第二章商业健康保险概述
2.1商业健康保险的概念及其特殊性
2.1.1健康及健康风险
随着人类经济社会的不断发展，人类自身的健康问题也越加受到关注。按照现代社会对健康的标准来看，人的健康包含三个方面。首先需要人的体格健康强壮，身体上的器官和组织运转良好不会受疾病的干扰。其次，人的心理也需要保持健康，能有健康的生活态度和心理素质。最后还需要对社会有良好适应能力，即拥有社会能力。
总之，广义的健康定义包含了生理、心理、社会能力三个方面的综合。
而我们本文所考虑的健康主要是指人的生理层面的健康，健康风险是指人在生命过程中，由于社会、自然界和人类的发展等因素导致对人们的健康状态构成威胁的可能性。影响健康的因素极其复杂多变，来自于自然、社会和人类自身等各个方面。自然因素包含地震、海啸、洪水、雷电等；社会因素包含饥饿、战争、贫困等；自身因素包含自身生长规律及由于自身行为活动而引发的疾病。伴随着社会的高度发展，威胁人类的健康的因素变得越来越多，人类面临的健康问题变得更加严重，加之日益昂贵的医疗费用，寻找健康保障，对健康风险进行管理就显得格外重要。
2.1.2商业健康保险的概念
各国目前对商业健康保险的定义各不相同，还没有形成一个统一的定义。例如，美国和德国对于商业健康保险定义为“保险人为被保险人补偿其在医疗服务支出所造成的经济损失的保险，也包含意外事故或疾病导致丧失工作能力而引发的收入方面的损失为其给以一定的经济补偿的失能保险”.而日本则定义商业健康保险为“合同双方商定对意外伤害和疾病给付一定金额的保险金，并对因其造成的被保险人受到的损害予以补偿，从中收取保险费的保险” 我国保监会对商业健康保险定义为“保险公司通过护理保险、疾病保险、失能收入保险和医疗保险等方式，对因为健康原因而引起的损失给付约定保险金的保险。”
可以看出不同国家对商业健康保险定义可能不尽相同，但仍存在共同之处，即把人的健康作为保险标的，都认为商业健康保险属于人身保险范畴。所以笔者认为商业健康保险就是以被保险人因为疾病或意外而遭受健康方面的损害所遭受的直接或间接损失，由承保的保险公司提供补偿的保险，包括疾病保险、医疗保险、护理保险及失业失能保险这五类保险。
2.1.3商业健康保险的特殊性
商业健康保险与人寿保险和意外伤害保险相比，有许多不同之处，存在其特殊性。首先，商业健康保险一般无需指定受益人。因为商业健康险的目的就是为了弥补被保险人在遭受健康风险时的损失，为其获得治疗保障生活提供帮助的，基本上是以被保险人的存活为条件的，所以就不需要指定受益人。其次，商业健康保险一般会规定给付限额、给付比例或免赔额。这是因为一旦发生保险事故，都会带来较高的医疗费用，加之当前医疗费用价格不断上涨，如果保险公司不釆取这些规定面临的赔付额就会过高，也会容易产生道德风险。最后，合同中一般会规定一个观察期。因为健康保险应对的主要风险是疾病，而疾病又具有潜伏期，可能无法马上表现出症状，若让己经患病的人投保，则保险公司要面对的风险将增大。
2. 2商业健康保险的分类
目前学术上主要按商业健康保险的保障内容进行分类，将其分为五类：医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、长期护理保险。
2. 2.1医疗保险
医疗保险又称医疗费用保险，指当被保险人因为意外伤害或者疾病需要进行治疗时，对其治疗过程中所支出的医疗费用进行补偿的一类保险。这些支出的医疗费用通常包括手术费、门诊费、各项检查费、药费、住院费、护理费及医院杂费等等。常见的医疗保险有住院医疗保险、普通医疗保险、综合医疗保险、手术医疗保险和高额医疗保险。住院医疗保险是专门为约定情况而产生的住院费用对被保险人进行住院费用的补偿的保险，由于住院费用数额一般比较大，保险人往往将其作为独立的保险进行承保。普通医疗保险则指为被保险人由于治疗疾病而产生的一般医疗费用进行补偿的保险，包含检查费、门诊费及医药费等。手术医疗保险是指为被保险人由于治疗期间需要进行各种类型的外科手术而产生的医疗费用进行补偿的保险。
2.2. 2疾病保
疾病保险指保险人与被保险人双方约定可保的疾病，当被保险人发生合同约定的疾病时保险人给付保险金的保险。我们注意到疾病保险承保的必须是可保疾病，能构成可保疾病的条件有三方面：一是不是先天性的疾病；二是需要在身体内部发作、形成的；三是具有一定的偶然性。在保险期限内，只要被保险人初次诊断出现保险合同约定的疾病，不管被保险人是否发生医疗费用或者产生了多少费用，保险人都需要无条件给付保险金给被保险人。保险公司根据被保险人提供的由指定医疗机构开出的病情诊断书而支付相应保险金，保险合同也就终止。常见的疾病保险有重大疾病保险和特种疾病保险。
2. 2. 3失能收入损失保险
