第4章 讨 论
4.1 循证护理应用于冠心病合并Ⅱ型糖尿病患者行 PCI 术的围术期护理措施的制定与实施
4.1.1 寻找问题，确定结构化的临床问题
循证护理实践以解决患者存在的重要护理问题为核心，因此找出患者所面临且护士必须解决的临床关键问题是循证护理的中心环节。随着医学科学的日新月异，护士所学习的知识已不足以解决所有的临床问题，因此，护士在日常工作中应善于观察，并具备评判性思维能力，发现和提出相应的临床问题。只有发现问题，提出问题，并将临床问题转化为结构式、具体化的循证问题，才可能带着问题去检索。
以往的护理实践多源于护士的经验和直觉，许多方法都并未得到证实而在临床上应用。护士在日常工作中常会遇到许多问题。临床问题的提出也就确立了系统评价的题目。而系统评价所解决的问题专业性很强，故提出的问题应简明、准确、具体。明确的目标可帮助检索者获得一个贴切的答案，起到事半功倍的作用。
一个理想的临床问题应包括下列 5 个要素：研究对象、干预类型或暴露类型、对照、评价的结局以及研究的设计类型。因此在构建循证的问题时，可采用国际上常用的 PICO 格式。P 为特定的人群（population），I 为干预或暴露（intervention/exposure），C 为对照组或另一种可用于比较的干预措施（control/comparator），O 为结局（outcome）。每个临床问题均应由 PICO 四个部分构成。本文作者选择对冠心病合并Ⅱ型糖尿病患者行介入治疗围术期护理影响较大的因素作为重要的护理问题，即选择将术前护理（心理护理、Allen试验、术前检查、术前备皮、术前训练、术前用药、饮食护理）、术中护理（心理护理、术中卧位、术中协调配合、生命体征观察、术中监测、拔管护理、用药护理）、术后护理（心理护理、体位护理、术后评估与生命体征监测、术后血糖监测、水化治疗、排泄护理、拔管护理、穿刺部位护理、抗凝护理、饮食护理、输液护理）以及出院指导（提高患者安全用药依从性、提高患者自理能力、做好患者生活上的护理和指导、运动处方、健康教育）等的问题作为本次循证护理要讨论的临床问题。
4.1.2 检索相关循证资源
循证护理是受循证医学的影响而产生的护理观念，以其真实、可靠的科学证据使现代化护理科学研究和临床护理实践不断深入。循证护理运用批判性思维获得最佳护理证据，寻求最佳护理行为，将科学试验与传统理论有机结合，积极倡导和实践一种用实证来决策的思维模式，以最低的成本提供最优质的服务，从而全面提高护理质量。护理工作人员在循证护理实践过程中需要尽可能地获取最新的国内外科学的、先进的、实用的理论、原则和研究成果作为参考资料和依据。护理人员可通过图书馆检索、资料查询和专家通信等，获取医学、护理的信息文献，收集、记录、整理分析，从而得到有关的最佳证据。研究证据的检索需要通过提出需解决的临床护理问题、确定可能覆盖所研究临床问题的数据库、选择恰当的检索词、制订检索策略并实施以及评估检索结果是否回答了所提临床护理问题 5 个步骤来完成。
为了查找冠心病合并Ⅱ型糖尿病患者行 PCI 术的围术期护理的相关信息及实际资料，本文作者查找权威性官方数据网站对相关问题进行系统化、科学化的合理分析。以中文检索关键词“冠心病、糖尿病、介入治疗、围术期、护理”,英文检索关键词“coronary heart disease,CHD, diabetes,diabetesmellitus,DM,percutaneous coronary intervention,PCI,peri-operativenursing, evidence-based nursing, EBN”,检索该领域的相关临床实践指南、系统评价等循证资源。通过检索 Cochrane 循证医学数据库、OVID 循证数据库、JBI 循证卫生保健数据库、Medline、PubMed、Embase 数据库、中国生物医学文献数据库以及 GRID2008 数据平台初步得到 220 篇文献。
4.1.3 对收集的证据进行严格评鉴
