mL, T 81.35 ng/dL。雄激素3项：A N D 4.6 n g/m L, D H E A S 2 7 1μg/d L, SHBG77.8 nmol/L。OGTT：空腹：5.09 mmol/L, 120 min:6.78 mmol/L。胰岛素释放试验：空腹：22.03μIU/m L, 180 min:84.62μIU/mL。HOMA-IR:4.98。AMH12.5 ng/mL。甲功、肝功、血脂、血常规均无异常。诊断：西医诊断：多囊卵巢综合征；中医诊断：崩漏，肾虚血瘀证。治则：补肾活血、祛瘀止血。方药：安血汤（益母草50 g，党参30 g，黄芪30 g，当归20 g，蒲黄炭20 g，川芎20 g，延胡索20 g，川牛膝20 g）加减，7剂，水煎，日1剂，早晚饭后服。嘱患者静养不宜过量劳动、观察流血情况。
2017年4月1日复诊：血止3日，自述无明显不适，舌质暗苔薄白，脉沉涩，近日睡眠仍欠佳。治则：补肾化痰、活血祛瘀。方药：补肾化痰活血方（黄芪50 g，淫羊藿30 g，苍术20 g，茯苓30 g，丹参30 g，黄连10 g，香附15 g，山楂15 g）加减，14剂水煎服。
2018年4月15日复诊：睡眠欠佳症状改善，舌质暗苔薄白，脉弦，乳胀明显。嘱患者4月26日空腹测血清孕酮。中药上方加柴胡15 g，郁金15 g, 10剂水煎服。
2018年4月26日复诊：乳胀症状减轻、舌质暗苔白，脉沉，面部痤疮明显改善，带下量少。孕酮1.35 ng/mL，提示无排卵。中药补肾化痰活血方7剂继服，加服地屈孕酮片，10 mg/日1次，连服7 d。
2018年5月7日复诊：LMP:5月5日，量中，色暗，痛经较之前减轻，经前乳胀明显，腰酸畏寒。治则：补肾疏肝、活血养血调经。中药调经2号方（熟地黄、枸杞子、山茱萸、女贞子、龟板、白芍、当归、郁金、香附、甘草）12剂另加调经3号方（夜交藤、香附、白术、川楝子、白芍、当归、丹参）14剂，随症加减。并于月经第22 d测定血清孕酮。
2018年6月8日复诊：LMP:6月7日，量中，色暗红，无腹痛，经前乳胀及腰酸明显改善。PMP:5月5日，量中，持续6 d。舌质淡苔薄白，脉弦细。中药补肾疏肝、养血调经，调经2号方12剂加调经3号方14剂，随症加减。嘱患者月经周期第22 d测定血清孕酮。
2018年7月13日复诊：月经第22 d孕酮：19.31 ng/mL，提示排卵。中药治疗3个周期复查结果提示：月经周期基本恢复正常，妇科超声提示双侧卵巢PCO改变，但卵巢体积较3个月前缩小，T值降至正常范围，AND 3.85 ng/mL偏高，HOMA-IR降至2.82。因患者暂无生育要求，要求暂停中药观察月经情况，嘱其每日测量基础体温，监测排卵情况，如有不适，立即就诊。
按：该患阴道不规则流血二十余日，淋漓不尽、量时多时少，伴腰酸膝冷；近3年月经不规律，7～15 d/1～3个月，妇科超声提示双侧卵巢呈多囊样改变，流血期间随机检查血性腺激素6项、雄激素3项提示T、AND及LH/FSH比值升高，血常规提示无贫血症状，根据鹿特丹诊断标准[16]，即可诊断为多囊卵巢综合征；根据中医四诊合参辨证分型诊断为崩漏、肾虚血瘀证。急则治标、塞流止血，治宜补肾活血、祛瘀止血，方用侯丽辉教授经验方安血汤加减。血止后缓则治其本，根据中医辨证论治分别先后给予中药补肾化痰活血方、调经2号方与调经3号方澄源复旧，并嘱患者月经周期第22 d监测孕酮，以评估排卵率。治疗3个月经周期后，该患月经周期及经期时间基本恢复正常，评估患者各项实验室指标及临床症状后，应患者要求，停服中药观察月经情况。
5、 小结
多囊卵巢综合征的治疗是长期的、慢性的，临床表现的高度异质性决定了该病在治疗上的复杂化与多样化，侯丽辉教授潜心从事多囊卵巢综合征的临床、科研与教学工作40余年，遵古不泥古、衷中参西，灵活运用中医经典理论并结合现代医学，制定了一套较为系统的诊治本病的理论体系，同时注重名老中医经验传承，收集并整理典型医案进行分析，不断完善对疾病诊治上的认识，其经验值得在临床上推广应用。
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