导致当前我国医患关系紧张状况的诱因有社会、政府、媒体、患方、医方等多个方面。宏观方面诱因主要包括医疗执业条件、政策法规和舆论环境等; 中观方面的诱因包括医院的治理结构、运行方式以及医院文化、医务人员的态度和行为; 微观上的诱因主要来自就诊患者及家属与医务人员之间的不理解、不信任或认识分歧。笔者将结合本次全国医务人员从业状况调查数据结果，主要从微观层面讨论引发医患关系紧张的诱因。
1 医方对医患关系紧张诱因的差异性认知
在文献分析和访谈基础上，课题组识别了如下 6个方面的医患关系紧张的诱因: 医患沟通不到位、漏诊疗或误诊疗、医学局限性、过度诊疗、服务态度差、工作压力大，因而考察了不同类型医务人员对这些诱因的差异性认知。
1. 1 不同类型医院对医患关系紧张诱因的差异性回答
74. 9% 的被调查医务人员认为当前我国医患关系紧张，35. 7% 的人感到一般，感到和谐的仅占 3. 6%。当前我国医患关系的和谐状况不容乐观。为何当前我国医患关系如此紧张呢? 不同类型医院的医务人员对此问题的回答也不尽相同。在公立三甲综合医院中，79. 2% 的人认为是“医患沟通不到位”，高出二甲综合医院 9 个百分点，也高出中医医院和民营医院的水平。
不论哪种类型的医院均有超过七成的医务人员把“医患沟通不到位”视为医患关系紧张的首因，而选择其他方面诱因的均不超过五成。处理医患沟通不畅问题之外，不同类型医院对其他方面的诱因识别也有差异，中医医院 38. 9%的人选择了“过度诊疗”，高出其他医院10 多个百分点; 二甲综合医院 37. 0% 的人把“服务态度差”视为首因，低于其他医院的选择; 不同类型医院中选择“医学局限性”的均不超过四分之一。
被调查的公立三甲综合医院医务人员中，79. 2%的人称“医患沟通不到位”，45. 3% 的人称“人员缺、工作量大”，这两个选项均高出其他类型医疗机构的水平。三甲综合医院人满为患，人均次就诊时间短，医患沟通不到位，加之前来就诊的“疑难杂症”者较多，因而造成医患纠纷突出。如今在中心城市三甲大医院中，大部分开设了双休日门诊、无假日门诊，并且趋于常态化。医生已是“白加黑”了，现在又要“6 + 1”。医护人员缺口大，在岗人员工作负荷增加，医护人员与患者的交流时间受限，从而影响了医患沟通的质量。其他方面的诱因均不超过三成( 见表 1) 。
1. 2 不同类型医务人员对医患关系紧张诱因的差异性回答
75. 2% 的被调查医务人员称，因医方而诱发医患冲突的根本原因是“与患者沟通不到位”。72. 0%的被调查医生称“医患沟通不到位”是造成医患纠纷的首因，护士和管理人员的回答比例要高于医生，分别达到了 79. 7%和 78. 8%。在医生群体中，53. 4% 的人称最大的诱因是“医学局限性”，而在护士和医技人员中均有三分之一的人同样回答，而在管理人员中则进一步降低到 28. 0%，可见医生和其他群体对医学局限性的看法有较大的差异性。在医护人员中，分别有 40. 6%和 44. 3%的人把医患关系紧张的首因归咎为“人员缺、工作量大”，高于医技人员( 37. 1%) 和管理人员( 36. 0%) 的水平。在医生群体中仅有 21. 4% 的医生称医患关系紧张的首因是“过度诊疗”，比护士群体低了15个百分点，管理人员( 28. 6%) 居中。在医生群体中，仅有16. 8%的人称医患关系紧张的首因是“服务态度差”，比管理人员低了20 个百分点( 见表2) 。
1. 3 医患关系紧张诱因之间的关联性分析
“沟通不到位”表现在下列两方面: 其一，医患双方不能客观准确、快捷、有效、恰当地交流传递诊疗信息; 其二，在医患沟通中，医护人员与患者之间缺乏恰如其分的情感交流，只看“病”，不识“人”。在现实的医疗实践中，医患之间的信息交流较易，而情感交流较难。调查显示: 76. 6% 的医务人员感到工作压力大，34. 0% 的人感到压力很大。日工作在 8 小时以上的医务人员占 57. 6%。儿科( 83. 9%) 和门急诊( 83. 8%)医务人员称工作压力最大。管理科室和医技科室医务人员中分别有 63. 1% 和 69. 8% 的人称工作压力大。
2013 年美国医生薪酬报告揭示: 花在每个患者身上的时间小于 10 分钟的占 5%，9 ～12 分钟的占 20%，13 ～16 分钟的占 30% ，16 分钟以上的占 42% ; 每周用在病案和管理工作在 1 ～ 4 小时的占 20%，15 ～ 14 小时之间的占 51%，14 小时的占 27%。