循证护理要求任何护理策略均应根据当前的最佳证据，结合护士的临床工作经验、能力与患者的个人意愿来制订。但即使是最佳的证据也存在缺陷。研究证据及其质量的评价是循证护理工作的重要环节，证据的等级评价是证据评价的主要内容，并在证据等级评价的基础上评价证据的推荐级别。关于证据等级分级方法很多，2002 年牛津大学循证医学中心（Oxford Centre for EvidenceBased Medicine）制定了证据水平评价标准，得到世界循证医学领域的广泛认可和使用。2004 年由包括 WHO 在内的 19 个国家和国际组织成立的分级工作组（grading of recommendation assessment development and evaluation,GRADE），推出 GRADE 证据分级标准，并被包括 WHO 和 Cochrane 协作网在内的28 个国际组织、协会采纳。护理领域证据分类方法以 JBI 循证卫生保健中心的证据分类方法较为常用（见表 1.3.4、1.3.5）。
循证护理对传统经验式护理实践活动提出了挑战，强调在计划护理实践活动时，并非盲目采纳已发表的科研论文的结论，而是通过对研究结果进行科学的评价，审慎地、明确地、明智地应用最佳的科学证据，同时将科研证据与护理人员的临床经验以及患者的需求相结合，最终做出正确科学的护理决策。循证护理是一种科学的工作方法，也是一种观念或理念，循证思想引导护理人员如何在临床实践中查询研究证据、评价以及运用证据，通过寻求最佳临床证据为护理实践中的决策提供可靠的科学依据。
初次检索得到 220 项题目和摘要，经 EndNoteX3 软件去除重复文献，经过阅读题目和摘要，排出不符合纳入标准的文献，经阅读文献题目和摘要，排除队列设计、病例对照设计、描述性研究后，纳入 130 篇临床对照研究，通过查找全文、阅读、质量评价，排除其中非随机临床对照试验、无对照组的临床试验以及无法判定是否是真正的 RCT 的文献、同一研究的亚组分析、缺少主要结局指标以及缺少研究对象基本资料的文献 50 篇后，最终纳入 80 篇 RCT.其中中文 68 篇，英文 12 篇。阅读全部评价的质量文献的全文，对资料进行提取，提取的内容包括研究的设计、研究的场所、样本的入选标准和样本量、抽样和分组的方法和过程、研究对象的基本资料、干预的内容、频度、强度、患者的依从性和结论等。根据牛津大学循证医学中心的证据分级和推荐强度标准，对RCT 进行质量评价并分等级，80 篇纳入的 RCT 方法学质量较好，大多为 A 级证据。由于冠心病合并Ⅱ型糖尿病患者行 PCI 的围术期护理为多因素相结合的干预措施，内容复杂，涉及面广，很难做到患者、干预者的盲法，故只包括评价者单盲。对评价所的的 33 篇 A 级证据，46 篇 B 级证据以及 1 篇 C 级证据进行系统评价，得到以下证据内容。
4.1.4 应用最佳证据，指导护理实践
系统评价（systematic review,SR）也叫系统综述，是一种全新的文献综合方法，是指针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊断、治疗、预后、护理等），系统、全面地收集所有已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出综合可靠的结论。系统评价是由英国已故着名流行病学家 ArchieCochrane 教授与 1979 年首先提出来的，他建议将各专业领域的所有随机对照试验收集起来进行系统评价，并随新的试验结果的出现而随时更新，为临床实践提供可靠依据。
本文作者通过系统评价阅读全部评价的质量文献的全文，对评价所的的 33篇 A 级证据，46 篇 B 级证据以及 1 篇 C 级证据进行系统评价，得到以下证据内容（具体内容见 2.6 节）。结合患者的意愿和需求将以上所得证据应用于临床，通过临床护理实验数据及意见反馈评价护理方法的安全性、可靠性。观察并记录两组患者在治疗过程中并发症的发生率，介入治疗后负性效应的发生率，治疗前后血压、血糖和心电图异常的发生率，治疗前后血压、血糖和心电图异常的发生率，实施护理干预后不安全因素的比较，早期活动能力以及患者满意度情况比较等指标，进行统计学分析。
