第 2 章 理论基础及文献综述
2.1 奥马哈系统理论简介
2.1.1 奥马哈系统的起
护理程序是新世纪护理的精华，是临床护理工作实践中普遍认可的一种科学的工具和方法。我国从 20 世纪 80 年代由国外引入，开始推广实施，但是发展的很缓慢[4]。 从 1975 年起，美国护理人员在工作实践中开发了一种简单易行的护理程序操作系统，即奥马哈系统。现在已在许多国家的公共卫生部门、居家照护机构、卫生教育单位，以及社区诊所等多个机构和部门证明了它的简单易行，可操控性强和效果显着［3］奥马哈系统的最初设计是为了减轻公共卫生护理服务及社区护士家庭访视的沉重负担，护理研究人员深入调查了社区护士的工作情况，结合社区护理实践经验开发了这个系统，为公共卫生护护士、社区护士及其他基层卫生工作人员全面评估患者，及时发现护理问题提供了一个方向，也为社区护士提供了评价护理成效的一个可操作的具体方法［4］。奥马哈系统始于社区护理实践，它是以改善护理服务、规范护理文书书写、合理使用资源、实现社区护理信息资料的科学管理为目的，设计的理念与我们国家的护理服务理念相吻合，注重以服务对象为中心，即强调“以人为本”的整体护理理念[2]。 在给护理人员提供一个收集、整理、记录和分析患者资料的有效工具的同时，引导护理人员综合全面地评估护理服务的对象，快速有效地辨认护理对象的健康相关问题，针对问题进行个性化的护理干预，且在干预前后评价效果。
根据奥马哈系统综合全面地评估护理对象现有的临床症状和体征，寻找出护理对象现存的和潜在的健康问题，有针对性地采取干预办法，能够在较短时间内取得明显的效果，提高患者的满意度，同时合理地分配了医疗资源，节约了人力和物力。奥马哈系统已经得到广泛认可，可以为我国社区护理的发展提供理论指导。
2.1.2 奥马哈系统在国外的研究与发展
大致经历了四个时期：
1975-1980 年 形成问题分类系统多个研究部门采用多种研究方法，从众多护理实践案例中分析归纳出 36 个常见问题，形成了最初的问题分类系统1984-1986 年 形成最初的干预和评价系统由美国的居家照护部门以及公共卫生等部门的多中心临床研究，进一步扩充了问题分类系统，而且对整理了干预措施，作了归类，形成最初的干预和效果评价系统1989-1993 年 进一步发展完善多个国家的多个护理机构共同参与将奥马哈全部系统测试了信度和效度，修改了效果评价的维度，完善和改进了奥马哈系统[17]。
1994 年至今 发展实践期Carlos Barrera等在护士管理中心应用奥马哈系统理论随访了47例精神疾病患者，研究结果表明精神疾病患者最为多见的是社交问题，占到了全部问题的 32.60%，然后是人际关系问题占了 13.5%。通过比较干预前和干预后研究对象的认知、行为和状态的评分情况，能够清楚地知道护理干预对每一个问题的改善程度，将护理效果量化为具体分数，为正确合理地制定护理计划提供科学依据，实现经验护理向偱证护理转变的探索。Li YoungYoo 等把奥马哈系统引入韩国的社区，应用奥马哈的问题分类系统对 1449 个家庭中的 4024 人进行了家庭访视，收集分析了家访的资料，结果表明奥马哈系统能很好地应用于韩国社区护理实践，而且能用来收集社区居民的基线资料，从宏观上把握社区卫生服务的重点，为社区护理工作提供理论指导。
Frances 等使用奥马哈系统对 32 名临终患者进行了随访，结果显示基于奥马哈系统的随访，丰富了临终关怀的内容，提高了临终关怀服务的质量，增强了服务内涵，明显改善了患者临终期的生活质量。通过奥马哈系统完整规范的归纳、记录，不仅总结出临终患者面对的各种生理上身体健康方面的变化，还包括了心理和社会领域的适应状态。此外 Chow 和 Frances 等的研究也表明奥马哈系统可以作为香港社区护理人员搜集、整理、归类、记录及分析患者健康相关资料的科学工具。
