摘要：目的 分析临床药师参与抗肿瘤药物致肝损伤药学监护的作用。方法 选取2016年6月至2019年6月在该院治疗的消化道肿瘤患者300例，将其分为观察组与对照组，每组150例。观察并比较2组抗肿瘤药物不合理使用情况，以及药物性肝损伤的发生率。结果 观察组患者抗肿瘤药物不合理使用情况低于对照组，药学不良反应的发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 临床药师参与抗肿瘤药物致肝损伤药学监护，不但能够降低抗肿瘤药物不合理使用情况，还能降低药物不良反应，对临床有着重要意义。
关键词：临床药师； 抗肿瘤药物； 肝损伤； 药学监护；
目录
1资料与方法…………………………………………………………1
1.1 -般资料…………………………………………………………2
1.2方法…………………………………………………………2
1.3统计学处理…………………………………………………………2
2结果…………………………………………………………3
2.1 2组患者抗肿瘤药物不合理使用情况比较…………………………………………………………4
2.2 2组DI I发生率比较…………………………………………………………4
2.3药学不良反应累及的器官/系统及相应临床表现…………………………………………………………4
3讨论…………………………………………………………5
文内图表…………………………………………………………6
表1 2组患者抗肿瘤药物不合理使用情况比较[n（%]…………………………………………………………7
表2 2组DILI发生率比较（%]…………………………………………………………7
表3药学不良反应累及的器官/系统及相应临床表现（ n=84）（%]…………………………………………………………7
参考文献（%]…………………………………………………………8
近年来，我国肿瘤发病率的逐年增高，随着治疗方法的进步，抗肿瘤药物的广泛应用，使用化疗药的时间和总量也在增加。但是大部分抗肿瘤药物都具有严重的细胞毒性作用，会在一定程度上对患者机体的正常组织、器官等产生较大的损害[1].药物使用过程中，因药物本身及（或）其代谢产物，或由于患者特殊体质对药物的超敏感性或耐受性降低所导致的药物性肝损伤（DILI）[2].抗肿瘤药物是引起DILI主要药物之一，因此发生DILI风险也不断增加[3].本院肿瘤患者较多，抗肿瘤药物的使用量也较大，所引发的药品不良反应也比较多[4,5].近年来，随着本院临床药师工作的快速发展，临床药师积极地参与到了抗肿瘤药物致肝损伤的药学监护中，取得了较好的效果。本次就对临床药师参与抗肿瘤药物致肝损伤药学监护的作用进行了详细地分析，具体如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年6月至2019年6月在本院治疗的消化道肿瘤患者300例，均病理确诊为恶性肿瘤患者，生存期大于6个月，治疗前肝功能指标正常。将患者分为观察组与对照组，每组150例。对照组患者中男80例，女70例；年龄38~69岁，平均（59.1±4.3）岁。观察组患者中男82例，女68例；年龄37~70岁，平均（58.7±4.5）岁。本研究符合本院伦理学要求，患者及家属均知情，且自愿参与研究。2组患者性别、年龄等一般资料对比，差异均无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2 方法
1.2.1 临床药师监护方法
对照组患者由主管医生单独诊治。观察组患者由临床药师参与医生治疗过程并进行用药监护：根据《药物性肝损伤诊治指南》[6]、《肿瘤药物相关性肝损伤防治专家共识》[7]、药物说明书等，结合相应的文献资料，联合制定肿瘤患者合理使用抗肿瘤药物的相关标准。临床药师积极地参与到医嘱的审核和查房等工作中，通过查房详细地了解患者的病情及生理状态，并与临床医师进行积极地沟通，并协助其对治疗方案的调整。临床药师针对常发现的不合理用药情况进行及时总结和分析，对肿瘤科医护人员进行相应的抗肿瘤药物的药理学、用法用量、不良反应等方面的知识进行培训，对临床中所出现的典型不合理用药情况、药物不良反应等案例进行详细的分析。
1.2.2 观察指标
观察并比较2组抗肿瘤药物不合理使用情况，DILI及其他药物不良反应的发生率。（1）抗肿瘤药物不合理使用情况：用法用量错误，联合用药不准确。（2）DILI严重程度分级[6]:0级（无肝损伤）为患者对暴露药物可耐受，无肝毒性反应。1级（轻度肝损伤）为血清谷丙转氨酶（ALT）和（或）碱性磷酸酶（ALP）呈可恢复性升高，直接胆红素（TBIL）<2.5ULN（2.5 mg/dL或42.75μmol/L），且INR<1.5.多数患者可适应。可有或无乏力、虚弱、恶心、厌食、右上腹痛、黄疸、瘙痒、皮疹或体重减轻等症状。2级（中度肝损伤）为血清ALT和（或）ALP升高，TBIL≥2.5 ULN,或虽无TBIL升高但INR≥1.5.上述症状可有加重。3级（重度肝损伤）为血清ALT和（或）ALP升高，TBIL≥5 ULN（5mg/dL或85.5μmol/L），伴或不伴INR≥1.5.患者症状进一步加重，需要住院治疗，或住院时间延长。4级（急性肝衰竭）为血清ALT和（或）ALP水平升高，TBIL≥10ULN（10 mg/dL或171μmol/L）或每天上升大于或等于1.0 mg/dL（17.1μmol/L），INR≥2.0或凝血酶原活动度低于40%,可同时出现腹水或肝性脑病；或与DILI相关的其他器官功能衰竭。5级（致命）为因DILI死亡，或需接受肝移植才能存活。（3）药学不良反应累及的器官/系统：造血系统、心血管系统、消化系统、神经系统、局部皮肤、全身性损害。
1.3 统计学处理
应用SPSS19.0统计软件处理数据，计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验；计量资料以表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组患者抗肿瘤药物不合理使用情况比较
观察组患者抗肿瘤药物不合理使用情况低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1.