医学局限性导致医护人员向患者解释、交待病情，确定诊疗方的案，治疗效果具有不确定性。特别是治疗效果是不以人们的意志为转移的，医学发展到今天，有许多病是不能治愈的，有些病是不可控制的，死亡无法避免，无法回避。因为医学不是万能的，医生也不是上帝，在与患者沟通时必须讲明白。前三位的诱因之间又有关联性。正是因为医学的局限性，医护人员向患者解释病情，确定诊疗方案时就有不确定性，导致医患沟通不到位［1］。
2 患方对医患关系紧张诱因的差异性认知
辩证地看，医患关系紧张的诱因一定包含了医方和患方两个方面。那么，哪一方在医患冲突或矛盾中起主导作用呢? 有人说，医患关系冲突行为中的施动主体往往来自患方［2］。当然，这种判断并不能让所有人信服。不过，深入思考那些因患方原因而引发的医患关系紧张也是必要的，因为构建和谐的医患关系离不开患者和家属的理解和配合。
2. 1 患者不愉快的就医感受
调查显示: 15. 9% 的患者怀疑自己做了不该做的检查项目，9. 8% 的人怀疑自己吃了不该吃 的 药。
53. 2% 的医务人员称过度医疗的最主要诱因是“患者病情复杂”，44. 1%的人称“患者不合理要求”，31. 8%的人称“医生诊疗技术所致”。54. 2% 的患者称“患者病情复杂”是导致过度医疗的根本原因，但不是“患者不合理要求”( 15. 1%) 。以药补医的运行机制、患者病情复杂及医疗条件诱发了过度医疗，为医患冲突埋下了祸根。六成患者称新医改目标部分或基本实现，29. 2% 的人称新医改“保基本、强基层和建机制”目标部分实现，28. 2% 的人称基本实现。46. 5% 的患者感受到了公立医院的公益性，23. 1% 的人反对，30. 4% 的人说不清。40. 5%的患者称切身感到了“看病难、看病贵”。由于国家对公立医院财政拨款不到位，医院“以药补医”运行方式的存在，在医院及医务人员与药企、药商、医疗器械公司之间存在利益链条，公立医院的公益性没有真正体现出来，从而使得部分医生的药品选择不是单纯从药效出发，药价降不下来。一位患者说:
“父亲去世后，我扔了整整三个编织袋的药。人都死了，药还堆积如山，而且都是自费药。”根据国家卫生计生委《医院评价管理指南》要求，三级综合医院 CT 检查阳性率应达到 70%以上，但很多医院都未达到。
2. 2 患者及家属的不合理要求
由于诊疗信息不对称、患者主观选择偏好，有的患者会向主管医师提出一些额外的检查或用药要求。患者本人认为是合理的要求或并不会对医生带来太多的不便，但医生会觉得不合理。面对患者的不合理要求，有的医生会顺从，有的会婉言拒绝。当医生拒绝患者的不合理要求时，部分患者不能够接受医生的拒绝而有怨言，甚至诱发过激行为。患者产生这种不合理要求的因素是多方面的。人民生活水平的提高和医疗保障状况的改善，不少患者不在乎医疗费用，误以为“便宜没好药”。患者用药知识的缺乏会误解医生，如果医生盲从患者不合理的要求，就会诱发过度医疗，为医患关系不良埋下隐患。患者不合理的要求还表现在: 医生诊疗没有过错，但患者病情加重或死亡，患者家属找医务人员或医院论理，提出过高的赔偿要求。如果医院不答应，就来医院闹。也有不少患者对目前我国公民医疗卫生保险范围认识不足，对自费部分常不能接受，误认为是医院为了医务人员的利益多收患者的费用，导致不满、甚至谩骂医务人员或不交费导致医生诊疗困难等等。
2. 3 对医学局限性的认知不足，诊疗结果与心理预期落差较大
温岭杀医案中的行凶者连某对空鼻症的认知有限，而主治医师也没有以可以被患者理解的方式讲解清楚医学的局限性。由此，导致了医患关系紧张，而这种紧张状况长期得不到解决，从而就诱发了激烈的医患对抗。由于医学局限性，现在的诊疗手段无法解决那些疑难杂症或重症患者的疾苦，这本来是一种无奈的客观事实，但是由于诊疗信息的不对称性，患者往往怀着较高的心理期待到大医院的知名专家那里寻医问诊。一旦诊疗效果与自身的心理落差较大，加之令家庭不堪承受的医疗费用，不少患者及家属对医院和医生的怨恨就难以避免，埋下了医患冲突的隐患。患者怨恨医方的另一个表现是: 怀疑医生有过度医疗的嫌疑。当问及患者过度医疗的诱因时，54. 2% 的患者认为导致过度医疗的根本原因是患者病情复杂，28. 4%的患者认为是“医生诊疗技术的局限性”。结果显示:相当比例的患者并没有意识到“病情复杂”和“诊疗技术局限性”是诱发过度医疗的首要原因。
2. 4 患者的心理调节不良
患者身心的不适和医院欠人性化的就医环境，常导致患者及家属不适应，从而出现一些心理和情绪不良反应。这些不适应和心理情绪反应源有: 医院环境设置复杂和标识不清，患者病痛时忍耐性有限，门诊排队不仅长而且次数多，住院部和病区大门进出有时限，患方对住院费预期不足常接到催款。此外，生病给生活、工作和经济造成的影响，加之奔波劳累，疾病或诊疗预后不良信息，使患者烦躁不安或忧闷不快，甚至出现不良的心理调节反应，如骂人、找茬、踢物等不文明的就医行为。如医务人员不能正确理解给予关爱和帮助，常会产生医患纠纷和冲突。
