第 4 章 基于奥马哈系统的延续性护理干预和结局评价
4.1 研究对象与方法
4.1.1 研究对象
釆用随机抽样法选择山西医科大学第一医院泌尿外科 2013 年 5 月-12 月行膀胱穿刺造瘘术的患者。纳入标准：①行膀胱穿刺造瘘术而且需要长期留置造瘘管的患者；②出院后三个月能遵医嘱每月来院更换造瘘管；③同意持续至出院后三个月干预及跟进的患者；④能密切配合制定的护理干预计划，愿意接受家庭访视和电话随访；⑤居住于太原市区和郊区。排除标准：患有恶性肿瘤、术前长期卧床或伴有严重心、脑、神经系统疾病的患者。符合纳入标准和排除标准后进行入院评估,并签署知情同意书的患者作为研究对象,共纳入 30 位患者。
4.1.2 研究工具
奥马哈干预系统和效果评价系统
4.1.3 研究方法
4.1.3.1 干预方法成立干预小组，成员包括：
茹 峰（泌尿外科主治医师，临床工作 8 年）张 伟（泌尿外科住院医师，临床工作 5 年）翟晓梅（泌尿外科三病区护士长，主管护师，临床工作 20 年）温 佳（泌尿外科护师，临床工作 16 年）贺 美（泌尿外科护士，研究生）高凯霞（泌尿外科护士，研究生）高新敏（亲贤社区护士，从事护理工作 25 年）刘 洁（公共卫生学研究生）小组成员均系统学习膀胱造瘘术相关疾病知识，学习奥马哈系统理论具体干预方法：（1）发放讲课宣教手册小组成员根据人民卫生出版社《外科护理学》第 5 版教材和泌尿外科王东文教授编写的《泌尿外科专家说病说保健》一书中关于膀胱造瘘的相关内容编写膀胱造瘘患者健康宣教内容，包括活动、饮水、造瘘口及周围皮肤护理、尿袋更换及位置、尿液及并发症观察、尿管定时开放与每月更换、情绪管理与社交、主动寻求支持系统等，请泌尿外科临床专家和护理专家审核，制作图文并茂的健康宣教手册，给患者发放。
(2)干预措施奥马哈系统包括 4 个干预类别,76 个干预目标:①健康教育、指导、咨询:指为个人、家庭或社区提供健康信息和资料,帮助建立自我照护的责任感和应对措施;指导采取鼓励性行为,帮助做出决定和解决问题。②治疗和操作规程:指为患者及其照顾者、家庭或社区提供预防、减少或减轻现有症状和体征的专业技术,如造口护理、尿管和尿袋管理、膀胱功能训练、处方药物的使用等。③个案管理:指采取协调、鼓励和向其他机构或同行转诊等措施,帮助个体、家庭或社区改进护理理念,提高自我护理能力,指导患者正确利用各种资源。④监督:指采取各种措施监测、评估和分析个体、家庭或社区的情况,追踪干预后的改善情况。
确定问题之后,制定相应的具体干预措施。
（3）干预时机和频次在院内从入院到出院持续护理干预，出院后三天电话随访，一周家庭访视，一个月电话随访，两个月、三个月患者来院更换造瘘管时访谈并给与针对性干预，根据实际情况调整。
术后早期患者身体和心理都比较脆弱，但是早期锻炼对提高膀胱功能、改善全身状况很重要。这一时期应该适当地有较多干预,给患者进行早期功能恢复锻炼的宣教和心理上的关怀。出院后的一个月之内,患者由医院环境过渡到家庭,失去了医院里能享受到的医疗护理服务,而而且短时间难以管理造瘘扣合造瘘管，容易产生悲观失落的不良情绪,所以这一时期也要保证一定次数的干预。出院一个月后,大部分患者已经基本上适应了家庭造口护理和身心康复状态,之前的一些不良的情绪也逐渐排解释放,因此,干预应该适当地减少,但是也需要通过电话随访了解个体在康复过程中出现的一些特异性的新问题，提供解决的建议和措施，帮助患者更好地恢复健康。
4.1.3.2 样本量计算根据文献资料,查询统计表得知所需样本量为 30 例
4.1.3.3 观察指标从认知、行为和状况三个维度评价干预后的效果,所得的分数越高，前后比较的差距越大，说明干预的越有效，生活质量的改善越大。
