医患沟通是医疗服务的核心环节之一。近年来,在医患纠纷频发、医患关系紧张、患者对医疗服务质量要求不断提升等多重因素的影响下,医患沟通研究与实践受到了广泛关注。医患双方的有效沟通被认为是保证医疗质量、确保患者满意度的前提[1]。
国内外现有医患沟通研究主要集中于医患沟通的意义及作用、医患沟通的影响因素、医患沟通的方法与技巧以及医患沟通的创新途径等方面。然而,对于医患沟通模式的研究却鲜有涉及。目前国内尚未见到关于医患沟通模式的研究。同时,由于在医患关系、医疗卫生体制等方面的差异,目前国外主要的几种医患沟通模式也难以满足我国医患沟通实践与研究的需求。因此,探讨适用于我国当前医患关系与医疗服务现状的医患沟通模式具有重要意义。
1国外现有医患沟通模式简介及评述
1.1现有医患沟通模式简介
医患沟通模式是对于医患沟通全过程的概括性、总体性描述,是指导医患沟通实践、教学以及研究的纲领。
医患沟通模式包括医患沟通的总体目标、医患沟通的任务、医患沟通的策略等内容,通常以列表、提纲或者指标体系等形式呈现。
20世纪90年代起,国外学者开始了对于医患沟通模式的研究。目前主要的医患沟通模式有E4(engage,empathize,educate,enlist)模式、三功能模式、卡尔加里-剑桥观察指南、以患者为中心的临床策略、SEGUE(set the stage,elicit information,giveinformation,understand the patient's perspective,endthe encounter)框架、四习惯模式以及Macy模式等。
上述医患沟通模式在形式上具有一定的相似性。具体表现为大都将医患双方的沟通过程划分为不同的阶段;均提出了适用于各个沟通阶段的沟通方法;基本均将收集患者信息、建立医患关系、取得患者信任作为沟通的核心任务。表1从阶段划分、沟通目标、沟通策略、主要用途四方面对现有医患沟通模式进行了总结[2-6]。
1.2现有医患沟通模式的缺陷与不足
现有医患沟通模式为医患沟通的实践、研究以及教育教学提供了清晰的框架。经过多年的应用,上述沟通模式大都表现出了良好的实用性、有效性。然而,由于存在以下几方面不足与缺陷,现有的医患沟通模式难以指导当前我国医患沟通研究与实践的开展。
第一,现有的医患沟通模式虽然在形式上具有一定相似性,但都是为满足不同目的、从特定视角提出的。如E4模式主要针对医护人员的临床医患沟通实践;卡尔加里-剑桥观察指南主要用于医学生的医患沟通临床教学;SEGUE模式主要用于医患沟通技能评价。这些针对特定沟通目的而提出的沟通模式具有在特定情况下适用性强、易于医生操作掌握等诸多特点。但是,这些模式缺乏通用性,难以广泛应用。此外,沟通模式的提出根植于研究者所在国的医疗服务体系。国内在医疗服务体系上与国外的诸多差异,如中西医并重、医生非自由职业、医患关系紧张也造成上述模式难以应用于我国医患沟通实践当中。因此,现有研究结果还不能完全满足我国医患沟通开展的需求。
第二,现有医患沟通模式将医患面对面沟通作为医患沟通的全过程。然而,随着信息技术的快速发展及其在医疗服务中的广泛应用,医患沟通的外延已经被大大扩展。国内外关于信息技术对于医患沟通影响的研究表明,信息技术的应用对于医患沟通中医患双方角色的扮演、沟通策略与技巧的选择、开展沟通的时间等均具有显着影响[6]。因此,有必要将网络技术纳入到医患沟通模式当中。
第三,现有的医患沟通研究主要局限于“医师”与“患者”之间的沟通。实际上,广义的“医”还应包括提供医疗服务的医疗机构这一整体;“患”还应包括与患者有关联的亲属、监护人、单位组织等群体。欧美等发达国家实行的是“医师自由执业”制度,医生大多以个人身份与患者建立联系,因而欧美国家在医患关系和医患沟通相关研究中,比较侧重于医师和患者之间的微观关系。