4.1.5 评价证据实施结果
（1）临床护理证据实施之前比较循证组与常规组的一般情况及疾病构成比较。
两组患者均为 54 例，两组患者在性别、年龄、文化程度、疾病构成方面无显着差异（P>0.05）；在血管病变部位及病变程度无显着差异（P>0.05），以上说明两组患者具有可比性。
（2）严格按照循证依据对循证组患者进行术前、术中及术后的护理，结合患者意愿将其应用于循证组后，比较循证组与常规组患者并发症的发生率。
心衰、心源性休克、心律失常是冠心病三大并发症，心律失常是其最常见的并发症之一。应用循证护理证据对循证组患者进行护理，给予心理支持，及时观察病情变化，评估患者存在护理问题，识别出心律失常的性质与类别，报告医生，采取积极措施，预防室颤及恶性心律失常的发生，做好除颤准备。急性左心衰发生时，护士应给予强心、利尿、吸氧、镇静的同时严密观察并记录24h 出入量，以防酸碱失衡、电解质紊乱及血容量不足、低血压等。心源性休克除严密观察心电监测以外，还要注重评估重要脏器情况，保护重要脏器正常功能。表 3-4 显示循证组心律失常发生率低于常规组（P<0.05），心衰及心源性休克的发生率虽有所下降，但无统计学意义。护理措施不是降低疾病恶化的绝对因素，但我们有理由认为适当的心理护理可以降低患者紧张、焦虑的心理，降低对交感神经的刺激，进而降低了心律失常的发生率。个体化的心理支持、健康指导及放松训练，全面、完整的监护及准备措施，以及医护人员预见性的护理意识，能够降低临床中并发症的发生。
穿刺血管损伤并发是 DM 患者术后易发的并发症，护理工作要注意敷料有无出血、渗血、血肿等。穿刺部位出血的常见原因有肝素抗凝作用较强、未充分压迫止血、穿刺部位不正确、血压过高、患者凝血机制差、穿刺点绷带松弛或位置不佳、患者因肥胖而至腹股沟过深导致加压包扎不充分、患者过早进行肢体活动。根据循证证据，护理人员需预见性关注病情，及时为医生提供准确的临床资料，共同确定出血原因，尽早处理。一旦发生大出血，手工止血是最及时、最便利且最为经济的方法，应将拇指在针眼上 1~2cm 位置进行压迫止血。
循证组患者在经过循证护理治疗之后未见穿刺血管损伤并发症的发生，常规组发生 4 例，P<0.05,差异有统计学意义，提示循证组护理方法可以有效减少冠心病合并Ⅱ型糖尿病患者 PCI 术后穿刺血管损伤并发症的发生率。
围术期定时监测血糖值，及时调整胰岛素用量，观察患者有无口渴、疲乏、出汗、恶心、饥饿感、心率加快、昏迷等低血糖现象。若出现低血糖反应，则停用胰岛素，同时口服糖水或静脉补充葡萄糖液体；昏迷者给予 50%葡萄糖 40ml静脉推注，1~2h 后测血糖值，调整胰岛素用量和糖的入量。循证组患者在经过循证治疗之后 1 例发生低血糖，常规组患者 10 例发生低血糖，P<0.05,差异有统计学意义，提示循证组护理方法可以有效减少冠心病合并Ⅱ型糖尿病患者PCI术后低血糖的发生率。
（3）严格按照循证依据对循证组患者进行术前、术中及术后的护理，结合患者意愿将其应用于循证组后，比较循证组与常规组患者负性反应的发生率。冠心病合并Ⅱ型糖尿病患者术后常发生如出血血肿、排尿困难、迷走神经反射、伤口愈合不良、造影剂反应、腰酸背痛、肢体活动疼痛、低血压、入睡困难、腹胀、便秘等负性效应。对于机体长期在高血糖状态下的 DM 患者，自身免疫和再生机制受到破坏，抵抗力及修复能力降低，易导致伤口易感染，愈合慢，更易发生伤口愈合不良、入睡困难等负性反应。迷走神经反射属于冠状动脉介入术后较为常见的并发症，多与局部伤口压迫过度引起疼痛疼痛及患者过度紧张有关。 国内报道急性心肌梗死术前伴慢性肾功能不全、糖尿病、慢性心功能不全、高血压、大剂量使用造影剂及高龄与造影剂肾病有着密切关系。造影剂肾病属于一过性肾损害，血清肌酐在造影后 3d 达高峰，10d 内恢复到基线，多数无永久肾损害。糖尿病患者往往并发糖尿病肾病，肾功能有一定损害，合并冠心病致使冠脉病变严重、手术时间长、需要造影剂相对增多，增加造影剂肾病的发病率。