孙桂芝治疗肿瘤的常用虫类中药药理作用研究

      

　　孙桂芝教授是中西医结合肿瘤学家、全国老中医药专家学术经验继承指导导师,潜心研习并运用中医、中西医结合疗法治疗恶性肿瘤40余年,学术底蕴丰厚,经验宏富。笔者有幸随师侍诊,略有所得,现将其运用“肾为五脏之主”理论防治恶性肿瘤的学术经验介绍如下,以飨读者。
　　
　　1 理论溯源
　　
　　1.1 肾为五脏之主,性命之所系
　　
　　《内经》认为心为五脏之主,“君主之官”,“神明出焉”,而肾是“作强之官”,“技巧出焉”(《素问·灵兰秘典论篇》),故肾的作用从属于心,由心主导才能正常发挥作用。但随着临床实践的不断深入,后世医家对此进行了发挥。《难经·三十六难》记载了“肾两者,非皆肾也；其左者为肾,右者为命门”,而“命门者,诸神精之所舍,原气之所系”的论断首次把肾脏的作用提高到生命之所系的“命门”高度来对待。金元时期刘完素《素问病机气宜保命集·病机论》指出：
　　
　　“左肾属水,男子以藏精,女子以系胞；右肾属火,游行三焦,兴衰之道由于此……命门相火也。”但仍将“右肾”所藏命门之火视为“相火”。到明代,赵献可《医贯》进一步阐发说“肾中非独水也,命门之火并焉”,实际上明确提出双肾功能涵盖了“命门之火”,并指出“命门……是为真君真主,乃一身之‘太极’,无形可见”,“命门无形之火……为十二经之主,脾胃无此则不能蒸腐水谷,心无此则神明昏而万事不能应矣”,强调了命门阳气的重要性,并首次提出“五脏之真,惟肾为根”的观点,进而将(右肾)命门之火提高到“真君真主”、“十二经之主”和“五脏真元”的地位。
　　
　　张景岳《景岳全书·传思录》又进一步指出：“命门为元气之本,水火之宅,五脏之阴气非此不能滋,五脏之阳气非此不能发。”不仅强调了命门阳气的重要性,亦强调了命门阴气的重要性,并在《景岳全书·杂证谟》中明确提出“肾为五脏之本”的观点。清代喻嘉言《医门法律·阴病论》亦指出：“一点真阳,先身而生,藏于两肾之中,而一身之元气,由之以生,故谓生气之原。”这些论断明确指出了肾的作用不仅是“技巧出焉”这么简单,而是“左肾涵水、右肾藏(命门之)火”,发挥着“元气之根、生气之原”、“水火之宅”、主宰全身阴阳气之作用,确乃五脏六腑阴阳精气之根本,连“心无此则神明昏而万事不能应矣”。
　　
　　孙师指出,总览心与肾的关系,既往总强调“心为君主之官”,五脏之领袖,而“肾为作强之官”,从属于心。事实上,心虽居最高位,属“火”而主“神明”,以“元神”领袖五脏,但心之火根源于肾、肇始于肾,故“肾阳足,则心火自明”,肾才是全身阳气的根基和真正本源。简言之,“心为火之苗,肾为火之根”。故临证时,要重视肾在全身气化中的作用,在脏腑辨证中尤当重视“贯通三焦水火”——以“肾”为根基,发动全身之“阳气”以为用(右肾或命门真火→脾→肺,同右“寸口脉”寸关尺序列),凝聚全身之“阴精”以保元(左肾阴水→肝→心,同左“寸口脉”寸关尺序列),使“阴为阳之守,阳为阴之使”,阴阳相互协调,各司其职,则机体机能得到充分发挥,正气内守而邪气无由以侵害之。
　　
　　1.2 肾为釜底真火,助中焦运化水谷
　　
　　宋代许叔微《普济本事方》记载有“二神圆”(由补骨脂、肉豆蔻组成),并曰“有人全不进食,服补脾药皆不验,予授此方,服之欣然能食。此病不可全作脾虚,盖因肾气怯弱,真元衰劣,自是不能消化饮食,譬如鼎釜之中,置诸米谷,下无火力,虽终日米不熟,其何能化？”在这里,他实际上是把居于中焦的脾胃比作“鼎釜”,食物米谷在中焦“鼎釜”存而不化,不全责之于脾虚,还需下焦肾阳“真元”“火力”蒸腐之,方能帮助脾之运化。在恶性肿瘤的诊治过程中,孙师常借鉴此方此法,认为抗癌须始终注意“养护气血”,并予适当“抗癌解毒”,这是治疗恶性肿瘤的总原则；因气血主要来源于后天水谷之充养,故“健脾养胃”之重要性不言自明,但临床并不是总能通过“健脾养胃”就可以解决这一问题,原因在于“脾土”尚需以“肾火”温煦之,中焦运化乃可顺畅自如,即如赵献可所云“命门无形之火……脾胃无此则不能蒸腐水谷”是也,亦即(下焦)肾阳(命门之火)乃是(中焦)脾胃这一“鼎炉”的炉底真火,可助“炉”中气化而蒸腐水谷也。此外,肾“主骨生髓”、“肝肾同源”及“精血相生”等理论则说明,血液的生成亦离不开肾的作用。
