第二章文献综述
目前，终末期肾病（ESRD）患者的数量随慢性肾脏病人的不断增多而快速增长。ESDR指的是由于不可逆的肾功能下降，患者只能依靠肾移植或者血液净化等肾脏替代治疗方式来维持基本生活需要的病理状态。它是CKD发展的终末期阶段。发达国家关于ESDR的流行病学研究幵始较早，而发展中国家的这方面的研究就较为薄弱。在发达国家，如美国肾脏病数据系统（United States Renal DataSystem, USRDS）2008年的研究结果显示ESRD的患病率为1698.6/百万人口[22];日本的研究数据显示在2003年ESRD的患病率为1797/百万人口[23];而在发展中国家，像古巴2004年调查结果显示ESRD的患病率为149/百万人口；伊拉克2007年调查结果显示ESRD的患病率为357/百万人口。我国2012年完成的有关CKD调查结果显示：“我国CKD总的患病率为10.8%124],也就是说我国CKD患者的总数大约为1.195亿人”.中华医院协会的血液净化中心管理分会（ChineseSociety of Blood Purification, CSBP）有关 ESRD 患者的登记情况显示，至 2008年底我国患病率的年增长率达到52.9%,年发病率已达36.1/百万人口[3],患者对于治疗的需求非常大。目前针对ESRD有效的治疗方法有：血液净化治疗（包括血液透析和腹膜透析）以及肾移植，大部分的患者由于肾脏供体不足，只能通过不同的透析方法来维持生命。
2.1 ESRD患者的透析治疗现状
2.1.1透析时机选择的现状
在30年前，专家曾认为尽早透析可以防止终末期肾病带来的许多危害，因此，提出了肾小球滤过率水平较高时就应进入透析，由于在这种情况下患者可能还没有尿毒症症状，又称健康透析[6].大量文献显示，早期透析可以通过较好的保护患者的残肾功能、进而增加小分子和大分子物质的清除，达到良好控制血压和容量负荷、防止发生左心室肥厚以及营养不良等治疗目标，而且还可以提高患者的生存率、降低住院率、减少医疗费用[8_iG],给患者以更满意的治疗效果。但如果盲目地拖延透析治疗时机，患者会出现更多的并发症，并且蓄积的毒素在体内可以给患者造成透析治疗期间都很难完全逆转的危害[25].但是，由于早期幵始透析的病人需要占用大量的时间，也要承担很大的经济压力，同时还会出现透析治疗导致的一系列并发症，所以，在2006年时，K/DOQI指南提出了“适时透析”的概念：当病人进入CKD5期时，应评估其开始透析治疗可能得到的益处、存在的风险，如果出现了某些尿毒症的症状和并发症，就更要及时幵始透析治疗.
我国2010版的《规程》中则建议：“终末期肾病中的非糖尿病肾病GFR<10ml/min/1.73m2,糖尿病肾病GFR<15 ml/min/1.73 m2者应进入透析治疗”在《欧洲指南》中则指出：“当GFR<6 ml/min/ 1.73m2时，无论患者个人的临床状况究竟如何，均应开始进入透析治疗。”
我国全国各地的多家医院的不同研究者[89,|0]对幵始进入透析的ESRD患者进行调查，结果均提示患者进入透析治疗的时机较晚，形势非常严峻。钟小仕等[9]研究开始血液透析的ESRD患者144例后发现，全部患者进入HD时的GFR为（6.01±0.59）nil/minyi.73m2,只有 9 例患者 GFR〉10 nil/min/1.73 m2,74 例患者 GFR 为（5-10）nil/min/1.73m2,61 例患者 GFR〈5 ml/min/1.73 m].GFR 最低的组别（<5ml/inin/1.73m2）患者的BUN、SCr和P显着增高，C02水平显着降低，该组中糖尿病患者的比例显着低于GFR为（5-10）ml/min/1.73m2的组别（P<0.05）<,林栩等[iG]对西部地区865例住院患者开始透析时的状况进行研究显示，患者进入透析时GFR为（4.01±3.63）nil/min/1.73m2.闭闵等[8]对广西613例开始进入血液透析的患者进行研究显示进入透析时平均Scr（896.63±72.42）umol/ L,Ccr（7.63±4.12） ml/ min/1.73 m2.各项研究结果都提示目前我国各地患者开始透析的时间较晚，西部某些地区的情况更为严重。
