纵隔肿瘤侵犯胸廓上口大血管患者治疗经验总结

　　临床上对纵隔肿瘤患者的外科治疗方法一般为手术切除，外科手术治疗方法对纵隔肿瘤患者具有满意的临床疗效，但是纵膈肿瘤一旦侵犯胸廓上口大血管，会大大增加手术切除的难度，为了探讨对纵隔肿瘤侵犯胸廓上口大血管的外科治疗方法，笔者回顾性总结平煤医疗集团总医院收治纵隔肿瘤侵犯胸廓上口大血管患者 17 例资料，现报道如下。

　　1、 资料与方法

　　1.1 一般资料 选取 2004 年 5 月～2008 年 6 月平煤医疗集团总医院收治的通过外科手术治疗的纵隔肿瘤侵犯胸廓上口大血管患者 17 例（男 10 例，女 7 例），年龄 21～70 岁，平均年龄(56.0±19.4)岁。所有患者入院前临床表现均存在不同程度的胸闷、头晕、胸痛以及上肢麻木感，其中有 5 例患者临床体征为静脉怒张和上肢水肿现象，有 8 例出现气管移位现象，另有 4 例有紫绀和端坐呼吸表现。统计资料入选标准：所有纳入研究资料的患者均知情，同意参与本研究随访调查与统计。患者经影像学检查和病理学确诊为纵隔肿瘤侵犯胸廓上口大血管患者。所有 17例患者均行颈、胸部CT平扫及增强检查，另有 11 例行MRI检查，有 6 例行血管造影检查。

　　1.2 治疗方法 有 14 例患者选择器官插管静脉复合麻醉方法进行术前麻醉，其中有 3 例患者麻醉过程中发现气管受压迫同时伴随严重的上腔静脉梗阻现象，这 3 例患者选择体外循环并行股静脉-股动脉转流、颈静脉麻醉，另外 3 例患者因气管受压存在严重缺氧现象，故先行局麻下插管建立体外循环并行股静脉-股动脉转流。所有 17 例资料均选择半量肝素化、鼓泡式氧合器和中度血液稀释。其中有 10 例患者手术切口取胸骨正中部位劈开切口，有 5 例取胸部后外侧切开，剩余 2 例取横断胸骨双侧开胸切口。按照手术方式：有 4 例行上腔静脉重建，4 例行上腔静脉成形，3 例行左无名静脉成形手术，2 例行右无名静脉成形手术，2 例行左颈动脉人造血管置换手术，2 例行左锁骨下动脉人造血管置换手术。

　　1.3 统计指标 统计患者手术前影像学检查结果，手术后统计术中死亡者，统计手术完成情况和术后感染情况，另在手术完成后 5 年时间内进行随访调查，统计患者生存情况并计算生存率（失访者与死亡者均计入死亡率的计算）。

　　1.4 统计学方法 选择SPSS 20.0 统计学软件包进行分析，计数资料组间比较方法选择χ2检验，理论计数N≤5 时进行矫正的χ2检验，以P<0.05 为差异具有统计学意义。

　　2、 结果

　　所有 17 例患者均顺利完成手术（无术中死亡者），术后并发症：胸腔积液者 4 例，胸内发生出血现象者 2 例（需二次开胸手术），伤口感染者 5 例，喉返神经损伤者 2 例，另有 3 例出现肺部水肿现象。5 年时间内随访结果：3 例失访，11 例生存至今，3 例死亡，患者 5 年内死亡率为 35.3%。

　　影像学检查结果：纵隔肿瘤侵犯胸廓上口大血管患者肿瘤位于左上纵膈者 5 例，右上纵膈者 8 例，双上纵膈者 4 例。术后病理学检查结果：畸胎瘤 4 例，浸润性胸腺瘤 5 例，纤维肉瘤 4 例，恶性淋巴瘤 2 例，脂肪肉瘤 1 例，绒毛膜上皮癌 1 例(见表 1)。

　　3、 讨论

　　对纵隔肿瘤侵犯胸廓上口大血管患者的手术难度较大，治疗方法比较复杂，涉及到特殊的麻醉方法（例如体外循环辅助麻醉等）和治疗方法（例如血管成形手术和血管重建手术等），需要医师对术中所见做出迅速而准确的判断，及时调整麻醉和治疗方法。

　　对于需要进行体外循环辅助和麻醉诱导的患者，其治疗指征为患者气道严重受压，出现呼吸困难和严重的缺氧现象，如果此时继续对患者进行常规的插管和麻醉诱导具有较大的危险性，本研究资料中有 3 例患者选择体外循环并行股静脉-股动脉转流、颈静脉麻醉：经患者股静脉插入导管（导管尖端部分到达右心房），以保证患者腔静脉血的充分引流，经过转流 5 min左右，患者缺氧症状明显消失，可以将患者平卧，帮助其平稳度过麻醉的诱导阶段。一直到手术对肿瘤切除完成后，解除肿瘤对气管的压迫（患者能够通过肺进行气体交换，完成血氧结合），则终止体外循环辅助麻醉。值得一提的是，在体外循环辅助麻醉时应该注意控制灌注流量和静脉回流量，保持鼻温为 33℃左右。

　　最后在肿瘤切除手术后应该注意：由于肿瘤切除面较大，因此可能会出现较多的渗出液，一旦出现感染现象很可能会腐蚀血管引发胸腔出血，危及患者生命（本例术后 1 例出现此情况，需要再次开胸手术进行止血），因此手术结束后要严格止血，同时通过引流管进行充分引流，防止纵膈积液而引发感染。

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