奥马哈系统最初是以社区护理为依托建立起来的，但 Kathryn 应用此系统在医院的急诊护理中，发现奥马哈问题分类系统可以包涵急诊患者 97%的护理问题、护士采取的全部干预措施和 99.8%的干预目标。该研究显示奥马哈系统也能够应用于医院内的临床护理工作［5-6］。Brooten 和 Bowles 等的研究结果还发现，应用奥马哈系统对护理人员的护理记录进行回顾性研究，可以归纳出相同疾病患者常见护理问题和所采取的的护理干预措施，为正确制订护理方案和出院计划、合理分配护理资源、开展延续护理服务等提供循证依据，促进临床路径的发展，降低患者的平均住院天数。Rachel 等研究用奥马哈系统的效果评价系统对慢性阻塞性肺部疾病的老年患者进行了评估，分别于入院和出院两个时间点对患者的呼吸状况和药物管理两个方面的护理问题从认识、行为、状况 3 个维度的评价，结果清晰地显示了该患者从入院到出院时的某个问题的改善程度，由此向大众展示了一个量化为具体分数的健康状态改善的结果，为护理管理者督导临床工作、实现护理质量持续改进提供了一个参考标准。
奥马哈系统在护理实践运用中取得了显着成效，由此掀起了奥马哈系统理论研究与实践的浪潮。目前全球 100 多个国家展开了奥马哈系统的研究与应用，经过将近四十年的研究发展，它已经成为广泛应用于社区护理实践与研究的一种科学工具。
2.1.3 奥马哈系统在国内的研究与发展状况
随着国外奥马哈系统理论研究的持续升温，我国加入世界卫生组织的管理，奥马哈系统也引起了我国的护理学者、科研人员的广泛重视。其中具有代表性的研究人物有南方医科大学的刘雪琴、谭晓青；香港大学护理学院的黄金月等。
黄金月等从 2000-2010 年分别在中国香港和内地以不同疾病人群和护理人员为对象，涵盖医院、诊所、社区和家庭的社区护理或延续护理实践的 6 项系列研究阐述了奥马哈系统在建立研究的理论框架、设计研究的干预方案、辨认护理对象的健康相关问题、评定护理活动或干预内容和评价研究成效方面的应用和成效。结果表明护理研究人员可以从多个角度灵活地应用奥马哈系统解决多种研究问题，在中国内地社区护理和延续护理实践和研究中可推广应用。
刘雪琴等经过系列研究发现奥马哈系统有完整的问题分类系统，干预系统及结局的评价尺度可以对患者进行不同时间点的评估，记录患者连续完整的有关环境、生理、社会心理、健康相关行为的改变，使不同医院的医护人员和不同的健康服务团队详细、全面地了解到患者的病情及需要、应采取的护理措施，真正实现患者从医院到社区到家庭的延续。由于不同护理领域中的服务对象不同。 所出现的与健康有关的问题也就不同。而奥马哈系统是从个案范畴来评估患者的护理问题“ 并连续记录采取的干预措施和问题改善的结果，相对北美护理诊断来说，此系统不仅适用于医院内使用”更适用于社区护士的个案管理和上门随访，并随着居民电子健康档案的建立“奥马哈系统作为一套护理专业语言和分类系统，可以指导我国发展适用于中国的护理专业化术语，为我国的护理与国际接轨创造条件［17］。
2.2 膀胱造瘘患者的延续护理研究现状
2.2.1 延续性护理的国内外研究现状
