妊娠孕妇尿路结石的临床案例分析

　　摘要：妊娠期并发尿路结石证为临床常见, 既不能使用碎石术, 亦不宜手术治疗, 西药的应用大多对胎儿有副作用, 故显得尤为棘手, 此时选用相对安全有效的中医药治疗更为适宜, 本文对妇人于妊娠期出现尿路结石的病情进行分析归纳, 并选取张光荣教授治疗妊娠期并发尿路结石急性腰腹疼痛的一则验案进行剖析, 供同道于临床时参考。

　　关键词：妊娠; 尿路结石; 辨证论治;

　　1、妊娠期尿路结石的概念及中、西医认识

　　妊娠期是指受孕后至分娩前的生理时期, 亦称怀孕期, 妊娠期尿路结石是指发生在妊娠期间的肾及输尿管结石。妊娠患者的尿路结石应慎重对待, 若处理不当, 不仅会对妊娠者的健康造成不良影响, 也会严重影响胎儿的发育[1]。现代医学研究表明, 泌尿系结石形成的主要因素有:尿流动力学改变、尿路上皮损伤以及尿液过饱和或抑制物减少。输尿管结石绝大多数来源于肾结石, 故输尿管结石的成分和肾结石一样, 且妊娠期与非妊娠期无差别, 均以草酸盐结石和感染性结石为主[2]。而妇人在妊娠期发生的一系列生理变化亦可直接影响尿路结石的形成, 据相关报道:妊娠期由于受雌激素和孕激素的影响, 泌尿系统张力全面下降, 输尿管蠕动减弱, 使尿液易于沉积形成结石。妊娠期肾输尿管结石是孕期最常见的一种引起腰腹部疼痛的非产科因素, 如处理不当, 可危及母婴安全[3]。可知妊娠尿路结石甚至并发急性腰腹疼痛的情况为临床所常见。目前临床的常规诊断措施有B型超声 (为妊娠期尿路结石首选诊断方法) 、磁共振泌尿系水成像 (MRU) 、X线检查 (因X线对胎儿有潜在的致畸变作用, 妊娠期尿石症患者禁用X线检查) [4]。常规治疗方法有保守治疗, 主要采取的措施包括:休息、解痉镇痛、大量饮水等。常用药物包括山莨菪碱针 (10mg, 静滴) 、黄体酮 (20~40mg, 肌肉注射) 等[5]。另外有放置输尿管内引流管、经皮肾造瘘 (PCN) 、输尿管镜腔内治疗及外科手术等[6]。但常有患者因担忧服用西药治疗会影响胎儿发育, 引发致畸、智力异常等, 或对西医的手术治疗有恐惧心理, 导致患者处于一边遭受病痛的折磨, 一边又惶恐而不敢接受治疗的矛盾境地。对此, 相对安全而又有效的中医中药或可有所作为, 为妊娠妇人的健康做出应有的贡献。妊娠期尿路结石及并发腰腹痛者可归属于中医学“石淋”“腰痛”“腹痛”“尿血”等范畴, 多因湿热蕴结下焦, 煎熬津液, 久则熬液成石, 石块小者可随尿排出, 而大者则无法随尿排出, 可致阻滞气机或损伤血络, 或伴见血尿, 甚者可见排尿突然中断, 尿道窘迫疼痛, 痛甚可致气机逆乱, 伴四肢厥冷、手足汗出等痛厥之证, 或因湿与痰结, 阻滞气机, 而致急性腰腹胀痛、绞痛等症。治疗当遵“观其脉证, 知犯何逆, 随证治之”为原则, 湿热偏盛者当治以清热利湿, 排石通琳, 如石韦散、八正散、三金汤之类;脾虚者, 可合补中益气汤;肾气虚者加杜仲、续断、狗脊、菟丝子等;肾阴虚者配生熟地、女贞子、鳖甲等;尿中带血者加小蓟、生地榆等;亦有痰湿阻滞、气机郁结、或实或虚等等, 治疗则各随其证而相应的采用化痰祛湿、疏肝理气、或祛邪或扶正等之法, 方可以不变应万变。

　　2、临床病案及剖析

　　万某, 女, 28岁, 2017年4月13日初诊。

　　主诉:腰痛反复发作2月余, 加重2天。

　　病史:患者现已怀孕4月余, 平素偶有腰痛, 未引起注意。前天下午无明显诱因下突然出现左侧腹部胀痛、腰部疼痛难忍, 于2017年4月12日前往某医院就诊, 行相关检查。B超示:左输尿管上段结石 (1.0cm×0.6cm) 并左肾轻度积水, 左肾结石 (0.4cm×0.4cm) 。尿常规示:镜检白细胞4+, 隐血2+, 蛋白质-。血常规示:白细胞13.42×109/L。2017年4月12日中午出现发热 (最高体温为39.5℃) , 并伴有恶寒, 无明显汗出, 经口服头孢曲松钠、硫酸镁及肌注黄体酮等治疗后, 发热退, 但腹部胀痛、腰痛未见缓解, 因担心服用西药对胎儿发育有影响, 遂前来本门诊寻求中医中药诊治。

