文献综述妊娠期糖尿病影响因素研究进展妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus , GDM）是孕期常见的一种代谢紊乱综合征，是指孕妇在妊娠期中首次发现或发生糖代谢的异常的现象，据统计发病率大约在1%~14%[1].它是一种威胁母婴健康的妊娠并发症，近年随着我国经济发展和生活水平的提高，GDM患病率有逐年增高的趋势，严重威胁人类的健康。GDM的增长趋势已经引起的人们的广泛关注，并对我国未来人口素质有着一定影响，因此近早的发现、诊断、治疗对GDM的防治具有至关重要的意义。GDM患者糖代谢的异常多数于产后能够恢复正常，但是其在将来患糖尿病的机率增加[2],对新生儿影响有新生儿低血糖、新生儿呼吸窘迫综合征、巨大儿等。因此进一步研究妊娠期糖尿病对母婴结局的影响及早期防治其并发症，降低死亡率有重要意义。
1 病因及危险因素研究
1.1 妊娠年龄
国内外研究者都普遍认为，年龄是 GDM 的一个独立的影响因素。Young 等报道，两次妊娠史的孕妇在第二次妊娠时其 GDM 的患病率要明显高于第一次。同时，还有学者提出孕妇的年龄对于 GDM 患者来说也是一个重要的危险因素，GDM 患者对于年龄具有时间依赖性，随着年龄的增大，孕妇 GDM 发病率也在逐渐增高。有研究报道在澳大利亚的墨尔本地区[3]25 岁的孕妇发生 GDM 的相对危险度 OR 值为 1.9（ 95% CI1.3~2.7），而年龄在 25-35 岁之间的孕妇则是 25 岁孕妇的 2.9 倍，大于 35 岁的孕妇则是25 岁孕妇的 5.2 倍之多。
近年来，随着高龄孕妇妊娠病理现象的增加，并发症及不良妊娠结局的发生率显着增高[4].大量的研究结果显示，在高龄孕妇的人群中，GDM的发病率有逐年递增的趋势[5].通过大量的调查发现[6]在香港地区的妇女在25岁以后随着年龄的增长，GDM的发病率也在逐年递增。但是目前对于因高龄而导致的GDM,发病率上升的病因尚不清楚，可能与胰动脉硬化造成胰腺缺血有关，也可能的因素是随着年龄增长，胰岛素受体及其胰岛素亲和力下降有关[7].
1.2 母体自身因素
1.2.1 肥胖郭广玲[8]等研究，孕前及孕期的身体质量指数（BMI,Body Mass Index）检查结果超重着，其发生GDM的概率就被大大的增加了。另有研究发现[9]GDM发生的病理机制研究主要是 TNF-α、瘦素、抵抗素等生物蛋白因子，通过内分泌或旁分泌途径作用于远处的靶器官而导致的能量代谢失衡。目前，对于孕妇在孕期增重水平也比以往在某种程度上有了大大提高[10].因此，控制体重成为预防GDM发生的重要因素之一，应加强对孕前肥胖监护，可及早识别、诊断GDM,降低GDM的发生。
Torloni MR等[11]通过调查发现：GDM发病率的增高与孕前身体质量指数（BMI,Body Mass Index）越高有关，与正常组相比肥胖组的发病率要高出3.01倍。胰岛素抵抗（insulin resistance,IR）可能是肥胖妇女易患GDM的原因[12].病理性胰岛素抵抗的形成是因为孕前BMI超过正常水平以及孕期体重增长过多，造成体内的糖和脂肪堆积，从而引起胰岛素受体在脂肪组织中含量很低，体内的相对胰岛素含量过少。胎盘分泌拮抗胰岛素的激素造成孕妇孕期生理性胰岛素抵抗的形成。孕妇孕期胰岛素抵抗的加剧是因为病理性胰岛素抵抗与生理性胰岛素抵抗二者相互作用所引起的。虽然妊娠期会出现胰岛素含量的增加，但对于胰岛素抵抗仍然是不能克服的，伴随着胰岛素抵抗的增强最终会形成GDM[13].PRAMS研究数据显示在过去的十年间孕前肥胖造成GDM的发病率增长了69.3%[14],这也说明了体重对于GDM的影响。在进行孕前体重控制的同时，更加重要的是在孕前的健康教育，提高孕妇的自我控制意识，这样才能有效的减少GDM的发病率。