表1 2组患者抗肿瘤药物不合理使用情况比较[n（%）]
注：-表示无此项。
2.2 2组DILI发生率比较
观察组DILI发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2.
表2 2组DILI发生率比较
注：与对照组比较，χ2=10.009,aP<0.05.
2.3 药学不良反应累及的器官/系统及相应临床表现
药学不良反应累及的器官/系统主要为造血系统，其次是心血管系统、消化系统、全身性损害等。见表3.
表3 药学不良反应累及的器官/系统及相应临床表现（n=84）
3 讨论
肝脏是抗肿瘤药物聚集、转化、代谢的重要器官，药物本身或其代谢产物都可能导致药物性肝损伤[3].此外，抗肿瘤药物均会累及多个器官及组织系统。本研究结果显示，药物不良反应累及的器官/系统主要为造血系统，其次是心血管系统、消化系统、全身性损害等。肿瘤患者出现骨髓抑制时大概在化疗结束后的7~10d,患者主要表现为白细胞、红细胞、血红蛋白等水平的降低，极易对患者下一周期的化疗造成影响[4].严重的骨髓抑制还可能会造成感染、休克等[8].因此，在关注DILI的同时，临床上需要加强对患者血液学指标的监测，并及时给予对症支持治疗[5].
抗肿瘤药物发生不良反应的原因除了药物固有的药理作用之外，也与抗肿瘤药物不合理使用有一定关系。本次研究结果显示，临床治疗过程中，抗肿瘤药物使用不合理现象主要为药物用法用量错误，包括特殊原因需要调整用量而未调整用量的，以及药物配置浓度、溶媒选择错误。有部分病例在联合用药方面出现错误。因此，在临床药师参与药学监护后，观察组患者抗肿瘤药物不合理使用情况低于对照组，DILI发生率也明显下降。说明临床药师参与药学监护后，不但能够降低抗肿瘤药物不合理使用情况，还能降低患者药物不良反应。
对于抗肿瘤药物引起肝损害的治疗取决于肝脏损害的严重程度，应尽早找到诱因并给予支持治疗[9].根据《肿瘤药物相关性肝损伤防治专家共识》[7],抗肿瘤药物应用过程中，一定要加强对其药学不良反应的监测，当发现抗肿瘤药物联用引起急性肝损伤时，需适当调整抗肿瘤药物剂量，同时合理使用有较好效果的护肝药物。由于抗肿瘤药物引起DILI发生率高，而如何预防抗肿瘤药物相关性肝损伤的循证证据出现较少，临床医生会过度依赖使用保肝药物，对此，肿瘤专科临床药师可发挥积极作用。国内外有研究报道对于减少药物不良反应、参与肿瘤化疗药物监测方面，临床药师在治疗团队中的存在具有很高的价值[10,11,12].作为肿瘤专科临床药师，首先，针对肿瘤患者应制定规范的《抗肿瘤药物药学监护路径》[13],这也为保证临床合理用药提供了基础；其次，临床药师应建立临床思维，判断引起药物性肝损害的相关药物，提供最佳护肝治疗方案，协助医师制定个体化化疗方案监护计划，确保抗肿瘤案顺利进行[10],同时将对患者造成的危害及经济方面的负担降到最低[11];第三，临床药师积极参与患者抗肿瘤治疗的过程中，通过药学查房及医嘱审核，对临床科室中抗肿瘤药物常见不合理使用现象进行归纳分析，并给出相应的建议，同时对肿瘤科医护人员开展合理性的药物使用情况培训。
临床药师通过参与肿瘤治疗过程，开展药学监护及合理用药培训，可有效地提高抗肿瘤药物用药的合理性，降低DILI发生，减少药物不良反应，对临床有着重要的意义和价值。
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