2 179 例妊娠期糖尿病患者母婴结局分析
2.1 前言
妊娠期糖尿病（ Gestational Diabetes Mellitus,GDM） 是指发生或首次发现于妊娠期间的不同程度的糖耐量异常，为常见孕期代谢紊乱综合征之一，大约影响1%~14% 的孕妇[18].它是一种威胁母婴健康的妊娠并发症，近年随着我国经济发展和生活水平的提高，GDM患病率有逐年增高的趋势，严重威胁患者健康。GDM患者的糖代谢异常多数能在产后恢复正常，但将来患糖尿病的几率大大增加[19],对新生儿结局的影响有新生儿低血糖、新生儿呼吸窘迫综合征、巨大儿等。所以应该进一步加强对妊娠期糖尿病与母婴结局的影响及早期防治其并发症的研究，对临床上GDM的治疗具有重要的理论依据。
2.2 对象与方法
2.2.1 研究对象以河南省开封市某三级医院门诊产科2010年6月~2012年6月确诊的GDM患者共179例为研究对象。年龄20~47岁，平均年龄（31.6±5.3）岁。终止妊娠孕周28~42周，平均孕周（38.7±1.4）周。对于GDM的诊断标准、纳入与排除标准与研究一相一致。
2.2.2 调查方法根据门诊档案记录的信息（姓名、电话、预产期等），由专业人士用电话对孕妇进行产后随访，并详细记录。
2.2.3 统计学方法用EpiData3.1软件进行数据录入并进行逻辑查错，用SPSS 11. 5统计软件进行统计分析。
2.2.4 前瞻性研究本研究对 179 例 GDM 患者进行前瞻性队列研究，对妊娠结局进行随访调查，随访直到研究对象分娩。在收集研究一资料的同时，进行研究二的资料搜集，根据医院的病例，搜集已经确定分娩的 GDM 患者的基本信息，利用空闲时间电话随访在外院检查或未知胎儿结局的孕妇。主要评价指标有：新生儿出生时情况、新生儿出生在第几孕周、分娩方式、新生儿的体重、孕妇分娩后伤口愈合情况、孕妇产后血糖是否正常等。新生儿出生时，由产科医生测量和评估体重、身长、头尾、胸围等，随访孕妇时由调查者询问研究对象上述问题。
2.2.5 研究具体方案本研究属于前瞻性跟踪随访，因此关键点在于能否成功随访到每位研究对象的妊娠结局。在孕妇进入研究队列时，必须满足：①确诊患 GDM;②调查者已经确定其定期在本院检查直至分娩。但由于居住地远离调查所在医院、在孕期更换居住地或者无法承受检查费用等原因，造成有些孕妇不能在该院继续产检或最终分娩。因此，在资料收集过程中，将超过预产期两周仍未随访到分娩结果的研究对象视为本院范围内失访，转而根据之前收集的联系方式进行电话随访，以获得孕妇产后分娩记录资料。
2.3 结果
2.3.1 179 例 GDM 患者产后母婴结局本研究的妊娠结局随访是对开封市妇产科医院2010年6月~2012年6月间确诊的179例 GDM 患者于产后一个月内随访资料进行分析。179 例 GDM 患者中，早产（分娩孕周≤36 周）7 例（3.9%）、剖宫产 133 例（74.3%）、伤口愈合不良 16 例（ 8.9%）；179例新生儿中，低体质量儿（≤2.5kg）5 例（2.8%）、巨大儿（≥4.0kg）32 例（17.9%）、新生儿出生情况异常（新生儿阿氏评分低于 7 分）52 例（29.1%）。如表 2-1.【1】
2.3.2 GDM 患者产后母婴结局的影响因素（1） 新生儿出生体重异常与 GDM 患者分娩孕周的关系179例新生儿中分娩孕周≤36周者7例（3.9%），其中低体质量儿4例（4/7,57.1%），孕37~42周分娩的新生儿中低体质量儿1例（1/7,14.3%），两组不同分娩孕周段分娩出的低体质量儿比较，差异有统计意义（P<0.001）。孕≤37周巨大儿有0例，38~42周巨大儿有32例，两者比较差异无统计意义（P>0.05）。如表2-2.【2】
（2） GDM 患者分娩方式与新生儿体重的关系179例新生儿中，巨大儿32例分娩方式均选择剖宫产（32/32,100%），低体质量儿中有1例选择剖宫产（1/5,20%），低体质量儿的分娩方式、正常体重胎儿的分娩方式以及巨大儿的分娩方式比较，差异有统计学意义（P<0.001）。如表2-3.【3】
（3） 新生儿出生情况异常与 GDM 患者确诊孕周的关系确诊孕周为24~28周的GDM患者共116例（64.8%），新生儿出现异常情况的共35例；孕29~34周确诊的患者共45例（25.1%），新生儿出现异常情况的共12例；孕周≥35周确诊的患者共18例（10.1%），新生儿出现异常情况的共4例。三组比较差异无统计意义（P>0.05）。如表2-4.【4】