2.1.2透析人群的临床特征现状
2.1.2.1原发病变化目前，我国ESRD的各种原发病病因按患者数量所占比例的多少排列为：慢性肾小球肾炎，占45%;糖尿病，占19%;高血压，占13%;和多囊肾病，占2%;其他或未知，占20%左右[4].不过多项研究表明，糖尿病肾病（DiabeticNephropathy , DN）增长速度较快。比如，赵新菊等通过对北京市连续6年新增维持性血液透析（Maintance Hemodialysis, MHD）患者分析发现，第1位病因已经为糖尿病，超过了肾小球肾炎。目前北京市新增的HD患者的前3位病因为糖尿病、慢性肾小球肾炎和高血压。李红等[28]的研究显示，老年的ERSD患者中DN已占据了首位。广西袭智峰[29]等人的研究也得出了同样的结果。DN患者由于存在复杂的代谢紊乱，进展到ESRD时与其他肾脏疾病的治疗相比会困难得多。中华医学会在2008年进行流行病学调査后估计我国18岁以上的人患有糖尿病的机率为9.7%,即我国成人中约有糖尿病人9240万名，其中4310万名在农村，4930万名在城市[30].糖尿病肾病的发病率在该调查中并未给出确切的数据，但根据之前的数据显示，病程10年以上的糖尿病人中：1型糖尿病人大概有30-40%的DN发病率；2型糖尿病人DN发病率大约为20% 糖尿病患者群体数目巨大，只有更好地控制血糖才可以延缓DN的进展速度以及减少DN的发生率。
2.1.2.2各项临床指标的现状我国各地患者在首次透析时的临床指标均较差。钟小仕等[9]的研究中，肾小球滤过率<5 ml/ min/1.73 组的患者 SCr 为（1259.99±102.86） umol/ L,Salb（32.41±1.78） g/ L, Ca（1.95±0.08） mmol/ L,P（2.76±0.13） mmol/ L-患者存在着营养不足、韩怜代谢弃乱等问题。林栩等等的研究中，Scr（1579.70±656.50）^mol/L, Salb（32.50±4.80）g/L,也提示了透析前患者存在着营养不良的问题。
2005版的《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》中要求透析前非糖尿病患者在GFR严重下降时，若患者可以耐受，可将饮食中蛋白的量控制在0.4g/kg/d,但优质蛋白要占到一半以上，同时热量的摄入要保证30-35kcal/kg/d.国外有资料表明在终末期肾病患者中营养不良是常见的并发症，其出现的机率大约40%,而重度营养不良出现的比例大概为6%-8%[32].有无营养不良的患者相比较，7年的病死率相差1倍[33].国内周蓉等[34]的研究中ESRD患者出现营养不良的有29%,刘建军等的研究当中，透析前患者出现重度营养不良的达到了 28%.这与临床的治疗中，医务人员往往更加强调低蛋白饮食而忽视了热量的足够摄入以及复方a-酮酸制剂的补充也未得到应有的重视可能有一定的关系。临床随访过程会发现部分患者依从性差，难以坚持低蛋白饮食的医嘱，部分患者依从性较强但也存在较多的营养不良的问题。在这方面，国内佛山的陈艳鸿等[36]证明利用改良的饮食指导模式不仅可以提高慢性肾脏病患者对低蛋白饮食治疗依从性，还可以改善患者的营养状态。
韩磷代谢紊乱是ESRD患者常见的并发症，低弼高怜血症可导致肾病患者继发性甲状旁腺功能允进（Secondary Hyperparathyroidism, SHPT）的出现。SHPT会造成韩磷代谢障碍、甲状旁腺素（PTH）水平增高或抵抗等多种临床问题。不过常在患者进展为ESRD前或开始透析治疗时就已被发现。美国的一项调查研究[37]表明，约40%的CKD 3期和80%的CKD4期患者存在SHPT.ESRD患者的SHPT的发生率也就更高，但也并不是甲状旁腺素越低越好，对CKD3-5期患者的研究均表明“甲状旁腺素轻度偏高会造成患者的死亡风险增加[38]”,提示临床需要早期监测PTH.慢性肾脏病3-5期的非透析患者甲状旁腺素达到何种水平才算最佳，现在还不是很清楚。