而尿潴留的发生与患者排尿方式改变、精神紧张、或术后饮水不足有关。因此按照循证证据对患者进行细致全面的优质护理服务，给予恰当的心理支持，制定个性化的护理措施，及时评估患者情况，指导患者进行围术期锻炼等可以预防性地降低负性反应的发生率，表 3-5 提示循证组患者的出血血肿、排尿困难、迷走神经反射、腰酸背痛、肢体活动疼痛、低血压、入睡困难及便秘的发生率显着低于常规组，P<0.01,有统计学意义，循证组患者的伤口愈合不良、造影剂反应及腹胀的发生率低于常规组，P>0.05,无统计学意义。
（4）严格按照循证证据对循证组患者进行术前、术中及术后的护理，结合患者意愿将其应用于循证组后，对患者治疗前后的血糖异常情况、心电图异常情况、血压异常情况进行监测。
治疗前循证组的血糖异常情况明显少于常规组，差异有显着性，具有统计学意义（P<0.01）；治疗前循证的血压异常情况少于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗前循证组的心电图异常情况少于常规组，但差异不具有统计学意义（P>0.05）；治疗后循证组的血压异常情况明显少于常规组，差异有显着性，具有统计学意义（P<0.01）；治疗后循证组的血糖异常情况和心电图异常情况均少于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）；提示循证组护理方法可降低患者治疗前后的血糖、心电图及血压的异常情况。
冠心病介入治疗出现术后低血压是十分危险的。术中因用造影剂渗透性利尿、血容量不足、手术进饮少以及补液不充分容易引起低血压。而疼痛及焦虑可引发一过性高血压，护士需要注意心理疏导，护士应在术前耐心向患者讲解相关知识，掌握其心理状态，以使其血压平稳，降低疼痛感。根据循证证据在术前、术中、术后仔细评估，参考临床数据以及相应症状，正确判断低血压的发生，密切监测患者的血压、心律、心率以及心电示波的改变情况。术后及时进食及补足血容量，必要时应用多巴胺升压。当血压降低或出现头昏、心慌、出汗等血容量不足的临床症状时应结合心功能加大补液量。循证组患者在经过循证护理之后血压异常情况均低于常规组的患者，治疗前 P<0.05 提示差异有统计学意义，治疗后 P<0.01 提示差异显着，有统计学意义。
为预防低血糖的发生，护士应嘱患者定时监测血糖值，遵医嘱及时调整胰岛素用量，观察患者有无口渴、出汗、疲乏、恶心、饥饿感、心率加快、昏迷等现象。若出现低血糖反应，则停用胰岛素，同时口服糖水或静脉补充葡萄糖液体；昏迷者给予 50%葡萄糖 40ml 静脉推注，1~2h 后测血糖值，调整胰岛素用量和糖的入量。循证组患者在经过循证护理之后血糖异常情况低于常规组患者，两组比较治疗前 P<0.01 提示差异显着，有统计学意义，治疗后 P<0.05 提示差异有统计学意义。
循证组患者治疗前后的心电图异常情况也因循证护理方法的实施而得到改善，两组比较治疗前 P>0.05,虽然提示心电图异常的发生率降低，但不具有统计学意义，治疗后 P<0.05 差异有统计学意义，提示循证组护理方法对于患者术后的心电图异常情况的改善是有显着意义的。
（5）严格按照循证依据对循证组患者进行术前、术中及术后的护理，结合患者意愿将其应用于循证组后，比较不安全因素对循证组与常规组患者的影响。对两组患者护理干预后不安全因素进行比较，循证组患者心绞痛、未遵医嘱用药、饮食控制不严、未掌握运动方法、空腹血糖低于正常以及空腹血糖高于正常的发生率明显低于常规组，差异有显着性，具有统计学意义（P<0.01）；大便后胸闷、低血糖反应发生率的比较中，循证组低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）；循证组患者跌倒的发生率低于常规组，但差异不具有统计学意义（P>0.05）；以上提示循证组护理方法可以降低患者发生危险的可能性，进而降低心绞痛、跌倒、大便后胸闷、低血糖反应、为遵医嘱用药、饮食控制不良、未掌握运动方法、空腹血糖异常等情况的发生，表明按照循证证据实施护理措施有助于患者术后的康复，提高其生活质量。