　　
　　因此,在“健脾养胃”以“补养气血”的过程中,如出现治之不应或疗效欠佳的情况,则应考虑“补肾”以对。
　　
　　1.3 肾虚亦会致癌,补肾有助抗癌
　　
　　中医认为,“肾虚”也是肿瘤发生发展的重要因素之一。明代申斗垣《外科启玄》曾明确指出“癌发四十岁以上,血亏气衰,厚味过多所生,十全一、二”；赵献可在论及“噎膈”时亦指出“惟男子年高者有之”,张景岳亦认为“少年少见此症”,这些均说明年老、肾气衰虚在恶性肿瘤发病过程中是一个重要的内在因素。而某些恶性肿瘤如白血病,好发于青少年时期,则与年少而肾精尚不充足有关。明代万密斋《育婴家秘》认为人在少儿时期“心肝有余,而肺脾肾不足”；及至过了中年,肾气又开始衰虚,机体逐渐出现衰老过程,五脏真元随之衰减,因此抗病能力亦节节下降,肿瘤乃成为易发疾病之一。研究表明,补肾与健脾法同用,可提高肿瘤患者单核细胞表面MHCⅡ类分子(CD14+/HLA-DR)以及干扰素-γ和白细胞介素-12的表达,显著提高自然杀伤细胞活性及CD4+/CD8+比值,从而增强患者细胞免疫功能,并可防治放化疗对骨髓造血机能的损伤。因此,固护先天之本也是治疗肿瘤的重要原则之一。
　　
　　孙师治疗肺癌常选百合固金汤,肾癌常选麦味地黄丸,为“肺肾同治”法；治疗乳腺癌常选天王补心丹,治疗黑色素瘤常选生脉饮合金匮肾气丸,为“心肾同治”法；治疗颅内肿瘤常选杞菊地黄丸,为“肝肾同治”法；治疗子宫内膜癌、卵巢癌常选参芪地黄汤,为“脾肾同治”法；治疗膀胱癌、淋巴瘤等常选知柏地黄丸、济生肾气丸等,亦属治肾之法；有时知柏地黄丸与寄生肾气丸同用则属肾本脏的“泻实补虚”法。
　　
　　这些方法均本于“肾为五脏之主”的理论,以“补肾”为补其他各脏之根本,“固肾”则各脏乃安。
　　
　　在用药方面,孙师临床补肾养阴常用生地黄、熟地黄、山萸肉、枸杞子、女贞子、桑葚等,益肾填精则常用龟甲、鳖甲等,温阳益气常用山药、黄精、桑寄生、桑螵蛸、骨碎补、补骨脂、鹿衔草、肉苁蓉、仙茅、淫羊藿、肉桂等。
　　
　　2 临床应用
　　
　　2.1 温肾以暖中,助脾之运化
　　
　　宋代严用和《济生方》说：“大抵不进饮食,以脾胃之药治之多不效者,亦有谓焉。人之有生,不善摄养,房劳过度,真阳衰虚,坎火不温,不能上蒸脾土,冲和失布,中州不运,是致饮食不进,胸膈痞塞,或不食而胀满,或已食而不消,大腑溏泄,此皆真火衰虚,不能蒸蕴脾土而然……余谓补脾不若补肾,肾气若壮,丹田火径上蒸脾土,脾土温和,中焦自治,膈开能食矣。”因此,孙师指出,当脾肾俱虚,而肾火又不足以温煦脾土之时,单独使用健脾养胃之法以图气血之化生,常有治之不应者,故而严氏才首先提出“补脾不如补肾”论,验之临床,颇获效应。临床有些癌症晚期患者除有脾胃失于健运、气血不足外,尚有久病伤肾之证,以致肾阳不能正常温煦脾土,水湿难化,浸渍入胃或下注于大肠、膀胱,引起水肿、泄泻、关格诸证,后天补益之品入口后,并不能正常为脾胃所消化、吸收而转化为人体之气血、精微,反而化生为水湿、浊毒之物,蓄积体内而为害,或致肾阴亏虚,不能滋养心、肝,出现阴虚阳亢、水不涵木或心肾不交等类病证。
　　
　　因此,孙师认为,必须在健脾养胃的基础上适当予以益肾填精、补气助阳之品,以促进脾胃之健运、水湿之气化,使水谷精微能正常转化为人体所需要的各种营养物质以滋养机体,并将多余的水湿或浊毒之物排出体外。
　　
　　2.2 填精以生髓,助精血化生
　　