但多种研究结果提示，如果甲状旁腺素浓度低于正常上限的两倍或者高于其九倍以上，那终末期肾病患者死亡的风险机率就会提高。所以，改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease:Improving Global Outcomes,KDIGO）发布的适用于全球的2009版《慢性肾脏病-矿物质和骨异常（ChronicKidney Disease -Mineral and Bone Disorder, CKD-MBD）临床实践指南》建议“终末期肾病患者应调整PTH值于正常值上限的2-9倍范围内”,中华医学会在2013年颁布的《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》中也给予了同样的建议。
另外，心血管疾病是ESRD患者易于在临床上出现的又一并发症。据资料显示，心血管疾病（CardiovascularDisease,CVD）是导致终末期肾病患者发生死亡的第一位原因117].CKD患者中大概有44%-51%[39]死于CVD.终末期肾病患者CVD病死率约为普通人群的10-20倍，大约占患者全因死亡的45%[4°].-另外，在关于腹膜透析和血液透析的死亡原因的研究中，心血管并发症是最危险的因素，占到43%t4i].终末期肾病患者发生CVD的危险因素很多，包括年龄、性别、糖尿病及运动减少等常见的因素被称为是传统性危险因素；而像贫血、代谢紊乱、慢性炎症状态等被称为是非传统性因素。两种因素相互协同，共同影响着ESRD患者的心血管疾病状态[42]‘密歇根的预防专家彼得·麦卡洛，随访调查了317万多例志愿者的三个常规肾脏指标（肾小球滤过率、尿蛋白和贫血），发现这些指标的任一项恶化，都有可能导致CVD[43].所以，在临床工作中，护理人员要重视CKD患者的心血管风险，不仅积极配合医师做好原发性肾脏疾病的治疗，还要着重于帮助患者拥有良好的生活方式，减少和避免引发心血管并发症的传统和非传统危险因素。
ESRD患者多数有肾性贫血的情况。资料显示血清肌酐超过309.9 umol/L时，会导致促红细胞生成素减少和贫血，并且随肾功能的恶化而加剧。林攀等[45]对上海市1632例维持性HD和PD 3月以上患者的研究显示，透析前贫血率高达98.91%.唐盛等[46]对广西586例透析维持性血液透析患者的研究中，患者贫血率达到93.45%.贫血作为独立的危险因素，对CKD患者的心血管疾病并发症也有一定的影响[47].所以要进一步重视ESRD患者中贫血的情况，通过个性化治疗来减轻患者的经济压力，并提高患者对治疗的依从性[M.
2.1.2.3透析方式选择的现状目前的透析方式有两种：血液透析（HD）和腹膜透析（PD）。我国现在的ESRD患者约有100万，其中登记在案的有20多万，HD患者约占90%,而PD患者占10%左右[4].
首先，影响患者选择透析方式结果的首要因素是不同方式在生存率方面的差异性。根据加拿大器官移植注册登记（CORR）数据，比较三个不同时期（1991-1995,1996-2000和2001-2004年）HD和PD患者的存活率，发现总的来说，PD治疗的前1.5年要优于HD,3年后则不如HD;但在2001-2004年期间的新入患者，PD的前2年要优于HD,之后两者近似。老年糖尿病患者选择HD治疗的存活率更高，非糖尿病患者选择PD治疗的存活率更高或两者相似[48].据美国肾脏病注册登记（USRDS）数据的研究分析，通过对3个不同时期（1996-1998,1999-2001和2002-2004年）的HD和PD患者的随访，对患者的5年生存率进行比较，发现选择HD和PD两种方式的患者总体的远期生存率无差异性；在前两个阶段中新入透析的患者，HD的远期存活率较高；在第三阶段新入透析的患者，两种不同透析方式的患者远期生存率无差异。根据欧洲血液净化治疗的登记数据，对1998-2006年期间进行HD和PD的患者进行比较分析，发现PD患者3年生存率的总体预后优于HD,对于没有合并症及恶性肿瘤的患者更是如此[49].