认知评价尺度:1=没有认知;2=少许认知;3=基本认知;4 二适当认知;5=充分认知;行为评价尺度:1=不恰当;2=很少恰当;3=有时恰当;4=通常恰当;5=—贯恰当;状况评价尺度:1=症状和体征极其严重;2=症状和体征严重;3=症状和体征一般;4=症状和体征轻微;5=无症状和体征;4.1.3.4 质量控制所有患者膀胱穿刺造瘘手术均由山西医科大学泌尿外科的医生依照《膀胱穿刺造瘘手术实施标准》来进行;评估过程全部由研究者本人完成,但延续性护理干预由干预小组成员共同完成,研究开始前对干预小组全体成员进行培训,内容包括研究的意义、奥马哈系统的结构和干预措施的选择等。在干预和评价的过程中，如果有疑义,意见不统一，需要咨询相关专家同时查阅文献资料，找到循证依据之后方能确定,保证研究过程的科学性和有效性。数据的录入采用一人录入、另外一人查对的办法精细,保证结果的准确可靠，采用 SPSS13.0 统计软件版对研究数据进行统计学分析。
4.1.3.5 资料收集过程
(一)设计阶段
(1)首先通过收集数据、查阅文献回顾、专家咨询,制定基于奥马哈系统的膀胱造瘘术延续护理干预方案。
(2)评估病房每月进行膀胱穿刺造瘘术的病例数,保证收集到足够的病例。
（二)研究阶段
(1)与科室领导沟通，获得同意与支持
(2)使用电子病历系统查阅就诊患者的相关信息,全面评估患者疾病和身心状况，选择适合参加本研究的患者;研究者于患者入院 1-3 天和其本人或家属取得联系,解释此研究的相关内容,征得患者的同意之后,签署知情同意书。
(3)知情同意书签署后,评估患者的具体情况,确定患者入院之前的主要护理问题。
(4)研究者参与病房护理工作,按照干预方案对患者进行干预，并在干预前后分别评分，比较说明干预效果。
(5)患者术后第 3-4 天开始对患者和其主要照顾者进行出院后健康教育,教会患者和家属识别造瘘的正常和异常情况，指导注意事项，鼓励患者和家属提前参与造瘘口、造瘘管和引流袋的维护，教会患者和家属正确方法。研究者与患者及家属洽谈好院外干预的相关事宜，预约好电话随访和门诊更换造瘘管的时间,参与患者的门诊换管和复查。
4.1.3.6 伦理道德问题
(1)遵从自愿原则:签署知情同意书,患者与家属在整个过程中随时可以退出研究
(2)遵循保密原则:对涉及参与者隐私和个人安全的信息严格保密。
(3)遵循公平回报:在研究期间给患者及家属实施完全免费的延续护理服务,如有特别需要，在研究结束后仍然提供免费的护理服务。
(4)遵循有利无害原则:本课题干预方案经过泌尿外科专家审核,保证干预措施对患者及其家属没有危害。
4.1.3.7 统计学处理采用 SPSS13.0 统计软件包对数据进行处理与分析,用构成比和描述性统计分析患者的基线资料,用构成比分析患者在三个阶段的护理效果,用配对 t 检验比较患者干预前后的效果评分,用重复测量方差分析检验方法评价不同时期的干预效果,设定 p<0.05 为差异有统计学意义。
4.2 研究结果与结论
4.2.1 失访率
纳入的 30 位研究对象中,全部接受了干预和随访，没有失访
4.2.2 患者的基本资料，见表三
30 例患者中,年龄最大 79 岁,最小 18 岁,50 岁以上所占比例最高为 76.67;男性患者占 93.33%,女性患者占 0.67%; 50.00%患者为初中以下文化水平;诊断为神经源性膀胱功能障碍的患者所占比例最大(43.33%);
4.2.3 护理问题的分类与汇总
