第五章讨论
5.1 透析延迟现状分析
5.1.1社会人口学资料
患者的年龄范围16?83岁，平均年龄为（49.15±15.78）岁。延迟组患者的平均年龄（48.04±15.33）岁，非延迟组平均年龄（51.6±丨6.59）岁与非延迟组无差异。，研究对象总体男性病例多于女性，男：女=1.12:1,延迟组患者男性：女=1.09:1,结果与我国的血液净化病例登记的信息结果类似，与国内的许多研究[9,1,11,55]也基本一致。不过，本研究发现，就患者总体，随时间的变化，男性患者的比例在逐年增高，而且每年增幅大于14%以上。通过图2,可以发现透析延迟组患者与总体相比，各年龄组的性别比例及分布趋势基本类似：在40岁以下各组下男性患者比例较高，可能与原发病多为慢性肾小球肾炎，以青年男性多见有一定的关系。在61-70岁组，无论总体还是延迟组患者女性比例数明显高于男性，这可能因为该年龄段的女性由于内分泌因素的影响，机体抵抗力下降，ERSD的发病率增高有一定的关系，但也还需要进一步证实。
本研究结果显示研究对象很具有当地特点：以农民为主体，文化程度普遍偏低（初中以下和文盲者占到79.75%），居住地主要为农村（75.3%），医疗付费方式以新农合居多（71.4%），家庭人均月收入较低，以1000-3000元者居多（68.7%）。而存在透析延迟的患者，这一特点更为突出：农民占患者总体的58.60%,文化程度初中以下及文盲者占到83.44%,居住地为农村者占75.16%,医疗付费方式为新农合的占71.97%,家庭人均月收入有70.06%在1000-3000元。
5.1.2疾病相关资料
5.1.2.1透析延迟患者的原发病情况本研究中，227例患者的原发病病因按比例高低顺序排列的前3位为慢性肾小球肾炎（40.53%）、糖尿病肾病（23.35%）、高血压肾病（13.22%），与我国医院协会的血液透析登记结果是一致的。糖尿病肾病所占比例较高，超出了医院协会2011年登记的数据，说明本研究中的患者群体可能存在着糖尿病控制不良的情况。在延迟组的患者中，慢性肾小球肾炎占49.68%,糖尿病占16.56%,高血压占12.10%.糖尿病患者的比例下降，可能与糖尿病肾病患者尿毒症的症状出现的更早，给患者带来的痛苦更大，从而促使糖尿病患者更早的进入透析有一定的关系。
5.1.2.2透析延迟患者的并发症情况本研究中，157例延迟患者排前5位的并发症为：营养不良155例，占98.73%;肾性贫血153例，占97.45%;呼吸道感染67例，占42.68%,电解质紊乱57例，占36.31%;肾性高血压54例，占34.39%.在本研究中，虽然延迟与非延迟患者在并发症方面的差异并未表现出统计学的差异，但这可能和患者普遍病情较重、存在的并发症较多有一定的关系。研究发现标志着患者并发症轻重程度的各项临床指标均比较严重，对患者的健康形成了非常大的威胁。
首先，营养不良严重：按照相关标准[74],根据血清白蛋白将研究对象分为轻度营养不良（Alb为35-40 g/ L）、中度营养不良（ALB为30-35 g/ L）和重度营养不良（ALb小于30g/L）。本研究中患者的血清白蛋白水平（27.17±6.31） g/L,ALb达标率为2.64%,营养不良率为97.36%;延迟组患者情况更差：血清白蛋白水平（26.46±6.16） g/L, ALb达标率为1.27%,营养不良率为98.73%,严重营养不良率更是达到了 66.24%.
第二，患者贫血率高：在本项研究中患者的贫血率为93.4%,透析延迟组为97.45%0延迟组患者的血红蛋白（73.25±18.1）g/L,重度贫血（血红蛋白<60g/L）的患者达到了 19.4%,中度贫血（血红蛋白〈90g/L）的患者则达到了 73.1%.患者的血红蛋白达标率仅为3.96%,明显低于我国23%的统计数据[3].
