摘要：目的 分析院内获得耐碳青霉烯类抗菌药物肺炎克雷伯菌(CPKP)感染造成的医院获得性感染危险因素，为临床疾病顺利治疗奠定基础。方法 选择2017年5月-2019年1月云南省临沧市人民医院收治的CPKP院内感染患者120例作为CPKP组;按照分离时间及分离病区进行1∶1配对，合理选择碳青霉烯类敏感肺炎克雷伯菌(CSKP)院内感染患者120例作为CSKP组，分析CPKP造成医院获得性感染的危险因素。结果 单因素分析发现，抗菌药物暴露时间≥14 d、住院时间≥14 d、暴露于碳青霉烯类抗菌药物、暴露抗菌药物种类≥2种、使用抗真菌药物、暴露于糖肽类抗菌药物、分离到真菌、伴有其他细菌≥2种及前期CPKP定植均与CPKP院内感染表现出相关性(P <0. 05);暴露于碳青霉烯类抗菌药物是CPKP导致院内感染的独立危险因素(P <0. 05)。结论 对CPKP导致院内感染系列因素进行分析，与诸多危险因素表现出相关性，其中以暴露于碳青霉烯类抗菌药物为主。
关键词：院内获得耐碳青霉烯类抗菌药物; 肺炎克雷伯菌感染; 危险因素;
肺炎克雷伯菌(KP)为革兰阴性菌之一，主要于患者皮肤、胃肠道及鼻咽部定植，会导致患者呈现出诸多部位感染的现象。对耐碳青霉烯类抗菌药物肺炎克雷伯菌(CPKP)几乎对全部抗菌药物表现出耐药性特点，并且于不同医疗护理机构中表现出播散的现象，与高病死率及高致病率表现出密切相关性[1,2]。本研究分析CPKP感染造成的院内获得性感染危险因素，以为临床疾病顺利治疗奠定基础。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2017年5月-2019年1月云南省临沧市人民医院收治的CPKP院内感染患者120例作为CPKP组，将美罗培南及亚胺培南MIC≥4μg/L作为试验标准，其中男80例，女40例;年龄22～45 (33.92±2.59)岁，按照分离时间及分离病区进行1∶1配对，合理选择青霉烯类敏感肺炎克雷伯菌(CSKP)院内感染患者120例作为CSKP组，将美罗培南及亚胺培南MIC≤1μg/L作为试验标准，其中男83例，女37例;年龄23～47(33.99±2.62)岁。在入院时间超过48 h后展开病例分离细菌操作，患者年龄均>18岁，排除定植患者。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者或家属知情同意并签署知情同意书。
1.2 选择标准
纳入标准:(1)患者入院时符合本研究疾病的诊断标准;(2)患者生命体征稳定，可耐受本试验各项调查及后续随访;(3)患者3个月内未接受过其他试验。排除标准:(1)不耐受本试验或机体功能损伤严重患者;(2)患者处于妊娠期或疾病恢复期;(3)缺乏正常认知功能或处于长时间昏迷患者。
1.3 方法
合理展开病原学鉴定及药敏试验操作，通过对《全国临床检验操作规程》展开分析，合理完成细菌培养鉴定工作。主要利用全自动菌株鉴定药品分析仪完成药敏检测工作。对KP显示情况进行观察，表现出美罗培南或亚胺培南耐药的情况后，利用改良Hodge试验进行验证。药敏标准:美罗培南及亚胺培南MIC≥4μg/L，则属CPKP;美罗培南及亚胺培南MIC≤1μg/L，则属CSKP[3,4,5]。
针对所有患者合理展开资料收集工作，主要利用回顾性研究方法展开，于电子病例中提取出院病例，之后展开针对性调查，具体方法为:(1)人口学资料:主要包括患者的性别及年龄;(2)住院特征:主要包括患者既往住院史、住院时间、基础疾病、采集标本时入住病区、有无伴实体肿瘤及标本分离位置等;(3)干预措施特征:分析侵入性操作类型，主要包括动静脉置管、气管插管/切开、留置导尿管、留置十二指肠空肠管/胃管、留置腹腔引流管/胸腔引流管、术后引流管及手术史。(4)药物应用情况:分析抗菌药物的使用情况，主要为抗菌药物个数、类型及时间长度等，此外，分析免疫抑制剂、抑酸药物及全身激素使用情况;(5)感染情况:有无合并其他病原菌类型出现，分析真菌及细菌感染情况，分析病情转归情况[6]。
1.4 统计学方法