1.2.2 既往生育史国外研究[15]显示GDM的危险因素主要包括既往史有原因不明的出现畸胎、死胎现实，或者是羊水过多及巨大儿（体重≥4000g）。美国部分学者发现GDM发生的危险因素里，既往死胎史是一个明显的危险因素。Shamsuddin等[16]对191名GDM患者做了关于自然流产的调查分析，发现有自然流产史的妇女占有17. 8%之多。另一些报道认为， 不仅GDM可以造成胎儿或新生儿出现巨大儿这一不良产科后果，同时巨大胎儿史还是GDM的危险因素，因此二者之间可以互为因果。
1.2.3 孕妇低出生体重Lithell等[17]用回归分析的方法调查分析发现，出生时体重较重者今后换Ⅱ型糖尿病的的概率要高于正常人，而且如果在成年期BMI超重则发生Ⅱ型糖尿病的危险危险性尤为上升。既往低出生体重史者胰岛素抵抗增加，此外，还伴有高密度脂蛋白、高血压、高甘油三酯血症等[18].这一点由于工作量巨大目前国内关注较少。
1.2.4 月经紊乱史有研究证实， GDM 的影响因素还包括月经周期的紊乱。Hayer[19]等研究发现 GDM孕妇的 BMI 的值与患者早期出现的月经周期紊乱有着直接的联系， 如果妊娠之前出现月经周期紊乱则可以作为 GDM 预测的一项指标。该研究还认为在纳入筛查 GDM 的高危人群时应该把月经周期紊乱的孕妇纳入其中，对于糖筛的敏感性有一定增加。
1.2.5 既往病史香港学者研究发现，在妊娠期GDM其中的一个独立危险因素是中国妇女HBsAg携带[20].而在非孕期，亦有报道称Ⅱ型糖尿病的发生与慢性丙型肝炎有明显的相关性。有实验研究证明[21],在自身免疫缺陷性疾病的发生、发展上病毒起着重要的作用，乙肝病毒同时能够引起胰岛细胞的基因突变。这一影响因素对于GDM患者来说也是非常重要危险因素之一。
GDM 的高发人群中多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome,PCOS）妇女占多数。Weerakiet[22]对 222 例正常月经的妇女和 4l 例 PCOS 妇女进行研究对比，发现 PCOS是 GDM 的危险因素之一。
1.2.6 妊娠期贫血我国居民的饮食结构与国外相反，为素食为主肉食为辅。素食中的铁以非血红素铁为主，同时含有阻碍铁吸收的物质，因此我国妇女易患缺铁性贫血，当然也包括妊娠期妇女。胰岛素的合成与分泌取决于铁储存增加，增加胰岛素抵抗和糖异生，降低组织中葡萄糖的利用。
1.3 生活习惯
1.3.1 孕前高盐、高热量、喜爱甜食的饮食习惯妊娠期糖尿病的一个可能的影响因素是孕前口味， 有研究显示[23], 孕前口味重（包括高糖高盐），且喜事油腻可增加妊娠期糖尿病的患病危险性。张眉花等[24]
认为孕期过多摄入水果、糖类等碳水化合物可能是导致无糖尿病家族史的患者患GDM的原因。国内关于这方面的研究较少，有待我们进行进一步的深入研究。