（4）新生儿出生情况异常与 GDM 患者分娩孕周的关系分娩孕周≤36周的GDM患者7例（3.9%），其中新生儿出生情况异常的有6例；分娩孕周为37~39周的GDM患者133例（74.3%），其中新生儿出生情况异常的有40例；分娩孕周≥40周的GDM患者39例（21.8%），其中新生儿出生情况异常的有6例。新生儿的出生情况与以上三个不同的分娩孕周段比较，差异有统计学意义（P<0.001）。如表2-5.【5】
2.4 讨论
2.4.1 GDM 对新生儿体重的影响部分GDM患者孕期血糖控制不理想，胎儿在母体内高血糖，由于高渗性利尿导致胎尿排出增多，进而引起母体羊水过多，发生胎膜早破，并最终导致早产的几率增加；由于母体自身的糖代谢异常，大量糖通过胎盘进入胎儿血循环，进而刺激胎儿的胰岛β细胞分泌，最终导致胎儿的高胰岛素血症[20].高胰岛素血症会促进脂肪、蛋白合成并抑制脂肪分解，导致胎儿的躯干过度发育，行成巨大儿。有报道称巨大儿的发生率曾高达50%,本资料显示巨大儿占新生儿总数的17.9%,低于文献报道数据，说明加强糖尿病的筛查确保早期诊断以及对妊娠中、晚期孕妇血糖水平的合理监控制使巨大儿的发生率明显降低。同时本资料显示低体质量儿与GDM患者分娩的孕周有关系，这与新生儿早产有关。巨大儿与GDM患者的分娩孕周无关，这是因为GDM是巨大儿产生的主要原因。
2.4.2 GDM 患者分娩方式的选择根据文献报道，导致剖宫产率升高的主要因素有：无医学指征剖宫产（要求手术） 、巨大儿、妊娠期糖耐量受损（GIGT） 、妊娠期糖尿病（GDM）等[21].本研究中GDM患者选择剖宫产占74.3%,原因可能有以下几点：孕妇年龄偏大不想冒风险；胎儿体重过大；胎儿宫内情况欠佳等对孕妇本身和胎儿的担心增加了剖宫产的比率。GDM虽不是剖宫产绝对手术指征，但由于易发生妊娠期高血压疾病、羊水过多、胎儿窘迫、巨大儿、低血糖、高胆红素血症等其中一种或多种并发症，且糖尿病孕妇大都较肥胖、产力差，导致剖宫产机会增多[22].因血糖控制不好和社会因素而适当放宽剖宫产指征。选择性剖宫产手术指征为：糖尿病伴微血管病变，合并重度子痫前期，胎儿窘迫，巨大儿，既往死胎、死产史，以及合并产科手术指征者。
2.4.3 GDM 患者最佳分娩孕周的探讨很多相关研究报道均认为，如果GDM患者的血糖控制满意且无并发症，在各项检查中胎儿发育正常，胎心监护无异常者，孕妇可等待自然临产，但不应超过40孕周，以降低发生新生儿窒息的几率；对于血糖控制不满意者，也应尽量延迟分娩至37周后，以免因分娩过早造成新生儿呼吸窘迫综合征；若母体出现严重并发症或胎儿情况不佳，须在妊娠37周前终止妊娠者，应先促进胎肺成熟，之后再行终止妊娠。随着各种监测手段的开展，GDM患者经过治疗后妊娠可以持续到37~39周末，并使新生儿发病率降到最低已成为可能，而超过40周仍未分娩者新生儿病率相应增加[23].本资料显示分娩孕周为孕37~39周的新生儿出现异常情况较37周以前及40周以后明显减少，说明孕37~39周是GDM患者的最佳分娩孕周。
综上所述，GDM孕产妇并发症及新生儿并发症明显升高，严重影响母婴健康。本次随访的过程中有11例患者产后血糖一直偏高，其中已有一例患者在随访时已经确诊为糖尿病。由于妊娠期糖尿病属高危妊娠，对母婴的健康危害极大，加强孕前健康指导、孕期检查、宣教，做好孕期管理，做到早发现、早诊断、严格监控，加强产后健康指导，提高孕妇产后自我保健意识以改善产后GDM孕妇和新生儿的生存质量。
2.5 护理应对策略开展孕期健康教育，在医院中专门为GDM孕妇开设讲座，对于过度紧张的孕妇进行减压，让其了解GDM通过孕期治疗可以把不良结局的危害降低到最小。加孕期各项检查检查、宣教、做好孕期管理，做到早发现、早诊断、严格监控，加强产后健康指导，提高孕妇产后自我保健意识以改善产后GDM孕妇和新生儿的生存质量。
2.6 结论GDM 对母婴均有较大危害，近期造成巨大儿、孕妇剖宫产几率增大、新生儿低血糖等，远期造成 GDM 孕妇日后发生糖尿病的几率增大，新生儿长大后发生糖尿病的几率增大，因此进一步研究 GDM 对母婴结局的影响及早防治其并发症，降低死亡率有重要意义。
2.7 研究不足
（1）虽然在进行随访时随访者用技巧性的谈话搜集母婴的资料，但是谈及到隐私性的话题时，一些警觉性高的被随访者不愿给出真实的答案，对自己和孩子的状况敷衍回答，可能造成资料的真实性不强。
（2）本研究由于时间和空间的双重限制，不能展开长期的跟踪随访，若能对 GDM患者进行长期动态随访研究将会对新生儿的发育成长方面做出科学的参考数据。本课题设计的一些实验检查影响因素条目无法在本医院展开调查，下一步可将 GDM 的危险因素研究放置先进医院中研究。对 GDM 影响因素的研究，应当进一步扩大样本量进行研究。GDM 对新生儿智力影响目前是研究热点，由于时间的限制未能对孕期发生过 GDM的儿童和青少年进行长期跟踪随访。
