第二章文献回顾
1.神瘤发生状况
肿瘤严重威胁人类健康,根据世界卫生组织的报告,2005年全球有760万人死于各种类型的肿瘤,占全部死亡病例的13%。恶性肿瘤发病率和死亡率呈逐年上升趋势,估计到2015年全球死于各种类型的肿瘤的人数可达到900万人,到2030年死亡人数将超过1100万。肿瘤总体发病率在地域和性别上存在差异,同一地域不同性别之间肿瘤发病率也是不同的。男性在东欧和亚洲最常见的肿瘤是肺癌;在北美、澳大利亚、欧洲西部和北部和南美以前列腺癌最常见;在非洲西部则主要为肝癌;在非洲中西部常见卡波西肉瘤;在东非主要为食管癌;在埃及以膀腕癌最常见。而对于女性来说,在澳大利亚、西亚、北非、北美以及南美的部分地区以乳腺癌最为常见;美国、南美的部分地区、撒哈拉以南的非洲和印度地区宫颈癌发病率较高;内蒙古、越南地区主要以肝癌最常见;中国_鲜以肺癌较为常见[20]。癌症导致的死亡病例中,男性主要以肺癌为主,而女性大多为乳腺癌,不同地区癌症死亡率逐年上升趋势[21]。癌症发病率在欠发达和经济转型国家较高,包括主要以肺癌、结肠癌、乳腺癌较常见的东欧国家。
在我国,造成人群死亡的最主要原因是恶性肿瘤,其次是脑血管病和心脏病,与全球形势一致,我国恶性肿瘤的发病率和死亡率也呈现显着上升趋势[2]。目国内男性最常见的恶性肿瘤前三位是肺癌、胃癌、肝癌,女性为乳腺癌、食管癌、胃癌[M。静脉化疗是肿瘤综合治疗中重要组成部分,采用一次性外周静脉给药,不仅需要反复穿刺,也不能避免药物外渗对外周静脉及其周围组织造成的损伤,难以保证化疗方案顺利完成。浅静脉留置针避免了每日穿刺给患者带来的痛苦,但外周静脉血流缓慢,难以到达将化疗药物迅速稀释的作用,化疗药物仍对血管产生巨大的破坏。中心静脉导管虽然己经广泛应用在肿瘤患者治疗中,但多釆用锁骨下中心静脉导管。锁骨下中心静脉解剖位置复杂,置管时操作风险大,且容易并发气胸等危及患者生命的并发症。因此,为肿瘤患者建立一条安全有效的静脉通路是非常有必要的。
2.PICC导管概述
经外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheters, PICC)是指经手臂外周静脉如贵要静脉、头静脉、肘正中静脉等插入中心静脉的导管,是静脉输液的安全可靠通道[24]。PICC导管最初是20世纪70年代国外作为营养支持途径开始使用[25],80年代起幵始广泛使用,90年代末引入我国[26],最早在儿科监护室开始应用[27]。PICC具有操作简单方便、穿刺成功率高、安全、血管损伤程度小、留置时间长、不需要医生操作等优点。置管不受患者性别、年龄、疾病类型等条件限制,目前PICC在肿瘤化疗、长期静脉输液、肠外营养、新生儿及反复采血等人群中应用广泛[28]。
PICC导管与其他静脉留置装置相比具有很多优点,有研究显示,PICC较CVC的临床适应范围更广泛、首次穿刺成功率高、平均留置时间长。PICC导管误入动脉发生率、血气胸发生率、导管感染发生率明显低于cvc[29]。但由于置管方法、患者自身情况、导管维护等原因,PICC在临床应用过程中还是存在一些并发症及异常情况。比较常见的并发症包括静脉炎,血栓形成,导管相关性感染,穿刺点渗血、渗液、血肿及感染等。异常情况包括导管尖端异位,导管漂移或脱出,导管堵塞,导管断裂等。国内外也报道了一些比较罕见的并发症,如心律失常心脏压塞P2],淋巴液外渗[33],气胸、呼吸窘迫[35]、臂动静脉瘘管〖36]、神经损伤[37]、液体渗漏至肝脏引起腹痛和呼吸困难。