　　现症:左侧腹部胀痛、腰痛, 因痛甚行走须人扶持, 面色、口唇稍呈苍白, 表情痛苦, 现已无发热恶寒, 无明显汗出, 恶心呕吐, 今日晨起至就诊前, 期间发生呕吐3次, 呕吐出饮食物 (早餐食用了小米粥) , 甚至呕吐出黄绿苦水, 头昏, 头痛以两侧为主, 无眩晕;略有口苦, 无口干, 欲温饮, 无关节酸痛, 食欲不佳, 夜寐因腹痛、腰痛而难以入睡, 寐浅易醒, 小便色较平常偏黄, 无灼热感, 无肉眼血尿, 尚利, 大便已3日未解, 有便意, 但大便难以解出。舌质淡, 边有齿印, 苔薄白, 根部微黄, 脉弦滑, 左脉细, 稍弱。辨其证为气滞痰湿蕴阻少阳厥阴;治法以疏肝行气、和解少阳、化痰除湿为主, 佐以健脾安胎。方选小柴胡汤加味。处方:柴胡10g, 黄芩10g, 法半夏10g, 党参10g, 炙甘草10g, 大枣10g, 生姜15g, 白芍20g, 白术10g, 砂仁6g, 炒枳壳10g, 醋香附10g。3剂, 水煎服, 每剂煎2次, 每次取150~200m L, 共取300~400m L, 去渣后再煎10min, 分2次温服, 日1剂。

　　2017年4月17日二诊。望其身态轻盈, 步入诊室, 神态自然, 自诉服上药后左侧腹部胀痛、腰痛等症已除, 恶心呕吐未再作, 口苦已除, 无口干, 欲温饮, 头昏一症较前明显缓解, 食欲转佳, 睡眠转佳, 大便转畅, 成形, 无不尽感, 无肛门灼热感, 无挂厕, 小便色偏黄, 无灼热感, 无肉眼血尿, 尚利, 舌质红, 边有齿印, 苔薄微黄, 脉弦滑, 右大于左, 左尺稍弱。辨其证为气滞几除, 痰湿渐除, 湿气去则热象稍显。治以遵效不更方的原则, 守上方, 生姜减至3g, 加桑寄生12g。处方5剂, 水煎服, 嘱患者若再出现不适, 可再连服3剂, 后改成隔日1剂, 若无明显不适, 亦可不再服药, 但一旦出现不适, 须尽快服药或前往医院就诊。2017年4月21日随访, 患者自诉未再服二诊处方, 腰腹等已无不适。半年后随访, 腰腹痛未再复作, 已顺利产下一健康男婴。

　　按:观本案患者之脉证, 知此非临床常见膀胱湿热之证, 应为 (结石) 痰湿内阻, 气机郁滞, 不通则痛, 故见腰腹部疼痛, 痛甚致气机逆乱, 故见恶心呕吐, 治疗以疏肝行气、和解少阳、化痰除湿的小柴胡汤为主方, 方中柴胡苦平, 入肝胆经, 善于疏肝理气、和解少阳, 更是加入了炒枳壳、醋香附以加强疏肝理气之力, 以解除郁结之气滞;黄芩苦寒, 苦能祛湿, 寒能清热, 兼能安胎, 一药三用;重用生姜降逆止呕;法半夏降逆止呕、燥湿祛痰;加入砂仁化湿开胃、理气安胎;党参、大枣、炙甘草益气健脾, 扶正祛邪, 调和诸药;加入了白术, 健脾祛湿, 兼能安胎;因疼痛较甚, 故重用白芍柔肝缓解止痛。因辨证处方用药切合病机, 故能药到病除。

　　另外本案例中使用了法半夏、枳壳、香附等妊娠禁忌药, 据统计《神农本草经》《本草纲目》《妇人大全良方》分别记载了5味、84味、69味妊娠禁忌药, 但这些禁忌药是否完全为临床所禁止使用呢?《黄帝内经·素问·六元正纪大论》:“黄帝问曰:妇人身重, 毒之何如?岐伯曰:有故无殒, 亦无殒也。帝曰:愿闻其故何谓也?岐伯曰:大积大聚, 其可犯也, 衰其大半而止, 过者死。”可知《黄帝内经》的这段经文为我们确立了妊娠期的用药原则, 即当孕妇在妊娠期出现大积大聚的病情, 亟需使用到部分妊娠禁忌药时, 不可拘泥于禁忌药的范畴而致延误病情, 应根据“有故无殒, 亦无殒也”的指导灵活用药。其中最具代表性的莫过于医圣张仲景在《金匮要略》中记载的治疗孕妇素有积, 妊娠后出现胎漏、胎动不安症状时, 选用“桂枝茯苓丸”;治疗妊娠期阳虚寒甚、少腹冷痛的“附子汤”;治疗脾胃虚寒、痰饮内停、浊气上逆导致妊娠呕吐不止的“干姜半夏人参丸”等等[7]。

　　参考文献
　　[1]张江菊, 张克勤.妊娠结石患者的临床诊断与治疗进展[J].现代医药卫生, 2008, 24 (7) :1 010-1 011.
　　[2]叶章群, 邓耀良, 董诚.泌尿系结石[M].北京:人民卫生出版社, 2003:352-358.
　　[3]詹超明.妊娠期尿路结石的治疗[J].江西医药, 2014, 49 (7) :590-592.
　　[4]古勇, 秦志明, 蒋峥.妊娠期尿石症诊疗体会[J].中国临床新医学, 2009, 2 (7) :735-737.
　　[5]封建立, 孙道冬, 颜加强, 等.妊娠合并输尿管结石的临床处理[J].华南国防医学杂志, 2014, 28 (5) :467-469.
　　[6]孟丽丽, 张建平.妊娠合并输尿管结石[J].中国实用妇科与产科杂志, 2011, 27 (10) :735-738.
　　[7]傅金英, 陈淑涛.浅析“有故无殒, 亦无殒也”[J].四川中医, 2008, 26 (10) :40-41.