（6）严格按照循证依据对循证组患者进行术前、术中及术后的护理，结合患者意愿将其应用于循证组后，比较循证组与常规组患者早期活动情况。对两组患者早期活动情况进行比较，对患者开始床上活动的时间、开始床下活动的时间、术后 24h 的 6min 步行距离以及出院前 1d 的 12min 步行距离进行比较，循证组开始床上活动及床下活动的时间明显短于常规组（P<0.01），差异有显着的统计学意义；循证组术后 24h 的 6min 步行距离及出院前 1d 的 12min 步行距离明显1可显着提高患者早期活动的能力，促进患者术后痊愈，提高医疗照护品质，提高患者生活质量。
（7）严格按照循证依据对循证组患者进行术前、术中及术后的护理，结合患者意愿将其应用于循证组后，比较循证组与常规组患者的满意度情况。对两组患者满意度情况进行比较，在病情进展告知评价及术后病情进程评价中，循证组患者的满意度明显高于常规组，且差异具有显着性，具有统计学意义（P<0.001）；对术后健康教育评价及护士工作总体评价中，循证组患者的满意度明显高于常规组，差异有统计学意义（P<0.01）；在术前健康教育评价及护士服务态度评价中，循证组患者的满意度明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；在护士操作技能评价以及护士沟通技巧评价中，循证组患者的满意度高于常规组，但差异性无统计学意义（P>0.05）；以上提示循证组护理方法可提高患者的满意度。通过查询证据可知，健康教育工作贯穿于循证护理方法的全程，医护人员在患者术前、术中、术后评估患者心理状况，进行个性化护理，鼓励患者表达与沟通，对患者进行心理护理如介绍疾病原因、发展、预后，解释 PCI治疗的有效性、必要性以及注意事项，包括术后坚持服药、配合康复训练等，倡导其改变不良生活习惯，采用健康的生活方式等。根据患者的个体差异进行评估，或增加教育内容，以满足患者不断增加的高质量健康的需求，提高健康教育质量。
4.1.6 总结与建议
PCI 患者术中、术后随时可能出现各类危及生命的并发症，护理人员需识别先兆，熟练使用各种急救仪器，掌握各类急救技术，在抢救过程中，要分工明确、有条不紊。冠心病介入治疗的适应症范围正在不断扩大，但各种并发症也随之出现并愈发突出成为护理的重点。护士应总结并发症发生的原因，提出相应的预防和护理措施，在临床护理实践中，不断积累护理经验，以减少并发症的发生、提高患者生存质量。指导患者正确服药、坚持锻炼、饮食调理、血糖监测及危险因素的控制，定期复查及自我病情监测等，能增强患者信心，充分调动其内在积极因素，提高患者对疾病的认知水平，有利于督促患者改变不良生活方式，提高遵医行为，有效地控制血糖及各种危险因素，从而预防疾病复发，减少再狭窄及心血管不良事件的发生，提高患者的生活质量[17]（A 级推荐）。
通过将循证护理应用于临床、评价其效果，作者认为循证组的护理方法可以降低冠心病合并Ⅱ型糖尿病患者冠状动脉介入治疗术后并发症的发生率、负性反应的发生率、治疗前后的血糖、心电图、血压异常的发生率、降低不安全因素的发生率、促进患者的早期康复、提高患者的生存质量，同时也提高了患者自身的管理意识，建立起主动-合作型护患关系。循证组护理方法规范了临床护理行为，实现了医疗护理活动的标准化和程序化，使护理工作由被动转变为主动，有计划、有预见性地实施护理工作，提高工作效率，因此提高了患者的满意度。
4.2 循证护理对于促进护理学科发展的意义
循证护理是一种观念和工作方法，其开展对于临床护理人员的工作方式和思维模式是巨大的革新与挑战，循证护理对促进护理实践的科学性、有效性以及节约卫生资源具有重要的意义。
4.2.1 循证护理可强化护理人员专业观点