PICC置管后以静脉炎是最为常见[39]。置管早期主要以机械性静脉炎为主,常发生于置管后2?3天[40],主要与置管时导管送入困难、导管尖端未达到预期位置、导管漂移或脱出有关PICC使用过程中发生率最高的是导管堵塞,发生率可达47.37%[46],且随着留置导管时间的延长而增高[47]。原因包括冲管、封管或回血处理不当、血管选择不当(选择非中心静脉置管血栓发生率明显增高)、穿刺技术不良导致血管内膜受损、药物相互作用、选择导管腔径过小(腔径越小越容易导致堵管)、患者自身情况(严重咳嗽、剧烈呕吐、血液粘调度较高等)[48]。导管相关血流感染(intravascular catheter-related blood streaminfection,CRBSI)的发生制约PICC导管长期使用,是最严重并发症之一[49],发生率为16.4%?28.8%[5"^]。导致CRBSI的原因主要有护理操作不规范、导管留置时间过长、患者伴有基础疾病(如糖尿病)、高龄患者、污染的接头等导管途经的任何部位都有可能发生静脉血栓,包括浅静脉和深静脉。心脏附近的深静脉血流速度快,栓子容易脱落导致肺栓塞[55]。国内研究发现静脉血栓形成发生率在2.0%?27.3%[56_57],静脉血栓发生率1.06%[55],可能与血管内膜损伤、血检病史、血液高凝状态等因素有关[58"^G]。导管异位发生率高达11.00%[61],可能与置管时选择血管不当(如选择异位率发生率较高经头静脉置管)[62],置管过程中患者依从性差,患者频繁呕吐、剧烈咳嗽、用力排便等导致胸腔或腹腔压力增加血流祸旋形成增加导管异位发生率,置管时导管长度测量不准确或血管先天畸形致使导管尖端未达到指定位置等都能增加导管异位发生率。
总之,PICC是肿瘤患者静脉化疗时可靠安全的输液装置,但是导管留置期间仍然存在发生并发症的危险,尤其在PICC门诊制度不完善、患者及其家属对导管相关知识缺乏的条件下,并发症发生率较高。因此,有必要培训患者导管维护相关知识,提高其自我护理能力,降低留置导管期间并发症的发生率。
3.自我护理能力
3.1自我护理与自护理能力概念
Orem在20世纪70年代提出自我护理理论,并明确自我护理(Self-care)概念:“个体为维持自己的生命、健康和舒适,并进行的自我照顾行为和实践。自我护理是个体为了自身健康不断进行的努力。”提出个体应对与健康相关的自我护理负责,必要的护理干预有助于人们提高自身自我护理能力[63]。自我护理包括两个部分,即健康状态下和疾病状态下的自我护理。
自我护理能力(Self-care angency)是指个体实施自我护理活动的能力。自我护理能力与年龄、健康状况、生活经历、个人发展状况、社会文化环境及可获得的条件有关[M]。自我护理能力由三层能力组成:基本能力和素质、促进自我护理实施能力、自我护理实施能力。其中基本能力和素质是指感觉、知觉、记忆、适应、有意识实施某种活动相关的能力;促进自我护理实施能力是个体能够进行自我护理的能力[65];自我护理实施能力是指个体实施自我护理活动相关的能力。三个层次能力之间,前一个层次能力是下一个层次能力的基础,即第一个层次能力是第二个层次能力的基础,第二个层次能力是第三个层次能力的基础[66"^7]。
3.2自我护理能力的影响因素相关研究
通过文献回顾发现,通过归纳得出以下几个方面可以影响自我护理的能力的:⑴自身因素(文化程度、性别、婚姻状况、年龄等等);⑵家庭与社会状况(医疗付费方式、职业、社会支持及月收入);⑶健康信念及行为;⑷心理状况(抑郁、心理一致感、焦虑)。
3.2.1自身因素
