第 1 章 引 言
1.1 研究背景
糖尿病作为独立的心血管危险因素而存在，其患者发生心血管疾病的风险是非糖尿病患者的 2~4 倍，两者的冠心病症状及治疗效果相比较，即使冠心病程度相似或更轻，糖尿病患者也更容易出现心力衰竭或心源性休克等并发症。如果对患者进行包括药物治疗在内的综合干预疗效不理想时则应考虑经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention,PCI），其目的是快速使闭塞的血管再通，最大程度改善心脏缺血症状，该技术因其微创性、相对安全性、显着的疗效和术后康复迅速而成为冠心病治疗的重要手段，其创伤小、痛苦少、术后恢复快，易被患者接受[7]（A 级证据）。PTCA+支架植入术是 PCI 的一种，即经皮穿刺周围动脉将带球囊的导管送入冠状动脉到达狭窄部位，将球囊加压到数个大气压后扩张局部狭窄的病变，使血管内径增大，从而改善心肌供血，将狭窄的冠状动脉重新成形；根据狭窄程度置入多孔不锈钢或钴铬合金支架，解决 PTCA 术后血管弹性回缩、负性重构所引起的再狭窄问题。尽管通过积极治疗能明显改善其临床疗效，但 PCI 不能消除引起动脉粥样硬化的潜在致病因素，患者仍可能再次出现心绞痛，甚至心肌梗死的症状而影响预后，尤其是合并有Ⅱ型糖尿病的冠心病患者，其远期预后较非糖尿病患者为差，其冠状动脉病变复杂，累及范围广，程度重，进展快，临床上必须实施针对性的护理。目前国内很多学者对冠心病合并Ⅱ型糖尿病患者的临床治疗与护理进行探讨和研究，但尚缺乏针对其介入治疗围手术期护理的统一护理规范与模式，不可避免地存在着因个人工作能力和知识水平的差异而导致对患者护理质量的差异。
1.2 介入治疗的发展与现状
介入治疗护理学是应用多学科的护理手段，从生物、心理、人文社会三个层面研究接受介入治疗的患者全身心的整体护理，帮助患者恢复健康，对各种利用介入手段诊治疾病的患者进行全身心的整体护理，并研究和帮助健康人群如何预防疾病、提高生活质量的一门学科。20 世纪 80 年代，随着介入放射学的蓬勃发展，介入放射学家开始意识到护理对于介入治疗的重要性。2004 年在全国第六届介入放射学年会上成立了中华护理学会介入放射护理分会是介入治疗护理学走向成熟的标志。近 10 年间，介入治疗护理学发生了根本性的变化，由于介入放射学涉及众多的医学学科、材料、计算机等相关学科，使护理学在自身的不断发展中与介入放射学密切结合，形成了自己的特色，其中许多变化的发生是源于护理理论知识和实践技能的革命性变化。
1.3 冠心病合并Ⅱ型糖尿病患者的研究现状
2004 年糖尿病被美国心脏病学会正式定义为冠心病的等危症[8]（A 级推荐）。
2007 年欧洲心脏病协会和糖尿病协会共同发表联合指南，第一次将急性心肌梗死患者分为既往合并或者不合并糖尿病的两类患者，并给出了监测的建议指标[9]（A 级推荐）。据报道，53%的城市Ⅱ型糖尿病患者合并大血管或微血管病变，约有四分之三的糖尿病患者死于心血管并发症。根据 2005 年全国心脏病调查结果，在所有符合冠心病纳入标准的住院患者中，糖尿病患病率为 52.9%.2006 年胡大教授和潘长玉教授主持的中国心脏病调查显示，在冠心病患者中糖代谢异常患者占 76.9%,其中糖调节受损的比例为 24.0%,糖尿病的比例为 52.9%,以上数据均远高于国际数据的双 2/3 现象。2011 美国经皮冠状动脉介入治疗指南中指出，冠心病合并Ⅱ型糖尿病患者血管重建可改善症状，但能否改善生存率尚不确定，其近远期心血管事件发生率较高，易发生对比剂肾损伤，影响 PCI 治疗的成功率[10]（A 级推荐）。2012 中国经皮冠状动脉介入治疗指南指出经皮冠状动脉介入治疗是目前诊断和治疗冠心病的重要手段，冠心病合并Ⅱ型糖尿病患者无论接受何种血运重建治疗，预后都较非糖尿病患者差，再狭窄率高，若同时患有慢性肾病者则其死亡率增高[11]（A 级推荐）。
1.4 循证护理的概述与国内外现状
