研究一
慢性心力衰竭患者自我护理能力及生活质量的调查分析
1 前言
慢性心力衰竭患者由于反复住院，导致其生活质量普遍低，而影响生活质量的因素比较复杂。本研究对住院的 CHF 患者进行问卷调查，了解住院的 CHF 患者自我护理能力及生活质量现状，分析影响其影响的因素，为临床护理干预提供基础依据。
2 对象与方法
2.1 研究对象和抽样
2.1.1 研究对象
本研究采用方便抽样法选取 2012 年 10 月 1 日～2013 年 4 月 30 日在安徽某三甲医院两个院区心血管内科住院治疗病情稳定性的 CHF 患者为研究对象，符合研究标准、知情同意后进入本研究。入选标准：具有明确的 CHF 诊断。①诊断符合我国 2007 年《慢性心力衰竭诊断与治疗指南》标准；②心功能Ⅱ~IV 级（New YorkHeart Association，NYHA 分级）；③具有小学及以上受教育程度。排除标准：①不稳定性心力衰竭，如 CHF 终末期，合并恶液质者；②合并其他系统严重疾病；③认知功能障碍者。
2.1.2 样本量
对安徽某三甲医院两个院区心血管内科住院治疗病情稳定性的 115 例患有CHF 的患者进行了调查，由于失访 13 例的资料不全，没有纳入，实际样本量为102 例。
2.2 研究指标
（1）CHF患者的人口统计学变量心功能情况；（2）CHF患者自我护理能力情况及其影响因素；（3）CHF患者生活质量情况及其影响因素。
2.3 研究工具
（1）采用自编的调查问卷：用于调查患者的人口学变量和疾病情况，包括患者一般信息、家庭及社会支持系统、临床诊断、心功能分级、左室射血分数、水肿程度、利尿剂使用及尿量、住院日、住院费用。
注 1：心功能分级标准参照美国纽约心脏病学会（NYHA）1928 年心功能分级，见附录Ⅰ。
注 2：水肿程度判定标准根据第七版诊断学上的标准，将水肿分为轻、中、重三度，见附录Ⅱ。
（2）6min 步行试验。美国卡维地洛研究标准，用于测量患者心力衰竭严重程度，6 分钟步行距离<150m 为重度心衰，150-450m 为中度心衰，>450m 为轻度心衰。本研究用于患者运动耐量的评估，根据 6 分钟步行距离制定患者活动计划。
（3）改良的欧洲心力衰竭自我护理行为量表（EHFSCB-9，European Heart FailureSelf Care Behaviour scale 9 ）。欧洲心力衰竭患者自我护理行为评价量表（EHFSCBS）由Jaarsma领衔欧洲心血管护理团队于2003年跟据Orem自我护理理论在自我护理能力测评工具（Denyes’self-care agency instrument，DSCAI）和自我护理活动策略测评工具（Denyes’self-care practice instrument，DSCPI）基础上结合CHF患者的临床护理需求开发，包括12个条目3个维度，共60分，每项采用反向计分，得分越高则CHF患者自我护理水平越低[27]。该量表于2008年由南方医科大学王丽萍等引进并进行中文信效度测试，其最终Cronbach’s α=0.83，因子分析提取5个公因子后能解释总方差的65.34%，可适用于中国大陆地区[28]。EHFSCB-9是Jaarsma从12个条目发展成9个条目，删除了第2、7、11条，比EHFSCB-12更简便，更有临床应用价值。在不同国家的Cronbach’s ɑ系数在0.68 至0.87之间，Jaarsma的研究为0.85[29]。本研究中EHFSCB-9 Cronbach，s ɑ系数为0.83，与Jaarsma的研究基本一致。
（4）明尼苏达心力衰竭生活质量问卷（MLHFQ 中文版）。MLHFQ 是由 Rector,Kubio and Cohn 开发[30]，是一种特定疾病心力衰竭的研究工具，用于测量健康相关的生活质量，常在临床试验和社区项目管理中应用，使用 0~ 5 分 6 级 Likert 分法，有 21 个项目，得分范围 0~105，有 3 个维度：整体得分（21 个项目，0~105），症状维度（8 项，0~40），身体活动维度（8 项，0~40），情感维度（5 项，0~25）。