年龄和性别。罗巧莲等[68]对152例结肠造口术后患者早期自我护理能力的研究发现年龄与自我护理能力呈正相关,即随着年龄增长,患者自我护理意愿增强。目前对加拿大健康成年人和尿毒症患者自我护理能力研究显示,年龄越小的患者自我护理能力水平越高,可以解释变异量的9%,同时发现女性患者的自我护理能力较男性高。李健芝等采用自我护理能力量表对衡阳市社区310名老年高血压患者研究指出性别对患者自我护理能力并没有影响。
文化程度。等[71]研究表明文化程度低的患者自我护理能力也相对较低。杨支兰等[72]对纷阳市老年人自我护理能力研究结果显示,文化程度较高的老年人自我护理能力也相对较高。朱继芳等[73]自行设计冠心病自我护理能力调查表对70例冠心病患者进行自我护理能力研究发现,文化程度高的患者大多获取信息能力相对较强,健康知识储备量较高,并能够正确认识和对待疾病,主动的寻找有效的治疗方法。李健芝等[7G]对社区高血压患者自我护理能力研究认为具有良好教育背景的患者能更加充分认识到自我护理对维持和促进健康的重要性,因此自我护理水平较高。而王蓉等[74]对高血压患者自我护理能力研究则显示患者的自我护理能力不受文化程度的影响。
婚姻状况。霍倩薇等[75]认为婚姻状况可以影响血液透析患者自我照顾能力,婚姻状况较好的患者自我信赖能力较差,但是寻求帮助的能力相对较强。FI芳英[76]在研究慢性心力衰竭患者时发现婚姻状况可以影响其自我护理能力中的自我维持,已婚患者获得的家庭支持高于未婚者。而其他学者则认为影响患者自我护理能力因素中并不包括婚姻状况174]。
3.2.2家庭与社会状况
职业。职业可以影响个体自我护理能力,收入较高的职业或者职业比较稳定的患者自我护理能力较好[77]。袁丽等研究发现职业不同患者自我护理能力不同,退休、干部及医务人员的自我护理好于农民。赵文慧等[8]研究显示工人、农民和其他职业者的自我护理能力水平比公务员或教师低。霍倩薇等[75]研究表明职业可以影响患者自我照顾能力,患者寻求帮助的能力及执行自我照顾的能力由于受到不同职业影响而不同。
月收入。高月收入的冠心病患者自我护理能力较高[79],110131)111811等[69]也表明患者经济状况越好患者自我护理能力越强。但国内研究结论不一致,田芳英认为患者月收入对自我护理能力没有影响。
医疗付费方式。从乂01等[80]在研究高血压患者自我护理能力影响因素时发现,以国家雇员退休基金为主要医疗付费支付方式的患者自我护理能力好于其他医疗付费方式的患者。王蓉[74]也认为患者自我护理能力容易受到医疗付费方式的影响。
社会支持。患者机体康复最重要资源是社会支持,社会支持不仅有助于患者缓解内心压力,还可以为患者提供需要的信息及经济支持,对提高患者自我护理能力有很大帮助。社会支持水平高的患者,其自我护理能力也高。一些研究结果显示,社会支持是影响患者自我护理能力的重要因素之一,即社会支持水平越高患者自我护理能力水平也越高。对台湾女性自我护理能力与社会支持情况调查表明,社会支持水平与自我护理能力水平呈显着正相关。AkyoP'KIdowu[85]等高血压患者研究也表明了同样的结果。
3.2.3健康信念及行为
国外学者认为,在自我护理过程中个体对健康的理解及健康信念起着很重要的作用[86_88]。健康态度容易受到个体健康信念的影响,积极的态度则有助于良好的健康行为形成[89]。冯希源等[9]采用健康促进生活方式量表和自我护理能力量表对90例妇科化疗患者进行调查研究,认为健康信念高的患者会健康行为执行的也好。朱清文等[9。]对肝硬化患者自我护理能力的研究认为,高水平自我护理能力的患者能更好地执行健康行为。李淑霞[19]、刘延锦[91]、王灵[92]等也认为健康行为水平可以影响患者的自我护理技能,健康行为水平较高的患者自我护理技能也较闻。