循证实践来自实证主义哲学观，从哲学基础上分析，循证护理是一种观念、理念，即指导个体思维方式和行为方式的价值观和信念。因此循证护理作为循证实践的分支可改变护理人员按照以往习惯或凭借经验从事护理实践活动的方式，强调在作出临床判断时，需遵循来自研究结论有效、科学的证据，强调不盲目接受已经发表的科研文章的结论，而要对文献进行审慎、明确地、明智地评审，同时将科研证据与护理人员的临床专业经验以及患者的需求和愿望相结合，转化为临床证据，而做出最后的临床判断。
4.2.2 循证护理可顺应医疗卫生领域事业发展趋势
循证护理产生于要求卫生保健实践活动“既要有疗效又要有效益”的背景下。Archie Cochrane 指出，在卫生资源有限的当今社会，对现有的卫生资源进行综合评价以便有效利用是非常必要的。医疗卫生领域的众多研究结果分布比较零散，科研经费的有限也使充分利用现有的科研结果变得格外重要，临床繁重的工作也使医务人员无法及时获取最新学科进展信息。卫生保健领域的专业人员时常感到阅读文献数量大、专业领域技术发展快，也有一些质量不高的文献需进行筛选、分析、评价，因此很难迅速有效地从文献中提取所需信息，做出最有利于患者康复的临床决策。诸多因素使得临床与科研之间无法衔接，理论与实践之间出现断层，使临床决策缺乏系统的评价和总结，影响其决策的科学性。
在卫生资源有限、护理人员短缺、社会人口老龄化问题日益突出以及疾病谱转变（慢性病、癌症、HIV/AIDS 发病率增加）的当今社会，消费者对卫生保健的需求日益增加，有限的卫生资源和日益昂贵的医疗消费之间的矛盾同时又使人们更期望高质量、高效率的卫生保健服务。而“循证实践”从临床问题出发，通过对全球已有的相关临床研究进行系统评价，严格评价该领域相关研究的研究设计、研究结果，剔除不严谨的科研，归纳总结合理的科研结论，形成系统评价结果，指导临床专业技术改革与创新，通过应用证据，对临床工作进行系统干预和动态监测，保证临床变革的正确方向。循证护理可充分利用现有的资源，避免对重复结论的研究，可减少实践的变异性带来的不必要的资源结果浪费，节约卫生资源，并加速新知识和新技术的应用，以满足人群的卫生保健需求，因此循证护理是提高护理质量，为患者提供科学的、经济的、有效的护理服务的途径。
4.2.3 循证护理可促进护理实践科学发展
通过护理研究寻找依据，作出科学的临床护理决策，可提高护理服务质量。
循证护理实践把在相关领域收集的某一特定干预方法的研究结果进行系统查询、严格评价、统计分析，剔除尚未明确证明有效的证据，将真实的科学结论综合后进行系统评价，并将系统评价结果制作成摘要或“临床实践指南（clinical practice guidelines,CPG）”的形式，提供给临床专业人员。循证护理实践有利于临床专业人员迅速地获取最佳、最新的科学证据，在应用证据时临床专业人员将所获得的证据与自身的专业知识和经验、患者的需求结合起来，形成科学、有效、实用、可行的临床干预手段，并通过有计划的组织变革将证据引入临床实践过程，最后评价证据应用的效果。循证护理充分利用科学研究结果，促进了科研结果的推广和应用，循证护理实践倡导的是科学的决策方法和工作程序，同时考虑除研究证据外的其他因素，例如临床经验、患者的需求和价值观、资源等。运用循证护理可以帮助护理人员建立严谨的、科学的、实事求是的专业态度和工作方法，促进科学的护理实践活动。
循证护理实践强调护理人员的知识和经验在寻求科学证据过程中的作用，与临床实际相结合后，从某种程度弥补了理论与实践之间的“断层”.循证护理挑战常规和“习惯性”的护理活动，提倡护理人员将临床经验与系统的研究证据相结合，从而获得科学的护理方法。这对于提高护理学科的地位和独立性有着积极的意义。
4.2.4 循证护理利于临床护理决策有效实施
卫生保健服务是通过各种决定和决策实现的，决策利用知识和信息预测行动的可能后果，是保证服务质量和效益的关键。护理决策是护理服务需要做什么、由谁来做、如何来做等方面的决定，是影响护理质量以及医疗服务费用、效益的重要环节。