在第一阶段(从入院至术前),患者存在护理问题共 221 个,其中以健康相关行为领域(37.56%)、生理领域的问题最多见(35.29%),其次是社会心理领域(14.48%),环境领域(12.67%);在第二阶段(手术至出院前)存在问题共 224 个,以生理领域的问题为最多见(41.52%),其次分别是健康相关行为领域(29.91%)、环境领域(27.68%)及社会心理领域(0.89%);在第三个阶段(出院后至三个月),共存在问题 299 个,其中以生理领域问题最多见(36.45%),其次分别是健康相关行为领域(35.81%),社会心理领域(31.88%),环境领域(15.28%)，见表四
4.2.4 患者在三个阶段常见的护理问题，见表五
4.2.4.1 第一阶段:从入院至术前阶段患者在此阶段最常见的护理问题分别是:疼痛、泌尿功能、睡眠和休息状态、精神健康。在生理领域中,所有患者均存在泌尿功能问题(占100.00%)，疼痛者占93.33%;在健康相关行为领域，存在睡眠和休息问题的患者最多，占93.33%；在社会心理领域，存在精神健康问题的患者最多，占86.67%。
4.2.4.2 第二阶段:从手术至出院前患者这一时期最多见的四个护理问题为:疼痛、泌尿功能、休息睡眠精神健康。在生理领域方面,所有患者均存在疼痛问题、泌尿问题(分别占 100.00%);在社会心理领域中,存在精神健康问题的患者最多,占 70.00%;在健康相关行为问题领域中,存在休息睡眠的问题的患者最多，占 96.67%;4.2.4.3 第三阶段:出院后三个月内在这一时期患者,患者最常见的 6 个护理问题分别是:皮肤、泌尿功能、感染状态、物质滥用、与社区资源的联系、人际关系问题。在生理领域中,所有患者均存在泌尿功能问题(100.00%)，其次为皮肤和感染问题(分别占 93.33%和 70.00%）;在社会心理领域中,与社会资源的联系所占比例最高,占 83.33%，其次为人际关系问题，占 76.67%;在健康相关行为问题领域中,物质滥用问题所占比例最局,占 60.00%。
4.2.5 护理结局评价结果
4.2.5.1 第一阶段:从入院至术前阶段对30名患者共有的高频率问题干预结局进行效果分析。术前患者的疼痛和泌尿功能问题经护理干预后,认知发生了显着性改善(P<0.05),而行为和状况的评价虽有变化,但无统计学差异(p>0.05)。患者睡眠和休息状态经干预后,认知、行为发生显着改善(p<0.05)，而状况无统计学差异。术前患者对精神健康的认知行为有显着性改善(P<0.05),但状况改善无统计学差异(p>0.05)。
4.2.5.2 第二阶段:从手术至出院前，见表七患者的疼痛、泌尿功能、休息睡眠、精神健康的护理结局,通过各项干预处理后,认知、行为、状况在出院前都得到显着改善(_P<0.05),疼痛和泌尿功能等问题是患者常存在的潜在问题,经过干预之后都有改善。通过重复测量比较得出,疼痛和泌尿功能问题在术后第三天和出院前与术后第一天相比有显(P<0.05)，休息睡眠和精神健康问题均在术后第三天开始有显着性改善(P<0.05)。
4.2.5.3 第三阶段:出院后三个月内，见表八护理干预后患者在此阶段皮肤、泌尿功能、感染状态、物质滥用、与社区资源的联系、人际关系 6 个问题认知、行为、状况这三方面的改善均有显着的统计学意义（p<0.05)；通过重复测量结果比较，皮肤问题的认知改善较为明显；感染情况、物质滥用、与社区资源的联系以及社交问题，第一个月和第三个月与出院后第三天相比，有显着的统计学意义（p<0.05)；在环境卫生领域，卫生状问题在第一周，第一个月及第三个月与出院三天相比均有显着的统计学意义（p<0.05)，即卫生状况得到了改善。