由以上数据可以看出，和HD相比，PD在生存率方面并不差，尤其在年轻、无糖尿病或合并症的患者中甚至更有优势。
其次，影响患者选择透析方式的是两种透析方式所带来的经济方面的压力。
近年许永建等对某市2010年ESRD单病种付费及个人支付费用影响因素的研究提示，PD在医疗费用方面比HD要低21.6%.而从国内外的多项研究中也可以得到类似的结论。比如，王恋等[51]对杭州市两种透析治疗费用与疗效进行比较，发现PD比HD要低。近年Berger等研究发SL,在透析1年内，HD组的住院率是PD组的2倍，医疗费用比PD组要高出4-5万美元。
再次，影响患者对透析方式选择的还有透析后的生活质量问题。就PD和HD患者在生活质量方面差异性的比较，在国内外有较多的研究。国内巫桂寿等的研究发现腹透患者在社交质量、症状与不适以及肾脏病给生活带来的负担等方面的生存质量优于血透患者，而在睡眠、性功能、认知能力、工作状况方面两者无差异。Ginieri- Coccossis等[54]的横断面调查显示，对选择PD和HD进行透析时间在4年以内和4年以上的患者分别进行世界卫生组织生存质量测定简表（WHQOL-BREF）评分，结果显示，HD组患者在肾病的影响、工作状况、精力状况和睡眠的生存质量得分低于PD组；在SF-36评分，KDTA评分和其他领域的得分之间两组无差异。总之，国内外的多项研究旳结果是类似的，两种透析方式相比，总体差异不大，而且PD方式在社交、睡眠等方面有着独特的优势。
造成目前HD方式占绝对主导地位的原因，可能是由于HD技术20世纪70年代就已开始快速发展，而且技术不断更新，再加之新型透析机的临床使用，新型血管通路的应用等，使得患者对HD 了解更多；而PD是在90年代后才在国内逐步地推广应用，虽然有其特殊优势，但被广大医务人员及患者接受还需要一个过程。
2.2.影响透析延迟的相关因素分析
2.2.1个人因素
2.2.1.1性别、年龄在各地对新入透析治疗的终末期肾病患者的人口学分析结果不完全相同，但大多数是男性多于女性。钟小仕[9]的研究中男性占44.44%,女性占55.56%;患者平均年龄（70.87±10.21）岁；林栩的研究中男性患者较多，尤其45岁以下的青年男性患者居多；李红[29]对开始透析的60岁以上的老年患者的观察研究中，男性占60.7%,多于女性；刘日光[n]的研究中患者男性占60%,平均年龄（58.1±16.8）岁；棋梅[55]的研究中男性占59.5%,平均年龄（48.92±13.25）岁。
在2011年中国血液净化病例信息登记的信息中[3],男女比例为1.45:1.按年龄段进行比较，45-49岁组患者所占比例居第一位，占12.6%; 55-59岁组患者比例次之，占12.1%.所以说，在我国总体上终末期肾病患者的男性病例较多，年龄以中老年患者为最多。而国外的一项研究也表明，患者的年龄与透析的早晚有相关性，高龄通常与早期进入透析相关[56].所以，年龄是影响患者进入透析的时机的一个非常重要的因素。
2.2.1.2个人就医能力患者个人的就医能力往往和个人的职业、家庭人均收入、家庭经济负担以及个人和家庭成员的医疗保障等多方面的因素密切相关。许多个人就医能力较差的患者，由于孩子教育、父母赡养，生活开支压力大，在出现疾病后采取拖延、忍耐的方式，不愿意去医院就医，除非身体状况很差，无奈之下才开始求助于医生。
国内的研究认为患者开始透析治疗不够及时的最主要因素可能是经济负担[9].而2012年发表的一篇西班牙的有关研究表明，患者在进入透析时，低收入或无收入与较低的生存率有关[57].2014年发表的一篇有关印度的一个旨在评估慢性肾脏病患者营养状况的多中心的横断面研究结果显示，高收入组的营养状况指标更好[58].所以，经济收入不仅决定了患者何时做出透析的选择，同时也对治疗的预后有重要的影响。
2.2.1.3个人对疾病的认知水平患者对终末期肾病的认知水平与个人的文化程度、患病后的心理、心态，及对该疾病的健康教育知识的了解程度等多方面的因素相关。闭闵等丨的研究认为患者透析不及时的原因与患者对慢性肾脏病的知晓率低下、经济压力负担重等相关。我国关于慢性肾脏疾病知识公众知晓率不足10%[18],许多地区的研究结果显示情况则更低，比如遵义市280名调查对象CKD的总知晓率仅3.93%.根据知信行理论[59],行为的改变必以知识为基础，以信念为动力。透析延迟的出现，必然是患者的信念作为动力的结果。因此要改变透析延迟的行为，关键是要加强终末期肾病患者的透析前期的健康教育，让终末期肾病患者通过改变认知来改变行为取向。