循证医学的奠基人之一 Sachett 教授认为“循证护理是护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地（conscientious,explicit,andjudicious）应用最佳科学证据，并使之与熟练的临床知识和经验（clinicalexpertise）相结合，参照患者的愿望（patients preference），以在某一特定领域做出符合患者需求的护理决策的过程”.这一定义阐述了决策的过程，因此循证护理从概念上属于一种决策程序和工作方法。
所有医疗卫生领域的决策都受到 3 个因素的影响：证据（evidence）、资源（resource）以及资源分配中的价值取向（value）。传统的决策方式常常是经验式的，例如临床护理人员在一般护理操作前、后洗手决策采用传统消毒肥皂流水洗手还是酒精类消毒剂搓手时，护理人员常常根据传统习惯（即操作后流水洗手的职业习惯）、已有的资源（病房常规装配流水洗手装置）、价值取向（相信用消毒肥皂进行流水洗手最经济、最方便且效果确定）进行决策，因此多数护理工作者选择传统的消毒肥皂流水洗手，而对现存的证据（酒精类消毒剂搓手的清洁和消毒效果、花费成本、操作方便程度、控制院内感染的效果）或不够清楚，或持保守态度。
随着医疗卫生资源紧缺压力的增加，全球的卫生决策模式正在由传统的经验式决策向循证决策模式转变。在医疗卫生费用不断提高而资源相对紧缺的今天，社会各界都在呼吁增加卫生决策的透明度，提高卫生决策者的社会责任感，因此现代社会的医疗卫生政策管理人员必须对决策所依据的研究证据进行明确的陈述，即使现有的证据有限或是根本不可靠，或即使最终不得不依照可用资源和价值取向作出决策，决策者仍然必须查找和评估现有的证据。
4.3 循证护理实践的前景展望
尽管循证护理已经成为专业领域及专业人员重点讨论与研究的方向，但其开展不可限于表面的形式主义，通过机构的政策支持和深入细致的研究，如何使护理人员从理念上了解并懂得循证护理的意义、并学会循证护理的实践方法以及如何将循证护理应用到临床实践与工作当中，进而使护理研究人员熟练掌握依据形成及合成的方法，使其熟练掌握证据引入、应用和评价的方法，是当前主要讨论的问题和循证护理实践的方向。
尽管循证护理的实施是从临床实践中微观的问题切入，但从宏观的角度分析，循证护理实践的开展一直被视为从观念更新到实践方式改革的系统工程。因此，开展循证护理需首先获得行政管理层和决策机构对循证护理的认同和积极支持，这是实施循证护理的关键所在。
目前国内循证护理应广泛加强与国外循证护理实践机构的联系与合作，获取最新的信息与技术支持，建立互助互惠的网络体系，并加强与国内循证医学机构之间的联系。国内多个循证医学中心已开展循证医学项目，通过医护之间的合作，形成多学科团队，用共同的方法和程序开展循证实践工程。
循证护理研究机构在我国逐步建立具有深远的意义。我国近十年来护理学科、高等护理教育发展迅速，护理人员的专业知识水平较大提高，为实施循证护理打下了基础；同时临床护理研究迅速增加，但由于质量各有差异，护理人员无法实现对其一一进行筛选，因此对这些护理证据进行评价、整合、实践、形成临床实践指南具有重大的意义。通过科学规范的系统评价，从大量的国内外文献资料库中筛选符合要求的研究，形成最佳护理证据，提供给护理管理者和实践者，指导护理实践的改进与革新，充分利用现有研究资源，避免重复研究，避免资源和时间的浪费，符合时代发展高效经济的要求。还需对临床护理人员进行培训，使其主动、积极、充分地应用循证证据，并将其应用于临床实践工作。
护理学在 2011 年成为一级学科，提示护理学在临床医学当中的重要地位，推动着护理学科的发展与研究，使得专科护理建设得到进一步深化，成为我国护理学科建设的重点，而循证护理在护理学科建设中起到了无比重要的作用。
展望我国循证护理实践的发展，将以以下方面作为重点：开展系统评价，构建循证护理实践指南，引进国外循证护理资源，推动我国循证护理资源建设；在专科护理实践中融入循证护理的理念和方法，推动我国高级护理实践的发展和专科护理水平；通过开展循证护理培训，培养具有循证护理能力的临床护理人才。通过护理领域的决策者、管理者、临床实践者、研究者、教育者的共同努力，以及与国内外多学科循证实践机构的密切合作，循证护理可在我国得以进一步迅速发展。