而我国虽然自2009年之后也开始推行医生多点执业制度,但由于在制度建设、医师管理、医疗事故归责等方面存在诸多问题,医生的多点执业制度依旧处于探索阶段[7]。在这种情况下,医师在诊疗过程中实际上是以医疗机构成员的身份与患者进行沟通,医师的个人身份在医患关系中相对弱化。
实践证明,我国的医患矛盾绝不是医生和患者之间的“私人恩怨”,更多情况下表现为患者对于整个医疗服务提供方的不信任。我国医患沟通模式的研究,不应该仅局限于医生-患者这一“微观”视野,而应该扩充到医疗服务提供方和就医方这一“中观”范围。中观视角的医患沟通模式研究对于缓解当前医患纠纷频发、医患关系紧张的问题更具现实意义。
2医患沟通模式的发展趋势
2.1医患沟通路径的丰富
传统的医患沟通侧重于患者与医师之间的面对面沟通。面对面沟通有助于医师快速、较为准确的完成信息收集、患者评估等工作,而患者在面对面沟通中也能够向医师及时表达对疾病的疑问及治疗期望,并从医师处获得相关信息。然而,我国医护人员,特别是大型综合医疗机构的医护人员普遍存在工作繁重、压力大的情况,医师能够用于面对面沟通交流的时间非常有限。时间的限制成为影响沟通质量的重要因素之一[8]。沟通时间不足导致医师难以全面掌握患者信息,为后续实施治疗、患者教育造成阻碍;同时,患者也难以向医师全面表达自身对于疾病的关切。这不但影响了疾病的诊断与治疗,对于医患关系的建立与提升也造成了不利影响。
伴随信息技术的进步,国外已将信息技术引入医疗服务领域,促进医患沟通的开展。国外学者研究显示,将电子病历等专业卫生信息技术以及电子邮件、博客、微博等大众信息技术引入到医患沟通当中,一方面能够使医师提前了解患者的相关信息,正确评估患者,减少诊疗失误;另一方面节约了面对面诊疗的时间,提高了沟通效率。另有研究显示,在引入信息技术后,患者对于沟通的满意度显着提升。而在患者离开医疗机构后,医师或医疗机构还能够借助信息技术向患者及其家属传播健康知识,帮助患者掌握与自身疾病相关的信息,并跟踪患者康复情况[6,9-10]。因此,沟通路径的丰富将对未来医患沟通实践与研究产生深刻影响。
2.2医患沟通范围的延伸
医患沟通范围的延伸具有三个层面的含义。第一,医患沟通的主体应当由医师与患者之间的沟通拓展为医疗机构与患者之间的沟通。与医师-患者沟通不同,医疗机构-患者沟通除诊断治疗过程中医师与患者的交流互动之外,还应当包括患者与医疗机构这一整体之间的沟通。目前已经有很多医疗机构通过医院主页或博客、微博等平台与患者建立联系,满足患者对于信息收集、知识学习以及相关问题咨询的需求[11]。
其次,医患沟通范围的延伸还意味着沟通在时间与空间上的拓展。信息技术的快速发展使得医疗机构以及医师个人能够借助网络、电子邮件、博客、微博、论坛等社交媒体与患者进行沟通与互动。这种沟通与交流一定程度上突破了时间与空间的限制,使医患沟通不再局限于诊室中或医疗机构内的沟通。医师、医疗机构可以在患者就诊结束后继续与患者保持交流与沟通。
最后,沟通内容的延伸也是未来医患沟通中的重要改变之一。由于医师能够用于面对面沟通的时间极为有限,短时间内医生很难做到认真回答患者关切的问题,并对患者进行健康教育。借助于信息技术,医师或医疗机构可以通过网络等途径在结束应诊后与患者进行进一步的交流。沟通内容也将不局限于特定疾病的诊断与治疗,可以拓展为对养生保健、患者日常生活的指导以及医学常识的普及等。
2.3医患沟通目标的调整