分数越高，意味着生活质量越差。MLHFQ 具有良好的信度和效度，整体、症状、身体活动、情感各维度 Cronbach，s ɑ系数分别是 0.932、 0.917、 0.860、 0.844[27]。以患者自我答题、会谈和电话随访的形式进行调查。本研究中 MLHFQ 的症状维度、身体活动维度、情感维度 Cronbach，s ɑ系数分别是 0.913、0.892、0.857。
2.4 研究方法
本研究采用描述性研究中的横断面调查方法，由受过专门培训的心内科护士向研究对象发放问卷，并进行面对面指导，统一指导语，问卷由被调查者独立完成，尽可能减少混杂因素的干扰。共发放问卷115份，回收有效问卷102份，回收率及有效率均为88.7%，为有效调查。
2.5 数据的整理与分析
采用EXCEL表进行数据的录入，导入SPSS17.0统计软件进行分析。计量资料以X±s表示，采用t检验；计数资料使用频数和百分比描述，采用卡方检验；等级资料用方差分析。所有检验均采用双侧检验，检验水准α=0.05，均以P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2.6 质量控制
课题设计时，研究者查阅国内外大量文献并咨询相关专家，确保自行设计的问卷及引进研究工具的科学性和可行性；调查时，资料由受过专门培训的心内科护士收集，确保资料收集的标准化，被调查者问卷回答结束后，由调查者当场回收，并初步审阅是否有漏项或理解错误；数据处理时，由专人对收回的问卷进行质量控制，并对数据进行双人二次录入，确保数据的准确性。
3 结果
3.1 研究对象的一般情况
本组 102 例患者中，＞60 岁为主，有 58 例，占 57%；男性居多，共 85 例，占 83.3%；文化程度中、小学为主，有 87 例，占 85.3%；原发疾病以冠心病最多见，40 例，占 39.2%，其次是扩张型心肌病，36 例，35.3%；心力衰竭病程＞5 年者只有 13 例，占 12.7%。具体情况见表 1。
3.2 患者的自我护理行为情况
患者的 EHFSCB-9 得分高的前 3 项依次为：“体重增加会联系医生/护士”、“每天自己测体重”、“会限制液体的摄入量”，而 EHFSCB-9 得分低的前 3 项依次为：“按医生的医嘱吃药”、“气促加重会去看医生/护士”和“有规律的运动锻炼”。具体情况见表 2。
3.3 患者的生活质量情况
102 例患者 MLHFQ 得分高的前 3 项依次为：“性生活困难”、“疲劳、乏力、或没有精力”以及“做娱乐、体育活动或喜好的事情困难”，患者 MLHFQ 得分低的前 3 项依次为：“因为治疗出现了副作用”、“情绪低落”和“觉得自己是家人或朋友的负担”。具体情况见表 3。
3.4 年龄、经济收入、文化程度以及心力衰竭病史对自我护理行为和生活质量影响情况
经方差分析，本组病例资料中患者的年龄、经济收入、文化程度以及心力衰竭病史对自我护理行为和生活质量均无统计学意义，见表 4、5、6、7。
4 讨论
4.1 CHF 患者的流行病学及人口学变量分析
本研究结果表明患 CHF 者有明显的性别差异，男性多于女性。本组 102 例患者中男性占 83.3%，与 “2008 年 ESC 急慢性心力衰竭诊断治疗指南”中提到的较小的年龄组的情况一致[18]。75 岁是世界发达国家心力衰竭的平均年龄，本组病例平均年龄为 61.81±15.85 岁，应属于较小年龄组。在此年龄组的男女性别的差别，与 1990 年 WTO 的资料显示的冠心病发病率，总的男、女性之比为 2.24±0.08 相一致。可能与身体内的雌激素水平有关，雌激素能阻止或延缓心力衰竭的发展[31]。
动物实验表明：雌激素可调节心肌细胞溶酶体活性，维持心肌细胞内平衡，改变心肌细胞代谢活动；增加心肌的糖原含量，通过调整心肌细胞内碳水化合物的储备，影响心肌细胞的生物能量状况，通过影响肌酸激酶调节心肌细胞的呼吸[32]。