失能收入损失保险又称为丧失工作能力损失保险，是指被保险人在保险期限内，由于遭受意外伤害或者疾病而引起自己工作能力暂时丧失或者永久丧失，从而使自己不能获得正常的劳动收入，造成收入中断或者减少，保险公司则需按照约定的补偿标准对其收入方面的损失进行弥补的一种保险。它不能补偿被保险由于意外伤害或者疾病而产生了医疗费用，仅是保障被保险人基本的生活需求的一种保险。需要注意的是投保失能收入损失保险的有一个前提条件，即被保险人在投保时要有固定的收入和全职工作。失能收入保险主要目的是缓解被保险人的经济生活压力，保证其在丧失正常劳动能力时仍有一定的资金用于开销。
2. 2. 4长期护理保险
护理是指因为先天残疾、意外伤害或者疾病等原因导致自身无法生活自理，需要他人给予服务或帮助。因此，长期护理保险就是指当被保险人的日常生活无法自理或者非常困难自理需要别人提供护理时，保险人需要给付保险金给被保险人的保险。护理保险可以为那些日常生活不能自理或者身体已经十分衰弱的被保险人，为其提供在医院、家中及护理院所需要的护理提供经济保障。长期护理保险相对于其他保险产品，其能为消费者提供长期的护理保障，从保障范围分，可将其分为家中看护、医护人员看护、中级看护及照顾式看护四个不同等级。
现代社会由于小型化的家庭结构、人口的日趋老龄化以及医疗护理费用的迅猛增长，使得整个社会对长期护理保险的需求不断上升。长期护理保险的经营，不仅能转移老年人的护理风险，还可以为老年人的晚年生活提供生活保障，进一步提高老年人的生活水平，也有利于减轻了家庭和社会的负担，促进社会和谐、稳定的发展。
2. 3商业健康保险的作用
2. 3.1从宏观方面
一、有利于维护社会秩序的稳定，增加社会幸福感
健康风险由于具有不确定性、复杂性，发生时又常常带给人们较大的经济损失，对于个人、家庭和社会的稳定具有严重的消极影响。商业健康保险作为管理和控制健康风险的保险，它的快速发展对于缓解健康风险对个人、家庭和社会带来的冲击具有重大作用。商业健康保险不仅能帮助遭受健康风险的家庭渡过难关，还能进一步减轻人们的对于健康风险的心理压力和负担，有利于增加居民的可支配收入，对于社会和谐人民安居乐业起到了 '‘稳定器“的作用。个人、家庭及社会工作生活的稳定和谐，将促进社会的整体幸福感提升。
二、有利于提髙和改善人力资源素质
人力资源是社会发展最为重要的因素之一，社会发展的好坏很大程度上要取决于人力资源素质的优劣，进一步提高和改善人力资源素质对经济社会的发展具有至关重要的作用。在大家普遍对人力资源技术素质给予很大的关注的同时，人力资源的身体素质作为技术素质提高的保障，同样需要大家的广泛关注。而商业健康保险是一种对健康风险进行转移的保险，它不仅能在被保险人遭受健康风险时给予经济保障，还会在保险期限内给予被保险人健康咨询、健康宣传、健康教育、健康指导等一系列的预防与保健措施，在健康风险未发生时对被保险人在健康管理方面进行引导教育。从而，商业健康保险业能进一步促进改善劳动力的身体素质，从而提高和改善社会人力资源的整体素质，促进社会的发展。
三、有利于减轻政府财政负担
众所周知，医疗资金对于许多国家的财政而言是一项十分庞大的开支，不断上涨的医疗保障支出已经成为政府财政的巨大压力。如何筹集医疗资金，解决庞的医疗资金支出，成为许多国家亟待解决的重要难题。而商业健康保险以收取保费的形式，建立相应的保障资金，可以在被保险人发生健康风险时提供健康保障，不仅缓解了民众医疗压力，解决看病难、看病贵这一难题，同时也可以在一定程度上缓解政府在医疗保障支出的压力，减少在医疗资金方面的开支，从而减轻政府财政负担。
四、有利于完善社会医疗保障体系
目前，我国经济发展水平有限，政府无法提供较高水平的社会医疗保险，因此我国现阶段的社会医疗保险仍然是”广覆盖，低水平“的。由于收入不同，各阶层民众对于医疗保障的需求也是不同的，社会医疗保险无法做到完全满足不同阶层民众对医疗保障的需求，这就需要商业健康保险在其中充分发挥补充作用。商业健康保险作为商业保险，能够给顾客提供个性化、多元化的健康需求，满足民众更高层次的健康保障。作为社会医疗保障体系的重要补充，商业健康保险的快速发展对于我国丰富和完善我国医疗保障体系，加速实现多层次医疗保障体系建设具有重要意义。
2.3. 2从聽方面
一、对个人与家庭的作用
健康风险对于每一个个人或家庭来说都是不可预料、不可避免的，一旦出险重大疾病，单靠个人或家庭的经济能力往往无法承受昂贵的费用。个人或家庭还可能因为疾病而耽误了工作，进一步造成家庭成员收入上的损失，这对于个人或家庭而言将会产生巨大的经济压力。而商业健康保险作为一种对健康风险进行转移的保险，它能够把个人或者家庭的健康风险进行转移，给予被保险人在遭受健康风险时提供经济保障，使疾病能够得到及时救治，帮助被保险人减轻医疗费用的压力，对于维护个人和家庭的稳定具有重要作用。
二、对企业单位的作用
对企业而言，员工的健康状况对于企业的运行效率有着很大的影响。企业为员工购买健康保险，可以较好的保障企业不受到劳动力发生健康风险的冲击，有利于企业正常的生产经营活动。从长期来看，商业健康保险可以帮助劳动者恢复健康、弥补受到的损失，有利于劳动者家庭的稳定，从新回到工作岗位后能安心工作。再者，健康保险也是企业单位对员工的一种福利，能够留住优秀人才，减少人员的流失，增强员工的归属感，促进企业日后的进一步发展。