延续性护理干预模式是从美国科罗拉多大学医学中心的一个延续性护理研究项目发展而来的。这个模式认为患者和家属为联系不同医疗服务机构之间的一条唯一、共同的线，在不同医疗服务机构之间转移时面临着诸多问题[5-6]，给患者提供一些技能和相应工具，可以使他们在转移时更多地发挥他们的主观能动性，参与到其中来应对一系列问题。该干预模式通过前瞻性的安排，使患者及家属做好自我护理的准备以及和不同机构健康服务提供者之间的协调[20]。
目前在我国香港地区，王少玲、黄金月等[7-8]的延续性护理团队针对慢性阻塞性肺疾病开展了一系列的延续性护理研究项目，建立了 4C 延续性护理模式和效果评价体系；台湾地区开始发展患者出院准备的相关服务，应用”整合性医疗团队资源“使患者在不同医疗机构转诊时可以接受完整的不间断的医疗护理照护，而且确保其出院回家之后能获得持续性社区和家庭照护服务[13]；大陆地区的延续性护理研究及实践也有了初步的发展，如暨南大学附属第一医院成立了延续性护理服务中心，对初产妇提供电话随访和家庭访视服务，通过研究发现，干预可以促进初产妇产褥期生理功能的恢复，减少产后心理问题的发生，可以明显地提高他们产褥期的生活质量[9]。此外，研究者还开展了针对慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、高血压、脑卒中等患者的延续性护理[10]，但大多数研究没有提到组建多学科团队进行延续性护理，因此无法保证所提供的护理服务质量。而国外及我国香港地区进行的延续性护理所取得的积极成效通常是由护士主导的多学科团队共同协作的结果[11]。但是部分研究在设计实验方法上存在问题，选择的效果评价指标不具有代表性，难以给延续性护理实践提供科学的循证依据，因此也不能实现帮助延续性护理寻求社会和管理层的支持[8]。所以当下积极开展延续性护理的相关研究是形势所迫。
2.2.2 膀胱造瘘患者的延续护理研究现状
苏桂香等进行了居家护理对永久性膀胱造瘘患者生活质量的影响的研究，以 120 例永久性膀胱造瘘患者为对象，研究了在传统的常规护理基础上增加认知、心理和行为等方面的居家护理干预措施的意义，应用生活质量评定量表分析结果，证实了居家护理可以明显改善这类患者的生活质量，而且对减少并发症的发生也有积极的意义[15]。
陆徐英针对膀胱造瘘术患者的社区护理干预进行了研究。研究者走访了社区内的 52 例膀胱造瘘长期带管生活的患者，并经行了护理干预，干预的方向涵盖了饮食指导、皮肤黏膜护理指导、造瘘管护理指导、膀胱功能训练、活动锻炼、发放保健卡片、定期上门服务等。通过一系列社区护理干预措施的实施,使膀胱造瘘长期带管的患者及其主要照顾者掌握了造瘘口、造瘘管和引流袋的正确护理方法,减少了并发症的发生,减轻了患者的痛苦;通过心理护理是患者及其家属培养了良好的心理状态,能积极应对困难；与此同时，社区护理干预为患者解决了诸多问题，降低了再住院率，避免了患者往返医院的麻烦，缓解了家庭的经济负担,提高了患者及其家属的生活质量[16]。
文献检索还发现很多类似的研究，但护理干预大多经验护理为主，没有形成规范化、标准化的护理模式。在我国进行公立医院改革、开展优质护理服务的形势下，发展专科专病专业护理显然很有必要，建立从医院到社区、家庭的延续性护理模式是研究和发展的方向。
2.3 小结
国内外大量研究表明，奥马哈系统已经得到广泛认可，很好地适用于社区护理实践，为社区护理的发展提供理论指导。本课题首次将奥马哈系统应用于膀胱造瘘患者的延续性护理研究，融合”一病一优“优质护理服务理念，综合全面地评估膀胱穿刺造瘘术后长期带管患者现存的和潜在的健康问题，进行院内延续至出院三个月的护理干预并进行效果评价，为膀胱造瘘长期带管患者的社区和家庭护理提供理论依据，实现此类患者延续护理由传统的经验护理向询证护理转变。