循证护理（evidence-based nursing,EBN）是指护理人员在计划护理活动的过程中，将有关的科研结论与其临床经验、患者需求相结合，寻求实证，作为临床护理决策的依据过程。循证护理实践起源于 1970 年，当时的目的是通过临床实践改善临床服务，这种转变改变了医务工作者凭直觉、经验和权威做事的传统工作观念，以循证和研究证据为基础成为新的决策模式。
EBN 是 20 世纪 90 年代受循证医学思想影响而发展起来的护理新观念、新理念和工作方法，其核心思想是运用现有最新、最可靠的科学依据为患者服务。1991年加拿大学者最先使用循证医学这一术语，1993 英国成立 Cochrane 协作网，1996年英国成立第一个循证护理中心，随后澳大利亚 Joanna Briggs“循证护理”中心成立，该中心全球有 21 个“循证护理”分中心[12]（A 级推荐），其中亚洲有 3个分中心：中国香港、上海，和泰国。我国四川大学华西学院于 1997 年成立循证医学 Cochrane 中心，1999 年成为亚洲唯一的循证医学中心。1997 年香港中文大学建立亚洲第一个循证护理中心。复旦大学于 2004 年 11 月成立我国大陆地区第一个循证护理合作中心，近年来致力于对国内外护理文献开展系统综述，传播国内外“最佳实证”,以期通过国际合作性的证据转化、证据传播、证据应用在我国推广循证护理实践。该中心的成立，标志着我国循证护理已步入一个新的阶段。目前我国循证护理的基本框架已经形成，循证护理观念正渗透于护理工作的各个方面，有关循证护理文献的检索数量逐年递增，内容涉及临床护理、护理教学、护理管理等各个方面。
循证护理实践是以科学证据为基础的临床实践，是针对患者主客观资料与科学研究证据的最佳状态，它既是服务对象的需求，又是顺应时代发展的必然产物。
解决患者健康问题的最好方式是医疗护理问题和循证实践的结合。最好的护理研究证据不仅可以否定已被接受的临床护理措施，也随时可被更强、更准确、更有效和更安全的新证据取代。EBP 为护士提供了更加科学化、专业化、个性化的最新型护理，为护理科学的发展提供了机遇，进而取得最佳的临床护理效果。
冠心病与糖尿病之间的复杂关系正在被充分认识，关于冠心病合并Ⅱ型糖尿病患者的护理以及其 PCI 围术期的护理研究处于起步阶段，尚未有卫生部发布其相关临床路径。同时，循证护理实践可以最好的结合证据和专业判断，因此，将循证护理应用于冠心病合并Ⅱ型糖尿病患者介入治疗围术期的护理，有重要的临床意义。探讨循证护理对冠心病合并Ⅱ型糖尿病患者冠状动脉介入治疗围术期护理的应用及评价，即护理人员以循证研究为基础和导向，在护理活动过程中应用最佳科学证据并将之与熟练的临床知识和经验相结合，同时参照患者的愿望，做出符合患者实际需求的护理决策及计划。通过确定问题、系统文献查询、文献评价、实施护理和效果评价五个步骤来完成。通过实践评价，可提高护理质量和护理人员素质，为临床护理路径（clinical nursing pathway,CNP）提供思路和指导，充实其内涵，保证了临床护理工作的科学、规范、安全、高效的运行，减轻康复的延迟及资源的浪费，使患者获得最佳的照顾品质。
1.5 循证护理的概念及相关理论
1.5.1 循证护理的概念
循证护理（evidence-based nursing,EBN）定义为护理人员在计划护理活动的过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与其临床经验以及患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策的依据过程。其核心思想是运用现有最新、最可靠的科学依据为患者服务。
1.5.2 循证护理的实施步骤
根据循证医学的基本精神[11]（A 级推荐）和美国高级护理实践中心“循证护理实践程序”[13]（B 级推荐），EBN 的实施包括 5 个步骤：