第三，血压控制不良：本研究中227例患者血压控制不良率为77.09%,透析延迟组为 77.71%.患者总体血压水平：（161.44±25.04）/（93.63±17.23）mmtlg,透析延迟组患者的血压水平（162.19±24.96） / （95.13±18.59） mmHg.在KDIGO2012 CKD高血压治疗指南中指出对无白蛋白尿的CKD患者的降压目标为持续<140/90 mmHg.对接受肾移植、有白蛋白尿的CKD患者降压目标为持续330/80mmHgo
第四、心功能不全所占比例较高：本研究中，剔除由于患者本身有冠心病等其它因素造成心功能不全的因素以外，存在心功能不全的患者有108例（47.58%），透析延迟组患者中有77例（49.04%）。由于心血管疾病（CVD）在ESRD患者死亡原因中处于第一的重要位置[17],面对如此高的心功能不全的比例，临床医务人员的风险意识必须要加强。
第五，患者并发感染率较高：根据我国全国血液透析病例信息登记系统的数据，2011年的新增死亡患者中，感染是第三位病因[3].本研究的结果与此类似，患者的并发症以呼吸道感染为最多（36.9%）、泌尿道感染次之（5.3%），其中仅呼吸道感染就位列并发症数量的第五位。
第六，电解质紊乱严重：本研究中，患者总体明显存在着低I丐高怜的情况，而延迟组更为明显。该组中同时伴有低韩和高磷的患者占71.97%.低弼高磷血症可导致继发性甲状旁腺功能允进（SHPT）的发生，而伴与不伴有SHPT的CKD患者相比，前者引发的透析或死亡率是后者的4-5倍[75].本研究中SHPT的发生率为14.01%.另外，电解质紊乱还比较突出地表现在血钾调节方面，本研究中14.10%的患者出现了低钾血症，而23.79%的患者出现了高钾血症，其中血钾>6.5mmol/L的患者有7.49%.需紧急行透析治疗。
5.1.2.3患者在透析方式的选择上需要进一步优化本次研究中，透析延迟的患者中，选择HD方式的有145例，PD方式有12例，PD方式占7.64%.我国现在的ESRD患者大约有100万例，全国现已登记在案的病例数为20多万，不过选择PD的患者仅占全部的10%左右[4],说明本院腹膜透析幵展情况目前仍低于国家总体水平。根据本次研究的结果显示，我院治疗的患者中以农村患者居多，占75.3%,家庭人均收入水平虽未进入最终透析延迟的主要影响因素，但透析治疗所需的费用仍然是患者非常关心的问题。国内许永建、王恋等对腹膜透析和血液透析两种方式的研究结果是腹膜透析者一年总的医疗费用更低。根据美国肾脏病注册登记（USRDS）数据分析及欧洲肾脏替代治疗（ERA-EDTA）登记数据，PD和HD方式相比，在生存率方面并不差，尤其在年轻、无糖尿病或合并症的患者中甚至更有优势[48,49].而且PD的优势还包括操作简单，患者可以自己居家进行，生活自由程度较高，患者的满意度较高等。所以优化透析方式的选择，必将对经济压力相对较重的患者选择适时进入透析产生正向的促进作用。
5.2透析延迟相关因素分析
本研究中，利用单因素分析的方法，分析不同年龄、性别、婚姻状况、文化程度、职业类型、居住地、医疗付费方式、是否低保户、透析方式、肾内科就诊史、首诊科室等因素对透析延迟的影响，然后再利用多因素的Logistic回归分析，进一步找出了和透析延迟关系最密切的影响因素5项：临床表现知晓情况、首诊科室、肾内科就诊史、糖尿病肾病原发病、慢性肾炎原发病、呼吸道感染并发症、血红蛋白、血钾。
5.2.1临床表现知晓情况对透析延迟的影响
首先，患者对临床表现知晓情况反映了对肾脏病知识知晓率低。在该次研究中，患者中知道3项以上临床表现的只有23.8%,对预后认识不正确，认为终末期肾病可治愈的患者有14例，占到6.2%.知晓率低的原因，与有关慢性肾脏病的健康教育宣传不到位以及患者个人对疾病知识的接受能力都有相当大的关系。