3.2.4心理状况
个人情感很容易影响其自我护理态度与行为,负性情绪会大大地影响患者参与自我护理的积极性和主动性,限制其自我护理能力的充分发挥[93]。Lukkarinen等[94]对冠心病患者的研究发现自我护理能力受到心理因素的影响。杨支兰等[72]在对302名城区老年人自我护理研究时发现,抑郁程度越高的患者,自我护理能力越差。李淑霞等[82]对309例老年良性前列腺增生症患者进行调查时发现,抑郁是影响患者自我护理的首要因素。国外学者研究显示,抑郁与自我护理行为呈显着负相关,抑郁水平越高的患者自我护理执行越差[95_98]。高宁宁等[1^]对消化性馈荡病人研究发现,伴有焦虑情绪的患者自我护理能力水平较低。相反,乐观积极的情绪则有助于改善患者自我护理行为。国外学者研究表明,心理一致感越好,自我护理执行的越好林田等[103]研究也显示心理一致感与自我护理行为呈正相关。目前,国内肿瘤患者PICC留置期间心理一致感与自我护理能力的相关研究仍然处于起步阶段。
3.3肿瘤患者PICC留置期间自我护理能力及相关因素研究
肿瘤患者PICC留置期间的自我护理能力在其置管后适应PICC导管过程中有很重要的作用,患者导管相关并发症的发生率与其自我护理能力水平有着直接的关系。目前还没有专门为肿瘤患者PICC留置期间自我护理能力设计的量表,大多研究采用自我护理能力测定量表或自行设计的问卷进行测量。贾宏等[104]采用自我护理能力测定量表对220例ncc置管3个月以内的患者进行问卷调查,结果表明79. 55%的患者自我护理能力处于中等水平,只有16.36%的患者自我护理能力达到高等水平,自我护理技能和健康知识仍是自我护理能力薄弱环节。周美玲等[17]采用自我护理能力量表对102例肿瘤患者ncc期间进行调查,研究发现绝大多数患者(80.4%)处于中等水平,仅有很少一部分患者(15.7%)处于高等水平。自我护理技能方面还处于相对低水平。张琰等[1M]采用自行设计问卷对60例PICC置管患者进行调查,研究表明置管患者知识总分较差比例较高,知识掌握很好的患者仅占到8.3%,对:PICC专业护理知识的认识存在偏差,了解的还不全面,同时,进行的自我护理也并不到位。
肿瘤患者;PICC留置期间自我护理能力因其受到的教育程度、护理指导、知识等影响而各不相同,研究显示大部分患者自我护理能力处于中等水平,部分患者自我护理技能和健康知识有待提高。国内针对肿瘤患者留置PICC期间自我护理能力的研究还仅停留在一般现况的调査,关于肿瘤患者PICC留置期间自我护理能力影响因素的相关研究较少,也并未对肿瘤患者自我护理能力的影响因素进行较深层次的探讨,阅读文献仅发现周美玲等对肿瘤患者PICC留置期间自我护理能力影响因素进行了研究,她认为年龄、文化程度、焦虑及与家人同住是影响肿瘤患者PICC留置期间自我护理能力的重要因素。
综上所述,患者自我护理能力容易受到多种因素的影响,人口学特征对自我护理能力的影响已经得到证实,且研究较深入和广泛;有关心理一致感对自我护理能力的影响的研究较少,对于继续研究还存在很大的空间。目前自我护理能力的研究大多集中在老年慢性疾病患者,对肿瘤患者且留置PICC导管患者研究的较少,缺乏对肿瘤患者PICC留置期间自我护理能力的影响因素整体的、进一步的研究。PICC导管作为肿瘤患者静脉化疗重要静脉装置,其维护好坏决定了肿瘤患者导管留置时间,患者健康行为、心理健康及社会支持程度很有可能是影响患者自我护理能力的重要因素。因此,有必要对肿瘤患者PICC留置期间自我护理能力的影响因素进行深层次的探讨,找出影响患者自我护理能力主要因素,为进一步制定干预措施提供参考。