1.循证问题：提出并确定护理实践中 PCI 围术期常见护理问题，并将其特定化（focused）、结构化（structured）。国际上常采用 PICO-D 格式构建循证问题，P 研究对象的类型：如所患疾病的类型及诊断标准、研究人群的特征和场所等；I 和 C 为研究的干预措施和对照的措施；O 为研究的结局指标：包括所有重要的结局（主要结局和次要结局），D 为研究的设计方案。
2.循证支持：系统文献查询。根据所提出的问题进行系统的文献检索，找出护理研究领域的实证。循证证据来源多种多样，二次研究证据来源有Cochrane图书馆、OVID 循证数据库以及 JBI 循证卫生保健数据库等循证实践资源数据库。原始研究证据来源主要有 Medline、Embase 和中国生物医学文献数据库等[14,15]（B 级推荐）。
3.循证观察：即文献评价。严格评价检索到研究的设计的科学性和严谨性、结果推广的可行性和适宜性以及研究的临床意义，筛选出最新、最佳的证据。最佳证据即两个或两个以上的临床随机对照所证实的，也称 A 级证据。非随机对照实验被认为可信度较低，专家的意见可信度级别最低。
4.循证应用：对具有同质性的同类研究结果进行定性总结和分析，制定护理计划，实施护理措施。应用最佳证据指导并运用到临床护理和决策中，将获得的实证与护理经验，与患者的需求相结合，作出护理决策应用于护理实践中，在应用的过程中还要不断观察效果及患者存在的问题。
5.循证评价：即效果评价。根据研究证据和患者意愿所实施地点护理，无论效果如何，都作出客观的评价并记录在案，以备补充到 Cocharene 图书馆作为新的研究证据而出现。
1.5.3 护理证据的分级
目前尚未在全球形成统一的证据分级系统，各个循证试验中心所遵循的标准有一定的差异，但基本原则是一致的，即根据证据的质量进行证据分级。关于证据等级分级方法很多，护理领域的证据分类方法应首先遵循 Cochrane 协作网对证据的界定及分级分类方法。2002 年牛津循证医学中心制订了证据水平评价标准，得到世界循证医学领域的广泛性认可和使用。2004 年由包括 WHO 在内的 19 个国家和国际组织成立的 GRADE 工作组推出 GRADE 证据分级标准，并被WHO 和 Cochrane 协作网在内的 28 个国际组织、协会采纳。护理领域证据分类方法以 JBI 循证卫生保健中心的证据分类方法较为常用。该分类系统从证据的可行性（feasibility）、适宜性（appropriateness）、意义（meaningfulness）、有效性（effectiveness）、经济性（economics）5 个方面对证据进行分级。作者选用 JBI 的分级方法，将证据分为 4 个水平[16]（A 级推荐）（表 1.3.4）。【1】
根据上述证据水平，JBI 对证据的推荐级别分为 3 个级别（表 1.3.5）。【2】
1.6 冠心病合并Ⅱ型糖尿病患者介入治疗术后护理进展
冠心病合并糖尿病的发生、发展及预后与生活方式密切相关。虽然目前介入术因其创伤性小、疗效显着而广泛运用于冠心病的治疗，使更多的冠心病患者获益。但介入治疗只能解决大血管的血流问题，对于微循环的影响很小，对冠状动脉粥样硬化的病理过程无明显影响。术后患者仍需通过控制危险因素、改善不良生活方式来缓减心脏病的进程。尤其是合并糖尿病的冠心病患者，术后如不积极控制血糖及改变生活方式，其发生率和死亡率将明显增加[17]（A 级推荐）。
糖尿病的主要病理生理改变为生化代谢的紊乱。长期高血糖可改变血管壁的物理性质，妨碍脂质的正常代谢，加速动脉粥样硬化的形成[18]（A 级证据）。
糖尿病患者在高糖状态下，动脉内皮细胞的蛋白通过非酶糖化以及低密度脂蛋白的糖化损坏血管内皮细胞，使血管发生一系列的病理改变，导致冠状动脉多1管炎症、心肌损害、灶性变性坏死、顺应性降低等变化，促进了动脉粥样硬化、血栓形成和心泵衰竭（糖尿病性肌病），其进展速度较快。文献报道，冠心病合并Ⅱ型糖尿病患者冠状动脉弥漫性病变比例明显高于无糖尿病患者，同时斑块破裂和血栓形成的发生率也更高[19,20]（A 级推荐）。冠心病合并Ⅱ型糖尿病患者预后较单纯的冠心病患者差，在行 PCI 时其心血管事件发生率亦比无糖尿病患者高。高血糖的严重程度和心肌梗死的范围直接相关，心肌梗死的面积大小和血糖浓度呈线性相关。