在导致心力衰竭的原发疾病第一位的是冠心病（占 39.2%），依次为扩张型心肌病（占 35.3%）、高血压性心脏病（占 13.7%）、肺源性心脏病（占 2.9%）、酒精性心脏病（1.96%），而心脏瓣膜性疾病则很少见。此结果与我国目前疾病谱的变化以及心血管内科疾病的诊疗手段的发展存在密切的关系。本组病例中有心力衰竭病史 5 年以上者占 12.7%，说明心力衰竭患者的 5 年生存率较低。欧洲心脏病协会报道：<25%的男性患者和 38%的女性患者存活＜5 年[18]。有研究显示自心力衰竭发生起 1 年、3 年和 5 年累积死亡率分别为 20.37%、33.6%和 47.83%，生存时间的中位数为 47 个月，且年龄、收缩压和 LVEF 分别是预后的独立预测因素[33]。
4.2 CHF 患者的自我护理行为状况
表 2 结果显示，EHFSCB-9 总得分为 23.49±7.35，处于中等水平，得分高的前3 项依次为：“体重增加会看医生/护士”、“每天测量体重”、“会限制液体的摄入量”。此 3 项内容实际都是与液体潴留有关，患者不够重视，没有认识到液体潴留是心力衰竭的主要表现之一。结果与汪丽萍[28]的研究基本一致。其主要原因在于护士本身重视不足，因而对患者的教育不够。国内的护理学教材没有将每日测量体重和限制液体的摄入作为 CHF 患者的重要护理措施，大部分医院的护理常规也没有要求对心力衰竭的患者每日测量体重。因此对于 CHF 患者需要在教育和干预内容上进一步强调液体平衡管理在疾病发展中的地位，提高患者对疾病本身的认识，从而能够得到及时的干预措施，避免疾病发展到严重阶段方才就医。而 EHFSCB-9得分低的前 3 项依次为：“按医生医嘱吃药”、“气促加重会看医生/护士”和“有规律的运动锻炼”，说明患者对此 3 项自我管理得较好，可以不作为干预的重点内容。
4.3 CHF 患者的生活质量状况
本组病例中 MLHFQ 总得分为 48.92±20.37，与杨富国等人的研究基本一致[34]。从表 3 可以看出得分高条目是与躯体活动有关，前 3 项依次为：“性生活困难”、“疲劳、乏力、或没有精力”以及“做娱乐、体育活动或喜好的事情困难”，是影响患者生活质量的重要因素。与中国人对生活质量的观念有关，没有将性生活作为生活的重要部分，但也可能与本组患者的平均年龄（大于 60 岁）有关，不能排除生理原因导致，需要进一步的研究分析。而 MLHFQ 得分最低的是“因为治疗出现了副作用”，说明患者对用药管理做得较好，因药物的副作用影响生活质量最少，其次是“情绪低落”和“觉得自己是家人或朋友的负担”，说明患者的心理状况及家庭支持相对较好,可能与中国的传统家庭观念和文化氛围有关。
4.4 CHF 患者的年龄、文化程度、经济收入、心力衰竭病史对自我护理行为和生活质量的影响
本组病例中的患者均受过不同层次的教育，受过小学及中学教学者占 85.3%，而受过高等教育者只占 14.7%。患者的平均收入水平不高，由于绝大部分患者已退休，享受退休金，52.0%的患者的月收入在 1000~3000 元之间，低于合肥市平均工资水平，患病后患者的生活压力增加，需要更多的关心与支持。表 4~表 7 显示，年龄、文化程度、经济收入、心力衰竭病史对自我护理行为和生活质量的影响均无统计学意义。虽然年龄、文化程度、经济收入对自我护理行为和生活质量没有影响，但护士仍应根据个体情况，有针对性地制定护理计划及患者教育，以取得更好的护理效果。
5 结论
冠心病是慢性心力衰竭的首要原发疾病；慢性心力衰竭患者具有一定的自我护理能力，尤其是用药管理较好，但对液体平衡管理较差；生活质量总体处于中等偏下水平，出现治疗副作用较少，但是性生活较差，容易感到疲劳/乏力/没有精力，做娱乐、体育活动或喜好的事情困难；年龄、经济收入、文化程度以及心力衰竭病史对自我护理行为和生活质量均无影响。
6 局限性与展望
本研究样本来自于同一所三级甲等医院的患者，且这些患者均居住于同一城市，不能排除患者住院率偏移的可能，因此不能代表全省甚至全国的情况。调查的样本量还不够大，在条件许可的情况下，可以选择不同级别、不同区域的患者进行调查，探讨慢性心力衰竭的流行病学因素及制约患者自我护理能力和生活质量的因素，从而实施有效的干预措施，提高患者的生活质量。