在国内的研究中，马勤等[18]在临床上研究透析前教育对ESRD患者的影响，结果显示透前教育能提高患者或家属对“适时透析”的认识，进而可以及时地把握透析时机，不断改善患者的预后。国外的多项研究也说明了透析前管理的重要性。Saggi等[6G]的研究说明英国的大多数患者在开始透析前的准备不足，包括没有得到透析专科护理或饮食咨询，没有得到长期有效的透析随访，需要通过针对适合透析的患者进行透析前教育、建立透析通路并及时开始透析治疗来完善。Harris 认为患者透析前的系统化教育和护理比判断透析何时开始的肾功能水平更为重要。Lopez- Vargas[62]则明确提出透析前的准备包括患者的健康教育、确定进入透析时肾小球滤过率标准及建立永久性血管通路，在这里，他把患者的健康教育一项放在了准备工作的非常重要的位置。所以，加强患者透析前的管理，提高个人对疾病的认知水平会对患者选择合适的透析时机，避免延迟有重要的影响。
2.2.2医疗保障制度方面的因素
终末期肾病属于重大疾病，在国际上，有关重大疾病的经济支出又有一称谓是“灾难性卫生支出”,WHO将其定义为：“当患者的家庭在为治疗疾病自行支付的经济数额达到甚至于超过该家庭可支付能力的40%时，就可以认定该家庭出现了灾难性的卫生支出”[63].由于治疗的医疗费用很高，会给许多患者家庭造成经济方面的非常沉重的压力，甚至负债累累。2008年第四次国家卫生服务调查结果，贫困家庭中有34. 5%是因疾病导致的。
贫困的患者因为承受不了高额的医疗费造成的经济负担而不敢就医，但同时，据孟琴琴等[65]对2009年北京顺义区居民住院费用的调查结果显示，收入越低的家庭在就医时自己承担的住院费用比例越高，承担的经济压力越大。这和我国的医保政策有一定的关系，城乡之间患者医疗卫生保障服务存在着一定的不平衡性。但随着医改的深入，到2011年底，我国的居民超过95%以上都参加了三项基本医疗保险中的一项，全部参保的人数巳经超过13亿[66].而且，2012年，我省将国家规定的20类重大疾病全部纳入新农合保障范围。所有患有ESRD的参合农民都能享受到新农合医疗报销，住院报销比例不低于70%.2013年初，重大疾病医疗保险开始对已报销额度外的由个人自行支付同时又符合报销政策的医疗费用再次给予报销补偿，每人每年最高限额达到20万元[67].在我国医疗保障制度逐步完善下，患者来源于透析治疗费用的压力将大大降低，这可能会对今后终末期肾病患者的透析治疗选择发挥良好的促进作用。
2.2.3医疗卫生服务因素
包括基层医务工作者可为患者提供的各种医疗服务的水平，基层医务工作者对肾脏疾病的认识，患者在首诊科室得到的医疗服务以及患者是否适时地得到了转诊服务等。
以上涵盖的问题都和提供医疗服务者对慢性肾脏疾病的认知水平密切相关。
愧宇等的研究显示医务人员的慢性肾脏病知晓率只有15%.王向杰等168]在2008-2010年对905名非肾病专科医生进行有关慢性肾衰竭（CRF）的问卷调查，被调查者就职于天津的3所三甲、3所二甲和9个社区医院。结果显示，CRF的高危人群、肾外各系统的首发表现、与本专业密切相关的首发表现、疾病的加重诱因、可逆因素，知晓内容在5项以下及全部均不知晓者占到90%以上。所以，为保证肾脏病患者得到及时有效的服务，非肾脏专科医师需要及时更新有关慢性肾脏疾病的知识，而肾脏专科医生则要加强同基层社区医生的沟通与交流。
《欧洲指南》中要求：当患者GFR<60 rnl/min/1.73m2,建议转肾脏专科医师诊治；若GFR<30 ml/min/1.73m2,必须由肾脏专科医师诊治。我国的血液净化标准操作规程中也要求CKD4期的患者均应转至肾脏专科。但闭闵等[8]的研究中发现有69.5%的患者首诊时就已经确诊为终末期肾病。刘日光等也认为患者未能及时地进入透析与肾内科就诊率低等因素有关。
Harris等认为透析启动的主要决定因素是肾脏专科医师或专业机构对患者的转诊时间。早期转诊被定义为透析前至少一年即于肾脏专科医师处就诊且接受透析教育，除此外的情况即被认为是转诊过晚[69].而转诊过晚与透析的第一年死亡率升高有关[70].Foote[7i]发现，虽然转诊过晚的患者中肾小球滤过率存在小幅度的降低，但仍有超过1/5的患者转诊时存在延迟，所以需进一步研究可有关及时转诊的有效措施。
总之，目前，我国ESRD患者的数量在飞速增加，而患者中透析延迟的现状非常严峻：进入透析的时机偏晚、患者进入透析时的各项临床指标较差、透析方式的选择还需优化等等。而就该种情况的出现，患者的年龄、性别、个人的就医能力、医疗保障制度的完善及医疗卫生服务的水平和是否能够为患者提供及时转诊等情况都起着非常重要的影响作用。