糖尿病引起冠状动脉粥样硬化的同时，常合并小血管病变和心肌病变，植物神经受损，往往已有血管炎性心功能不全，一旦发生急性心肌梗死更易并发心衰、心律失常和猝死，故死亡率较高。糖尿病患者由于末梢神经病变，对痛觉不敏感。甚至有相当一部分糖尿病冠心病的患者在发生严重心肌缺血，甚至心肌梗死的时候，没有明显的疼痛感觉[21]（B 级推荐），易发生误诊。冠心病合并糖尿病的患者的其他重要器官常常受累，加之蛋白质以及糖代谢异使机体免疫机制受损，其术后并发症的发生率与非糖尿病者相比明显增加，恢复期也更长。
糖尿病使经皮冠状动脉腔内成形术的疗效变差。糖尿病也是决定经皮冠状动脉介入治疗患者住院期间预后的独立预测因素。多支血管病变的糖尿病患者，其 PCI 的远期生存率明显低于冠状动脉旁路术。糖尿病患者冠状动脉内支架（尤其是药物洗脱支架）术后，需行长期抗血小板和他汀类药物治疗，以预防支架内血栓形成和再狭窄，以及非介入治疗冠状动脉的粥样硬化发展。
此类患者行介入术虽能有效提高糖尿病的疗效和安全性，改善患者生命质量，但合并糖尿病患者介入术后比单纯冠心病患者实施介入术后的再狭窄发生率更高[22,23]（A 级推荐），其心血管时间的发生率亦要比无糖尿病者高。糖尿病患者术后伤口愈合也较正常人差，易渗血、出血，出现肺部感染、肾功能不全、肾衰等。若患者术后血控制血糖不佳，导致胰高血糖素增加，血糖迅速升高，甚至会发生酮症酸中毒。血糖越高，危险评分越高，患者预后越差。临床研究表明，血糖波动性升高易导致治疗过程中出现频繁低血糖，低血糖和高血糖间断、交替出现，血糖波动幅度增加，可使心脑血管事件尤其是冠心病的发生率增加。
糖尿病治疗的目的是控制患者的血糖、血脂、血压，帮助患者建立健康的生活方式，以预防和延缓并发症的发生和发展，要实现这样的治疗目标，需要患者和医护人员的合作[24]（B 级推荐）。首先让患者对所患疾病有正确认识，健康教育包括原发病的发生、发展、预后、治疗、运动、血糖自我监测、自我注射胰岛素的知识和技能等，健康教育应延续到患者出院后。另外，糖尿病和冠心病均需要严格控制饮食[25]（A 级推荐）。积极控制血糖对减轻患者冠状动脉粥样硬化的发生、发展以及预后具有重要的临床意义。
近年来，糖尿病与心血管疾病之间的复杂关系正在逐渐被充分认识，对这些患者的处理已基于循证治疗（evidence-based therapy）原则，同时考虑改善代谢的方法。
有调查显示，冠心病介入治疗患者普遍缺乏危险因素的相关知识[26]（A 级推荐）。很多患者认为做了介入治疗就等于治好了冠心病，知识缺乏及错误认知均会影响患者的遵医行为及改变不良生活方式的积极性[17]（A 级推荐）。对介入患者实施全程跟踪式护理干预模式，通过各种方式与患者保持联系，确保健康教育的连续性、完整性和重复性，指导其正确服药、坚持锻炼、饮食调理、血糖监测及危险因素的控制，定期复查及自我病情监测等，能增加患者信心，充分调动其内在积极因素，提高患者对疾病的认知水平，有利于督促患者改变不良生活方式，提高遵医行为，有效地控制血糖及各种危险因素，从而预防疾病复发，减少再狭窄及心血管不良事件的发生，提高患者的生活质量。
因此，冠心病合并Ⅱ型糖尿病患者的疾病特点和护理需求主要分为两点，首先是治疗护理的复杂性。不同于单纯冠心病患者，合并糖尿病的冠心病患者微血管病变及心肌代谢紊乱，可发生广泛性心肌缺血、坏死，甚至骤发心力衰竭和心律失常。其疾病的复杂性给治疗、护理和患者的自我护理都带来了困难，由于其死亡率高于单纯冠心病患者，已引起了医学界的广泛关注[25]（A 级推荐）。
其二，健康教育和心理护理是要点。要实现预防和延缓并发症的发生和发展，需要患者和医护人员的合作。对患者实施健康教育可以提高患者的康复意识和掌握疾病的相关知识，而且糖尿病患者要达到预防作用，单靠灌输糖尿病知识还不能达到目的，进行有效的生活方式的干预是关键。对患者进行出院健康指导可提高患者对疾病的认知程度，治疗的依从性以及自我管理能力，良好控制血糖，降低并发症，改善生活质量。