1.3.2 高甘油三酯欧阳凤秀等[25]认为高甘油三酯血症亦为妊娠期糖尿病的高危因素。妊娠期糖尿病孕妇的饮食情况对甘油三酯水平影响较大，故孕妇应注意合理膳食。血甘油三酯应于20孕周左右，妊娠期糖尿病诊断前采集，这样结果排除影响因素，较为准确。
1.4 其它因素
1.4.1 糖尿病家族史糖耐量异常、肥胖及糖尿病危险性提高与亲代Ⅱ型糖尿病家族史有关。研究证实[24],有糖尿病家族史的孕妇中38%妊娠期糖代谢异常，而正常孕妇中仅为18%,差异有统计学意义。在保证其他影响因素不变的情况下，有糖尿病家族史可将妊娠期糖尿病的危险性提高至少5倍。
以往研究结果强调糖尿病的母亲遗传性[26],与Martin等[27]及Harder和Plagemann[28]的结果相同。妊娠期糖代谢异常具有母亲遗传性这一结论由Martin等提出， 其研究结果显示妊娠期糖尿病患者中有一般会发展成为糖尿病， 其子代也会出现妊娠期糖代谢异常，具体机制如下，胚胎由于在高糖环境中生长，其脂肪细胞和胰岛β细胞复制增生异常，故成年肥胖概率提高， 妊娠期糖代谢异常随之出现[27].孕妇有糖尿病家族史发生GDM的危险性远大于孕妇无DM家族史，发生妊娠期糖尿病的危险性与亲缘关系正相关。亲代有糖尿病则患妊娠期糖尿病的概率提高，若父母双亲同时患病，则子代患妊娠期糖尿病的危险性将提高9倍[29].
1.4.2 孕妇既往产次赵文娟等的研究结果与国外的一致[23],她认为妊娠期糖尿病的危险因素之一是孕妇的既往产次，这可能与随着孕产次增加，孕妇年龄及体重不断增加、体型分布有关[30].
1.4.3 焦虑的情绪妊娠期妇女心理健康问题的相关研究较早。有研究发现[31],妊娠期疾病的患病率与孕期负性情绪的发生率呈正相关。在关于GDM患者负性情绪的报道中，有研究发现焦虑症（38.6%）和抑郁症（17.1%）的发生率居前两位[32].另有研究者证实有11%的孕妇有产前有焦虑或抑郁[33].有国外研究指出，GDM可将提高孕妇的焦虑水平[34].总之，患有妊娠期糖尿病的孕妇心理卫生水平较差，需得到家属及医务人员重视。
2 GDM 的不良妊娠结局
部分孕期血糖控制不理想的 GDM 患者自身血糖升高，导致胎儿高血糖症，羊水过多最终出现早产。GDM 患者自身糖代谢异常，大量的糖通进入到胎儿的血循环，刺激胰岛 β 细胞在胎儿体内分泌，出现高胰岛素血症[35],抑制脂解和促使蛋白及脂肪合成作用，产生巨大儿。根据文献报道称，巨大儿、妊娠期糖耐量受损（GIGT）、无医学指征剖宫产（要求手术）、妊娠期糖尿病（GDM）等[36]均是导致剖宫产率升高的主要因素。剖宫产绝对手术指征虽然不是 GDM,但由于易发生巨大儿、胎儿窘迫、羊水过多、低血糖、妊娠期高血压、高胆红素血症疾病等其中一种或多种并发症，且糖尿病孕妇大都产力差、BMI 超重，最终导致剖宫产发生率的增多[37].
3 GDM 高危因素研究存在的不足
妊娠期糖尿病的相关研究起源于西方发达国家，但然而由于疾病谱中某些疾病的缺少（比如乙型肝炎较少）导致相关研究鲜见。在我国也存在地区差异，如地中海贫血的相关研究多见于南方两广地区，在北方却较少。还有关于妊娠期糖尿病的高危因素方面的相关研究也有发展，如之前集中在巨大儿及孕前肥胖等因素，而现今研究发现低出生体重儿的女性将来妊娠期糖尿病的患病几率着实大了很多。通过上述分析证实，妊娠期糖尿病的相关研究可将高危因素的循证及地区差异作为新的研究领域及研究点。
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