公立医院改革是新医改工作的重中之重，以市场为导向的公立医院改革虽然带来了卫生资源总量的提高以及部分医疗资源利用效率的改善，但始终未能从实质上获得突破，其中公立医院薪酬体系的构建已成为公立医院改革亟待破解的制度瓶颈之一，其制度的滞后导致了医疗费用增长、医院与医生趋利行为严重、公益性淡化、过度医疗等问题凸显。在这些问题中，医患关系问题显得尤为突出。
医患关系是最重要的人际关系之一，有狭义和广义两种解释: 狭义的医患关系指医生和患者两个个体之间的相互关系; 广义的医患关系指以医务人员为中心的包括所有与医疗服务有关的一方，以及以患者为中心的包括所有与患者健康利益有直接关系的一方所构成的群体与群体之间的多方面的关系［1］。本文归纳总结目前医患关系的现状，对医患关系紧张的原因进行系统分析，并提出对策及建议。
1 医患关系的现状
从改革开放至今，我国学者对医患关系的研究主要经历了 3 个阶段。①改革开放到 20 世纪 90 年代初。这一阶段主要从医院方面探讨医患关系，研究重点是加大医院建设，加强医风医德教育等。②20 世纪 90 年代初到 21 世纪初。这一阶段主要从医院和患者两个方面探讨医患问题，研究重点是加强医院建设以及患者对自身权利的维护。③21 世纪初到现在。这一阶段主要从医方、患方、医疗体制、社会等多个层次来解读医患关系，并对医院的市场化改革做相关的反思。
从总体上看，我国医患关系的现状主要是和谐主流之中存在着不和谐的支流，具体表现为医患关系日趋紧张，医患冲突频发，医患纠纷形式多样化，医患双方出现信任危机。一方面，患者对医疗行业越来越不信任; 另一方面，医生对执业环境不满。中国医师协会《医患关系调研报告》显示，大约有 3/4的医师认为自己的合法权益没有得到保护，超过 4/5的医师发表了目前医师执业环境“较差”和“极为恶劣”的评论。全国范围内医疗纠纷数量明显上升，每年约以 30%的速度增长，但和医疗事故并不成比例。
2 医患关系紧张的原因
2． 1 内在原因
2． 1． 1 医方因素。存在自我保护意识。在诊疗过程中，大部分医生都存在着自我保护意识。医生首先考虑的问题就是确保医疗安全，将医疗风险降到最低［2］。我国曾经很长一段时间实行“举证责任倒置”，该制度反而使医生对医疗安全的担忧急剧增加。医生为了将医疗风险降到最低，采取了过度检查和过度医疗行为，导致患者经济负担加重，医患关系恶化。
医德医风差。现行的医学教育制度主要侧重于医学技能教育，人文教育明显缺乏，导致一些医务人员素质偏低、缺乏修养。另外，一部分医务人员对患者缺乏耐心和同情心，责任心不强，服务态度不好。相关调查结果显示，患者认为影响医院服务质量的所有因素中，医务人员医疗技术水平不高仅占29．96%，而责任心不强占45．97%，服务态度差占16．47%［3］。技术水平有限。一些医务人员技术水平不高，缺乏临床经验，经常出现漏诊、误诊; 对一些药物的应用指征、方法、禁忌症及配伍禁忌等不熟悉，导致误治的严重后果，引起医疗纠纷。
2． 1． 2 患方因素。维权意识增强。随着我国法律的普及，人们的法律意识、维权意识不断增强。如果患者及其家属在就医过程中对医院或者医务人员的医疗服务质量、服务态度等不满，他们就会用法律来维护自己的权益，导致医疗纠纷的增多。
对医疗效果期望过高但医学知识缺乏。虽然现代医学高速发展，但是医学也有其特殊性和局限性，有些疾病的治疗效果并不理想。目前已承认的疾病确诊率只有 70%，各种急症抢救的成功率也仅为70% － 80% 。然而，有些患者及其家属对于医学的特殊性认识不足，医学知识缺乏，对于医疗效果抱有很高的期望，认为只要住进了医院，经过一系列科学仪器的辅助检查和医生的诊治，就一定能够治愈疾病，而这已经超出了现今医学领域所能够达到的范畴［4］。当他们付出了高额的医疗费用而又达不到期望的治疗效果时，就会迁怒于医院和当事医生，造成医患关系紧张。患者自身经济状况。经济状况较好的患者通常对医生的要求较高，容易对医生的服务态度不满; 经济状况较差的患者通常对医疗费用过高进行投诉。
2． 1． 3 医患之间关系因素。医患之间信息不对称
由于医学专业性强等特点，医疗服务中广泛存在着信息不对称问题。主要包括对病情认知程度不对称、医疗服务的相关信息不对称、医患间法律意识不对称、媒体宣传信息不对称。由于医疗服务提供者比患者更具有信息优势，为了自身的利益，医疗服务提供者可能会做出损害患者利益的事情，医疗服务质量降低，造成医患关系紧张。同时，由于医患之间信息的不对称，医疗服务提供者可以利用患者对生命高度重视的心理谋取利益。
医患之间缺乏信任。我国目前正处于社会转型期，一系列复杂因素导致了整个社会的诚信度降低，医疗市场也是如此。而引起医患矛盾的一个重要原因就是医患之间缺乏相互信任。相关调查显示，目前有一部分患者就诊时不愿提供甚至隐瞒以往的病历，以此来考验医生的水平，判定医生的诊断是否正确。甚至更有一些患者，在就诊过程中随身携带录音机及摄像设备，对医生诊疗过程进行记录，时刻防范医生。还有部分患者仅信任资历深厚或者是自己熟识的医生，不相信甚至排斥其他医务人员，影响最后的治疗效果。同时，一些医务人员也对患者存有防范之心，并采取一些自我保护措施，比如不愿意甚至拒绝为疑难患者诊治; 选择放弃高风险手术，以防手术失败产生医疗纠纷等。