按照2010版《血液净化标准操作规程》的要求，患者在GFR低于20 ml/ min/1.73m2时，就要对其进行透析相关的知识教育，增强对透析的了解。但目前大部分的患者已达到透析治疗的指证，但还从未接受过有关知识的教育。在本次研究中，未曾接受有关知识教育的比例为61.3%.患者对疾病知识的接受情况和患者本人的文化程度有非常大关系，不过本研究中患者的文化程度普遍偏低，文盲及初中以下者占到了绝大多数（79.7%），大专以上的仅有2.2%.文化程度高的患者不仅拥有较强的自我保健意识，可以自行查阅有关慢性肾脏病的治疗和康复知识，还可通过查询网上信息、加强同医务人员或病友间的交流等途径获取健康知识。
他们因为能有效利用各种医疗信息服务，所以不易受其他患者的错误认识的影响，从而保持良好的心境，积极地维护自己的健康[49].文化程度低的患者往往比较容易盲从经验之谈，与医护人员不易做到有效沟通，而且对科学饮食、运动等缺乏足够的重视，对自身的健康维护存在较多的问题。所以，针对本研究中的患者群体，由于他们的文化水平普遍较低，接受教育的能力较低，更应该重视加强与他们的沟通，普及基础性的健康知识教育。本研究中，患者的临床表现知晓情况，是影响透析延迟的重要影响因素，但统计结果与研究预期不同，结果显示患者知道的临床表现多的更易出现透析延迟。根据以上分析，由于临床健康教育工作的严重不到位，不到1/4的患者知道3项以上的临床表现，这种“知道的多”可能更多的是来源于对自身的疾病体验，恰恰反应的是该患者存在的临床表现多，并发症多，病情严重，而这些本身和透析延迟就是相关的。所以才造成了统计分析时知晓的越多越易延迟的表面结果。
第二，通过本次调查发现，患者或家属对接受健康教育的途径，最多的选择项是“医务人员的宣传”.由于患者大多数人没有医学知识，所以对疾病的认识更有赖于医务人员的宣传指导。现代社会，信息量很大，网络学习宣传应该是很好的方式，但在本研究中发现，患者群体文化程度偏低，文盲及初中以下文化水平的患者占到79.7%,其中有不少患者对网络根本不熟悉。所以，选择适合于该患者群体特点的宣传教育方式非常重要。在为患者治疗的过程中，医患之间、护患之间的交流与沟通非常重要。与患者建立一种“指导-合作型-参与型”的新型关系，使病人乐于接受医务人员传递的信息，与患者及家属共同制定健康教育计划，才更有利于终末期肾病患者对知识的学习和接收。现在临床上的工作非常忙碌，医务人员没有很多的时间去给患者做健康教育宣传。所以，在FI常工作沟通时就要耐心地向患者及家属传输有关疾病和健康的医学信息，帮助他们较为深入的了解疾病的特征、发展过程、可能的预后以及预防保健知识，而不仅是将医学名词灌输给他们。在健康教育形式当中，“宣传手册或传单”的选择是第二位的，其他象“广播电视电影等音像材料”、“报纸刊物”等选项虽有但很少。原因据患者或家属反映的情况是可信程度不高。根据调查结果，幵展及时有效且形式为患者所乐于接受的肾脏病知识健康教育对于患者增强健康保健意识，避免透析治疗延迟具有非常重要的意义。
5.2.2专科就诊率低，其他科室的转诊不及时对透析延近的影响
2012年国际肾脏病组织颁布的CKD评估及管理临床实践指南（KDIGO指南）中要求肾小球滤过率（30mL/（min].73 m2）或突然下降、1年内肾功能衰竭风险达到或超过10-20%的进展性慢性肾脏病患者等宜及时转诊。但本研究中，患者首诊科室为肾内科的43.6%,透析前6个月内有肾内科就诊史的42.3%.这与上面遵义县的调查中提到的医务人员对慢性肾脏病的相关知识的知晓率低也有一定的关系。本研究中，糖尿病患者肾功能减退至透析前6个月内仍未有肾内科就诊史的占53.1%.国内刘日光等对广州市第一人民医院2011年新增的95例血液透析患者进行调查分析，未有肾内科的就诊史的有68.4%.Harris[6i]等认为透析启动的主要决定因素是将患者转诊到肾脏专科医师或专业机构的时间。早期转诊被定义为“透析前至少一年即于肾脏专科医师处就诊且接受透析教育”,否则为转诊过晚[69].而且有研究表明转诊过晚和透析第一年死亡率的升高具有相关性[76].