医患沟通起初仅被认为是医生出于诊断、治疗、处方等目的收集患者信息的过程。随着医患关系与医患双方地位的转变以及患者对于医疗服务需求的提升,医患沟通也被赋予了增进医患信任、构建和谐医患关系的重要任务。后来,将患者融入医疗决策的制定、引导患者遵从医嘱逐渐成为医患沟通新的目标。可以看出,医患沟通的目标随着相关研究的深入、患者需求的提升以及医患关系的变化等发生了改变。然而,对于医患关系目标的确定,始终没有脱离医生-患者这一框架。
而随着医患沟通范围的延伸,医患沟通也应当被赋予新的使命。在当前医患关系紧张的背景下,通过保持良好的医患沟通缓解紧张的医患关系,是提升医疗机构形象、增强医疗机构竞争力的关键。网络平台下的医患互动,一方面可以解答患者疑问、传播健康知识;另一方面可以使患者表达意见与不满的渠道保持畅通,进而达到维系医患关系、获得患者忠诚,提升竞争优势的目的。
3 6S医患沟通模式的提出
以上三种变化是未来医患沟通与实践的必然趋势,也成为构建我国医患沟通模式的参考与借鉴。在国外现有医患沟通模式的基础上,笔者提出了适用于我国医患沟通实践 与 研 究 的 “6S延 伸 医 患 沟 通 模 式 (six-stageextended model)”。
6S医患沟通模式将医患沟通过程分为预备(prepare)、融入(engage)、互动(interact)、教育(educate)、商定(agree)、维系(retain)6个环节。预备是指就诊前,患者通过电话、网络等途径对医疗机构或医生进行的初步了解与交流,在该阶段患者试图达到收集医疗机构、医师信息以及疾病相关知识的目的;融入是指医患双方会面后,医生通过欢迎、自我介绍等方法与患者快速建立联系,将患者融入到医疗服务过程当中,为后续的信息收集与诊断治疗奠定基础;互动是指医患关系建立后,医患双方围绕疾病、诊断以及治疗等主题进行的互动与交流。在这一过程中,医生引导患者对自身的病情及关切进行陈述,收集诊断治疗需要的信息并对患者进行评估;教育是指医生对患者关切的回答、对患者认知的纠正以及向患者提供与疾病相关的知识与信息等;商定是指医生将患者融入到治疗决策的制定当中,并通过沟通达到患者对医嘱的遵从;维系是指医患面对面沟通结束后,患者与医生的继续沟通,如对治疗结果的反馈等,同时维系也包括医疗机构的健康信息传播等行为。
上述医患沟通的6个阶段中,预备与维系需要借助网络信息技术等媒介开展。预备阶段可利用的平台主要有医疗机构的网站、医疗机构开通的微博、博客等社交媒体平台等。而维系阶段除借助医疗机构的网络平台外,还可借助医护人员个人的微博、博客等平台开展与患者的沟通与交流。融入、互动、商定3个阶段在医患面对面沟通中展开。医患沟通中的教育阶段可在医患双方的面对面沟通中部分展开,也可在面对面结束后通过网络等途径继续展开。
与目前国外的医患沟通模式相比,6S医患沟通模式拓展了医患沟通的范围,突破了沟通在时间与空间上的限制,同时,6S医患沟通模式强调医患沟通不再仅仅完成信息收集、患者教育、医患关系建立等目标,而是将提升医疗机构形象、获得患者忠诚作为医患沟通的新目标。
6S医患沟通模式可用于医患沟通实践,也可作为医患沟通教育教学以及医患沟通研究的框架与指南。
4结语
本文在述评国外现有医患沟通模式的前提下,提出了适用于未来我国医患沟通的6S医患沟通模式。
6S医患沟通模式将信息技术引入到医患沟通当中,拓展了医患沟通的范围与渠道。同时强调医疗机构与患者之间的沟通,以便达到提升医疗机构形象、获得患者忠诚的目的。
未来研究将通过对医患沟通的实际观察,进一步对6S医患沟通模式进行验证与完善,同时探索适用于每个沟通阶段的沟通策略与沟通方法。此外,将中医医患沟通中的思想、方法融入到医患沟通研究当中,构建融合中、西医医患沟通思想与方法的整合医患沟通模式也将成为未来研究的重点之一。