采用SPSS 21.0统计软件展开数据分析，计数资料以率(%)表示，组间比较行χ2检验，并且将P<0.05单因素分析变量于Logistic中合理纳入展开回归分析操作，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 单因素分析
单因素分析发现，抗菌药物暴露时间≥14 d、住院时间≥14 d、暴露于碳青霉烯类抗菌药物、暴露抗菌药物种类≥2种、使用抗真菌药物、暴露于糖肽类抗菌药物、分离到真菌、伴有其他细菌≥2种及前期CPKP定植均与CPKP院内感染表现出相关性(P<0.05)。见表1。
表1 CPKP导致院内感染单因素分析[例(%)]
2.2 多因素分析
暴露于碳青霉烯类抗菌药物是CPKP导致院内感染的独立危险因素(P<0.05)。见表2。
表2 CPKP导致院内感染多因素分析
3 讨论
KP在临床上较常见，属一种革兰阴性杆菌，这种病症是患者出现院内感染的主要病原体，而随着近年来抗菌药物应用的不断增加，临床上发现很多细菌均逐渐出现了耐药性，甚至有部分细菌呈现耐多药特征。KP是临床治疗中较棘手的一种病原菌类型。而在临床研究中发现KP在ICU、神经外科及呼吸内科中均有不同的感染率，对临床治疗和检验工作带来了极大的困难，故而在对患者进行治疗时，应积极寻找一种有效且可控的方式对KP感染进行治疗，才能保证患者的治疗效果，尽可能降低患者发生院内感染的可能性。值得注意的是，积极寻找KP感染的危险因素，明确KP感染治疗方式，也是现代药理学和病理学研究的主要方向。
本研究单因素分析发现，抗菌药物暴露时间≥14 d、住院时间≥14 d、暴露于碳青霉烯类抗菌药物、暴露抗菌药物种类≥2种、使用抗真菌药物、暴露于糖肽类抗菌药物、分离到真菌、伴有其他细菌≥2种及前期CPKP定植均与CPKP院内感染表现出相关性;多因素分析显示，暴露于碳青霉烯类抗菌药物是CPKP导致院内感染的独立危险因素。细菌耐药性表现出的发展及传播情况，同抗菌药物于微生物环境进行作用的压力及抗菌药物暴露种类存在显着相关性，在细菌生存环境表现出抗菌药物的种类大于1种，最终使细菌呈现出多重耐药机制的现象[7,8]。
本研究结果显示，住院时间、留置胃管、抗生素暴露时间等多项因素均不是导致患者CPKP院内感染的独立影响因素。仅有暴露于碳青霉烯类抗菌药物为患者CPKP院内感染独立影响因素。但在临床上并未对这种结果进行进一步的研究，其病理学原因和药理学原因均不明确[9]。究其原因，可能是由于抗生素的应用在CPKP院内感染中起到了重要的作用，对病情较危重的患者选择碳青霉烯类抗菌药物治疗是临床医师的主要选择方案。但由于在临床上痰培养结果阳性率较低，医务人员使用抗菌药物时，如果单纯参照痰培养结果应用抗生素，往往难以获得较为良好的治疗效果，所以在临床上多采用抗菌谱广且抗菌力度强的抗生素进行治疗，这就增加了细菌对抗菌药物的选择性压力，使细菌在繁殖和生长过程中出现了基因突变，进而导致CPKP的出现。所以本研究中获得此结果，但结果的准确率及分析的正确与否还需后续的研究进行进一步完善。
部分临床研究人员认为在患者接受治疗时需气管插管，是导致患者出现CPKP感染的主要危险因素[10]，但本研究中并未对这一因素进行回归分析，主要是由于本院中缺乏这类患者样本。相关临床研究表明，若患者的机械通气时间≥7 d，患者出现呼吸机相关性风险的比例明显增高。而接受气管插管的患者往往需应用广谱抗生素，同时由于这类患者不仅病情严重，且个体状况较差，接受气道开放操作时，致病菌有可能经由患者的创口进入气道，在气道内出现定值，这就导致患者发生感染的可能性增加。此外，在患者应用呼吸机进行管理和吸痰等操作时，耐药菌株也可能在不同患者之间出现传播，所以临床研究认为，开放气道操作及呼吸机的应用可能是导致患者出现CPKP感染的重要影响因素。
综上所述，CPKP播散对公众健康表现出的威胁性具有显着特点，对此保证抗菌药物应用的合理性，将抗菌策略进行逐渐优化，针对高危患者展开微生物学检测工作，对CPKP定植早期发现，对CPKP导致感染暴发流行可进行有效控制。
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