医患之间缺乏良好的沟通。随着医学的高速发展，医学模式也由原来的生物医学模式逐步向生物－ 心理 － 社会综合型医学模式转变，医患之间在疾病信息以及情感上的沟通交流变得非常重要。但是，一些医务人员把疾病放在第一位，忽视了与患者情感上的沟通，造成患者的误解。相关调查显示，48% 的医师认为医患关系紧张的主要原因是沟通太少，50%的病人认为是缺少良好的沟通［5］。
2． 2 外部原因
2． 2． 1 医疗体制的缺陷。医疗卫生公益性质淡化
我国的卫生事业是一项社会公益性事业，然而，随着经济体制的转变，公立医院逐步被推入市场，加上政府对卫生事业重视不够、投入不足，卫生的补偿机制不健全，出现了主要依靠向就诊群众收费维持运转和发展的状况［6］。从而导致公立医疗机构趋利行为越来越严重，职业道德建设薄弱，医疗资源浪费严重，患者经济负担加重，公益性质淡薄［7］。
医疗卫生资源配置不合理。我国医疗卫生资源总量相对较少，据卫生部最新数据显示，中国人口数量占世界总人口数量的 22%，而医疗卫生资源仅占世界的 2%，与其他国家相比，我国公众享受不到优质的医疗卫生服务。另外，医疗资源配置不太合理，在地区之间、城乡之间有着很大差距，医疗资源配置东部高于西部，城市优于农村。东部经济发达地区的医疗资源数量及质量远远高于西部经济落后地区; 全国 80% 的医疗资源集中在大城市，其中 30%又集中在大医院［8］。医疗资源在城区内相对过剩，而在大多数农村地区却相对缺乏。
医疗保障体系不健全。虽然我国的基本医疗保障制度初步实现了全民覆盖，但是总体上仍然不能满足经济社会发展和人民群众医疗卫生服务的需要。我国的基本医疗保障体系由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗以及城乡医疗救助共同构成，但是目前的医保体系还不完善，在筹资水平和统筹层次等方面还不能满足公众的就医需求，再加上“以药补医”制度的存在，导致医药费用持续增长，造成我国公众“看病贵”，医患矛盾尖锐［9］。
2． 2． 2 法制因素。①医患关系的法制建设比较滞后，出现医患纠纷时无法可依。②处理医患纠纷的法律法规尚不完善，不利于操作。最新实施的《中华人民共和国侵权责任法》虽然在患者的知情权方面有所扩大，比之前的《医疗事故处理条例》、《医疗事故处理办法》有了很大进步，但最近几年的实施情况显示，我国用于解决医疗纠纷的相关法律法规常出现理解上的偏差，不易于执法人员的操作，不能将医疗纠纷事件及时遏制。③“举证责任倒置”制度实施虽然保护了患者的权益，但在很大程度上束缚了医方，很多医务人员为了避免出现医疗纠纷，不得不给患者开出更多的检查以提高诊疗率，这也是导致患者的检查项目不断增多的一个主要原因。
2． 2． 3 社会舆论导向不明确。社会舆论和新闻媒体一般倾向于弱势群体，对医患纠纷和医疗事故的宣传较多，而对医务人员奉献精神的报道较少，使公众对医疗行业失去信心，即使出现正常的并发症，患方也会认为是医疗事故，要求医方赔偿。
3 缓解医患关系紧张的对策
3． 1 政府方面
要加大对医疗机构的投入，使医疗机构回归公益性。政府要强化职能，有效地实施监管，减缓公立医疗机构商业化和经济利益化的发展趋势，保证公立医疗机构的社会公益和福利性质及作用，从而使医疗机构实现真正意义上的公益性归位。要以需求为导向，使医疗卫生资源分布均衡，加强宏观调控，实现区域卫生资源的优化配置［10］。继续完善医疗保障制度，减轻公众的医疗经济负担。同时，要不断完善与医疗纠纷相关的法律法规。要尽快制定并实施《医疗服务法》、《患者权益保护法》，通过立法明确医患双方的权利界限。
3． 2 医方
要转变目前的诊疗模式，从原来的“以疾病为中心”的诊疗模式逐渐转变为“以病人为中心”的诊疗模式，对患者多一些人文关怀，增强服务意识，不断提高整体医疗质量。要加强医德医风建设，提升医务人员职业道德修养，增进医患之间的信任度［11］。同时，医务人员要提高业务水平，了解最新的学术动态，掌握最前沿的医学知识技能，学习先进的医疗技术。要规范药品的采购过程，降低药品价格。简化就诊环节，明确就诊程序，缩短患者等待就诊的时间，使患者能够尽快得到诊断。医院要建立激励制度，改善医务人员的工作环境，同时建立服务评价体系，对患者满意度进行调查，加强医患之间的沟通。
3． 3 患方
开展对公众医学常识的普及教育，通过电视广播宣传、学校教育、社区培训等方式，改善医患之间信息不对称的状况。患者要尊重医务人员，医患的目标和利益是完全一致的，医患之间的关系应该是完全平等的。加强对患者的普法宣传力度，普及相关的法律法规知识，不断提升患者的维权意识。
3． 4 社会方面
要正确引导社会舆论和媒体的宣传导向，加强对医务工作者奉献精神的宣传，不断改善医方在患者心中的形象。建立网络评价系统，设置完善的网络平台，监测网络舆情，防止对医患纠纷和医疗事故的过度宣传。
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