唐胜等[77]研究中的糖尿病肾病患者到肾内科就诊前有87.15%是在内分泌科就诊，并经过了该科医生的介绍和转诊，说明相关科室医生对患者的及时转诊起了非常重要的作用，所以，如何加强其他专业到肾内科的及时转诊是避免和减少ESRD患者透析治疗延迟的一项非常重要而且急需改进的工作。
5.2.3糖尿病肾病患者的管理对透析延迟的影响
糖尿病作为影响透析延迟的重要因素，可能由于糖尿病肾病可造成各种复杂的代谢紊乱，所以各种指南都建议糖尿病肾病要更早的进入透析治疗有关。本研究中，糖尿病患者延迟进入透析的概率为51.02%,而非糖尿病患者为74.16%.
2007年-2008年度，一项有关糖尿病的流行病学调查在全国14个省市展开，结果经过加权分析，估计我国成年DM病人总数有9240万[42].该调查未给出糖尿病肾病（Diabetic nephropathy）的发病率，但据以往的资料表明，型糖尿病人如果病程超过10年以上，DN的发病率可达30%?40%; 2型糖尿病人的DN发病率则可能为20%左右[43].另外，在亚洲国家，尤其是在印度，糖尿病患病率增加的同时糖尿病肾病的患病率也在明显增长[78],若要控制DN的发病率就要从治疗糖尿病入手，加强血糖水平控制，减少并发症的出现。国内护理方面，熊海霞等[79]运用自我管理的教育方法对50例早期DN患者进行护理千预使得他们在6个月后血压血糖基本控制在正常范围内。李妙玲[^]研究通过血糖调节、饮食控制、预防感染及戒烟限酒、放松训练、音乐治疗等综合性的护理干预对中晚期DN患者的治疗会显示出有益的结果。所以，做好慢性肾病患者的血糖护理干预非常重要，这对于减少糖尿病肾病的发病率，延缓进展速度，降低透析延迟的发生率都有很重要的临床意义。
5.2.4血红蛋白对透析延迟的影响
本研究中的血红蛋白达标率仅为3.96%,而且延迟组和非延迟组的数值差异有统计学意义，延迟组的血红蛋白明显更低。ESRD患者由于肾脏的功能下降，造成促红细胞生成素的合成减少，加之血装中的多种毒性物质干扰红细胞的合成，促使患者形成贫血。本研究中的患者有尤其是延迟组的患者贫血的情况非常严重，这可能与肾性贫血的发生发展是一个隐匿缓慢的过程以及可引发贫血的原因多样有一定的关系。在临床上，如果患者出现轻度贫血，往往不予重视，贫血较为严重时更多的是去血液科就诊，有时就可能仅以缺铁性贫血给予对症治疗而未能及时查明原因给予转诊。随着CKD患者的不断增加，提高对疾病的识别能力和加强管理势在必行，这也是新的战略发展的需要[83].只有这样才能有效的加强对肾性贫血的早期管理，提高肾脏疾病的早期专科治疗，避免诊断的延误以及透析治疗的延迟。
5.2.5血钾对透析延迟的影响
本研究的227例患者中，低血钾34例（14.98%），高血钾53例（23.35%），其中，需行紧急透析治疗血钾高于6.5mmol/L的患者有17例，占到患者总数的7.49%.在透析延迟的患者中，低血钾14例（8.92%），高血钾41例（26.11%），需进行紧急透析治疗的患者有13例，占8.28%.高钾血症和低钾血症均可造成严重的心率失常甚至威胁到患者的生命[84][85].Gluhovshi G H等的研究数据显示了比本研究更为严重的情况，该研究选择了 447例ESRD患者作为研究对象，其中179例有高钾血症（40.04%），血钾高于6.5rmnol/L的患者有55例（12.30%），该研究发现高钾血症与患者使用肾素-血管紧张素抑制剂有关[86].SinhaAD等的研究发现，患者钟的摄入量与血液透析的死亡风险增加有关，并建议对终末期肾脏病患者常规限制钾的摄入，并对进行血液透析和接受肾素-血管紧张素抑制剂治疗的患者要密切监测血钾浓度[87].由于高钾血症或低钾血症都会增加患者的不适感，出现乏力、四肢麻木等症状，而这些不适可促使患者求医，在某种程度上加速了患者进入透析治疗的进程，减少了透析延迟的时间。