3 从自我做起，改善医患关系
在现有文献中，有关构建和谐医患关系对策研究成果可谓汗牛充栋，其中不乏真知灼见［3］。这些对策建议多是从改革医疗卫生体制、加强医院内部改革、营造良好的从业环境等宏观和中观视角加以论述。笔者将从个体层面的医患双方为切入点，倡导这样一种理念: 每一名医务人员和每一名就诊患者均从自我做起，用实际行动构建和谐医患关系。
3. 1 医务人员要培养良好的沟通意识和沟通能力
尽管在多数医务人员看来，诱发医患关系紧张的首要原因是“医患沟通不到位”，但沟通意识淡漠和沟通能力缺乏却要从医务人员自身找原因。有的医务人员将医患沟通不到位的原因归咎为工作忙碌、工作压力大、医学局限性等似是而非的所谓客观原因，这仅仅是一种托辞而已。真正有效的沟通并不需要长篇大论，也不会花费太多的精力，而仅仅需要付出足够的爱心、责任心和同情心，广大患者会用心去体会。医患之间的情感交流是一种修复不和谐医患关系的良好的粘合剂。医务人员要从自身做起，培养沟通意识和沟通能力。医患沟通不应止于言行，而是要让患者切身感受到了医患沟通的效果。
3. 2 医务人员要善于换位思考，体谅并关爱患者，促进医患互信
医护人员要换位思考，理解患者疾苦和心理状态，贯穿患者利益至上的医疗理念。医务人员要不断提高自己的医学知识和操作技能，多一些对患者的人文关怀意识和实际行动，注意观察并疏导患者在就诊时产生的恐惧、焦虑、烦躁心情，在诊疗活动中排解诱发医患关系紧张的隐患，将医患矛盾和冲突消灭在萌芽状态。由此，在医患之间建立互信机制，促进患者的医嘱遵从性［4］。
3. 3 医务人员加强道德自律，自觉维护白衣天使的形象
调查发现: “漏诊或误诊”“收受红包、回扣”“过度诊疗”“服务态度差”等与医务人员主观态度相关的因素也会诱发医患关系紧张。由于部分医务人员缺乏道德自律，加上不良行业风气，医药红包、回扣禁而不止，医药费用虚高，会引起患者强烈不满，医患关系从利益共同体蜕变为尖锐的利益对立面。广大医务人员要有“一屋不扫何以扫天下”的责任担当意识，重塑白衣天使的光荣形象，为病人解除病痛，救死扶伤。每一名医务人员要以身边的道德模范为楷模，从我做起，破除医疗行业所谓的潜规则。当然，医院要让有才华的好医生富起来，正大光明地获得应有的荣誉、得到同行的认可; 让那些获得病人普遍赞誉的医生获得经济上的奖励和体面的收入。
3. 4 患者要不断增加健康知识和人文素养，从自我做起，实现文明就医
每一名患者要自觉同辱骂、殴打或恐吓医务人员的不道德行为甚至是违法行为作斗争。患者要自觉加强健康教育，维持良好的工作生活平衡与健康的生活方式，正确看待自身的疾病，主动承担一定的健康责任，不要把自身的痛苦、焦虑、绝望等负性情绪强加给家庭成员和医务人员。患者要相信，绝大多数的医务人员的业务和人品是值得信赖的。对于诊疗过程中出现的认识分歧和争议，应该通过医患协商、向医院投诉、诉诸司法调解等方式，有理、有智、有节地维护自身权益，切不可一时冲动诉诸暴力伤医行为。
参 考 文 献
［1］ Smith ＲC，Dwamena FC，Grover M，et al． Behaviorally definedpatient-centered communication: a narrative review of the litera-ture［J］． J Gen Intern Med，2011，26( 2) : 185 － 191．
［2］ Ｒidd M，Shaw A，Lewis G，et al． The patient-doctor relationship:a synthesis of the qualitative literature on patients' perspectives［J］． Br J Gen Pract，2009，59( 561) : 116 －133．
［3］ Balint J，Shelton W． Ｒegaining the initiative． Forging a new mod-el of the patient-physician relationship［J］． JAMA，1996，275( 11) : 887 －891．
［4］ Banerjee A，Sanyal D． Dynamics of doctor-patient relationship: Across-sectional study on concordance，trust，and patient enable-ment［J］． J Family Community Med，2012，19( 1) : 12 － 19．