　　肿瘤患者进行放化疗时极易造成骨髓抑制而使造血机能减退,且为了配合放化疗而给患者使用重组人粒细胞集落刺激因子(rhG-CSF)、重组人促红细胞生成素(rHu-EPO)等,进一步造成骨髓功能衰竭,以致患者放化疗完成后仍久久不能恢复正常状态,此时仅仅从后天来补益气血,往往并不十分奏效。孙师认为,“肾主骨、生髓”,须同时辅以益肾填精、壮骨生髓之法,才能逐渐修复骨髓造血功能。故临床常用黄芪、黄精、鸡血藤、枸杞子、女贞子等以脾肾双补,并加桑葚、桑螵蛸、补骨脂、阿胶珠、龟甲、鳖甲等填精生髓以治之,效果明显。此外,“肝肾同源”、“精血相生”等理论也意味着当血虚时肾精亦会不同程度亏损,当“水不涵木”而肝阳偏亢时,木旺则土衰,脾土受制,反过来会影响脾胃运化,故益肾填精之品如龟甲、鳖甲等亦可以起到制约肝阳之作用,勿使过亢而影响脾胃气血之生化,同时通过填补肾精、促其气化,尚可使肾气得到补充,提高患者抗病机能。
　　
　　2.3 补肾可壮骨,防治骨转移
　　
　　诸多恶性肿瘤可转移到骨骼或引起骨质溶解而造成骨质疏松、骨折等,一旦发生,患者常感痛苦不堪、难以忍受。孙师认为,此时可根据“肾主骨”理论,从补肾入手,补肾以壮骨,可使骨质破坏得到抑制并得到一定程度的修复,方中可酌加炒杜仲、骨碎补、补骨脂、鹿衔草等。现代药理研究表明,杜仲和补骨脂均可促进体外培养的骨髓间充质干细胞(BMSCs)分化成熟,促进骨钙素分泌,提高钙盐沉积量,增加钙化结节数；骨碎补总黄酮含药血清对体外培养的SD大鼠的成骨细胞具有促进其增殖、分化及抑制其凋亡之作用；补骨脂可在体内抑制乳腺癌骨转移,其作用机制可能与抑制乳腺癌细胞生长,降低乳腺癌细胞分泌促骨吸收因子甲状旁腺激素相关蛋白(PTHrP)的含量,从而降低成骨/基质细胞核因子κB的受体激活剂配体(RANKL)的表达,同时促进护骨素(OPG)表达等有关。因此,将上述诸药用于“补肾壮骨”具有明确的现代药理学基础。
　　
　　3 典型病例
　　
　　患者,男,62岁,因“右肺下叶中分化腺癌术后2个月,多发颅内转移、γ刀治疗后”于2008年8月20日来诊。诉8月14日始行“培美曲赛＋卡铂”方案化疗第1周期。刻诊：咳嗽,咳痰、黏少而难咯,乏力,眠欠佳,大便干,舌红,苔黄,脉弦数。辨证属邪毒内盛,肺热伤阴、气阴两亏之“肺积”,以肺燥阴伤为重,故治当先予养阴润燥、解毒抗癌。处方：桑叶10g,枇杷叶10g,麦冬10g,南沙参10g,石膏(先煎)30g,百合30g,生地黄10g,熟地黄10g,浙贝母15g,天麻10g,全蝎5g,蜈蚣2条,桑葚10g,桑螵蛸10g,橘皮10g,竹茹10g,清半夏10g,甘草10g。每日1剂,水煎服。
　　
　　按：γ刀脑照射后易损伤脑髓致肝风内动,而化疗后易伤骨髓而致白细胞降低,故初诊时在辨证施治基础上,以清燥救肺汤合百合固金汤为主方,酌加天麻、全蝎、蜈蚣、桑葚、桑螵蛸等共奏补肺益肾、平肝熄风、壮骨生髓、填精养血之功效,并合橘皮竹茹汤以和胃降逆、防治(化疗)呕吐。患者顺利完成化疗6周期后,坚持口服卡莫司汀,并守方1年余,复查头颅CT提示“颅内病灶缩小”,即改口服靶向药特罗凯(盐酸厄洛替尼片),续以上方加减化裁。2012年5月前来复诊时一般情况可,双下肢轻度肿胀,记忆力减退,行动不便,夜间尿频,复查肿瘤标志物未见异常,舌红,苔薄白,脉沉细。孙师续以百合固金汤加黄芪、何首乌、桑葚、桑螵蛸、莲须、萆薢、白果、浮萍、蜂房、白花蛇舌草、半枝莲、甘草等益肾、健脾、润肺,贯通三焦气血,助肾气化以利水湿,并兼解毒抗癌调治。患者肺癌脑转移已近4年,病情稳定,嘱患者注意定期复查。
　　
　　4 小结
　　
　　清代程钟龄《医学心悟》说：“脾肾两脏皆为根本,不可偏废。古人或谓补脾不如补肾者,以命门之火,可生脾土也；或谓补肾不如补脾者,以饮食之精自能下注于肾也。须知脾弱而肾不虚者,则补脾为亟；肾弱而脾不虚者,则补肾为先；若脾肾两虚,则并补之。”因此,孙师在恶性肿瘤的诊治上,遵循健脾与补肾并重的原则,根据患者具体情况,或以健脾为主兼以补肾,或以补肾为主兼以健脾,并不拘泥于某方某法,一切从患者具体情况出发,制订切合临床实际的治法,最终获得满意疗效。
　　
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