2013 年 10 月 “温岭杀医案” 轰动社会各界，医生群体人心惶惶如临深渊如履薄冰，医生已成为高危行业，医患关系濒临崩溃。在这血淋淋的残酷现实面前，我们不得不思考到底是谁把医患双方推向了持刀相见的境地，为何医疗条件和水平不断提高的社会却给了医生如此多不能承受之重。
1 “满目疮痍” 的医患关系
从广义上讲，医患关系是指以医生为中心的群体 ( 包括医生、护士、医技人员等) 与以患者为中心的群体 ( 患者及其亲属等) ，在医疗活动过程中建立起来的相互关系。医生通过对疾病的治疗来体现其救死扶伤的核心价值; 患者依靠医护人员的医疗救治以维持健康。可见，医患关系的本质应当是相互依赖、亲密相依的社会关系。然而，随着社会的转型，市场经济在我国不断深化，医疗市场利益化，医患利益冲突，医患关系出现紧张局面: 医患信任瓦解、医院暴力伤医案频频发生、医学防御的暴露、医疗纠纷逐年上升等。尤其是近几年越来越频发的暴力伤医案让全体医护人员人心惶惶。2012 年中国医师协会 《医患关系调研报告》显示: 74. 29% 的医务人员认为自己的合法权益不能得到保护，47. 35% 的医务人员认为当前执业环境 “较差”，13. 28% 的医务人员认为当前执业环境 “极为恶劣”。相关统计显示，2013 年 1—10 月，媒体报道的暴力伤医案近 50 件，从暴力伤医地点来看，伤医案 80%都发生在医院，其中三甲医院占比高达 80%; 从受害者的职业身份来看，一线医生占比为 75%，护士占比为 25%; 2013年 10 月浙江温岭三名医生被刺事件，更是引起社会各界的热切关注，舆情信息量达 140 803 条。可见，我国医疗卫生制度的基本矛盾———大医院超负荷运转，小医院空荡荡，频发的医患矛盾正源于此; 医护群体自我保护呐喊虽愈发强烈但公众对其依然是骂声居上，医护群体继续为医疗体制 “承伤”，医患诉求愈加 “错身而过”，医患之间更加缺乏共识。
2 医患关系恶化的影响
医史学家西格里斯曾说: “医学的目的具有社会性和个体性，治疗疾病使某个机体得以康复是其直接目的; 而其根本目的是使人康复后得以适应他的环境，作为一个有用的社会成员。”因此，良好的医患关系的功能有两个层次: 一是医患双方个体功能。患者通过获得日益增强的医疗效果来提高健康水平; 医者在良好的工作环境中钻研疾病治疗，发挥其最大效益，提高人们健康水平，实现其自我价值。二是社会功能，医疗活动的有序开展、医疗机构以及医疗体制的良性运转对社会和谐起着至关重要的作用，是人类幸福的保障。医疗活动因其专业性及与人类生命健康的直接关联性，而患者缺乏风险意识，它的失误通常被社会 “零容忍”，所以和谐的医患关系是社会稳定的必要支撑。然而，我们正面临着医疗纠纷频发，演变为恶性伤医事件是常有之事，医患关系面临着有史以来最大的危机。医护群体人心惶惶，为求自保，采取防御性医疗、过度医疗也就不可避免。因此，患者和医者都为了维护或实现自身利益的最大化而不得不展开博弈的结果是患者承受着越来越高的医疗消费负担，危病无所医; 医院尽管占据优势，一旦发生医闹或者恶性伤医事件，迫于各方压力都不得不息事宁人，向患者赔偿一定的损失，以致医疗纠纷数量激增，赔偿额越来越高; 各种医患冲突因其突发性、不确定性、急迫性与舆论关注性，严重阻碍了医疗活动的正常秩序，正成为威胁医疗卫生事业健康发展和社会和谐的主要问题之一。
3 “性命相托” 何以 “满目疮痍”
3. 1 制度性困境
3. 1. 1 医疗保障制度 目前我国医保制度虽然已初步实现普遍覆盖，由城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险和城镇居民医疗保险组成的基本医疗保障体系基本形成，但保障水平并没有随着人们健康需求的不断增长以及社会经济发展水平的提高而相应的提高，医药费用上涨过快，自费比例过高，报销比例过低，重大疾病列入医保范围的种类不足。例如，2013 年 1—9 月，全国三级公立医院次均门诊费用为 254. 0元，与去年同期比较，按当年价格上涨 6. 2%，按可比价格上涨 3. 6%; 全国三级公立医院人均住院费用为 11 686. 7 元，与去年同期比较，按当年价格上涨 3. 0%，按可比价格上涨0. 5%; 2012 年职工医保、城镇居民医保和新农合三项基本医保政策范围内住院费用支付比例均不到 75%，个人卫生支出占卫生总费用的比重高达 34. 9%。医药费用上涨过快，个人担负医疗费用比例过高，给大多数人特别是贫困人群带来巨大医疗压力，小病不去看，大病看不起; 随着时代的进步及人们日益增长的健康需求，患者对医疗过程的参与意识越来越强，对疾病的治疗效果期望值更高，甚至超过了现有的医疗技术水平。加之救济制度不完善，一旦达不到他们的期望，在人财两空的失衡心理下，人们往往会将巨大的医疗压力转嫁给医疗机构或者与患者直接接触的医护人员，“医闹”就成为他们最直接粗暴的逐利方式，打砸医院和恶性伤医也就成为他们怨气的发泄方式。
3. 1. 2 政府卫生投入不足 市场经济体制改革以来，我国卫生总费用结构中，政府投入所占比重持续下降。2011 年，政府投入仅占卫生总费用的 30. 4% ( 根据 2012 年统计年鉴得出) ，其余都由社会和个人支出。医院在市场机制的作用190% 靠医疗服务创收，医院逐步背离了公益性目标，社会效益意识日益淡薄，医疗服务逐渐被染上消费和市场色彩; 医院为创收，大多采用科室核算制或承包制，科室创收除完成上缴医院的任务外，剩余部分由科室内部的人员支配。为创造利润，科室往往将利润指标分摊到医生个人，将医生收入与科室收入相挂钩。如此医务人员不得不在利益的驱使下，利己主义膨胀，社会效益观念淡化，以患者为中心的服务意识逐渐薄弱，开大处方、重复收费、滥施不必要的手术等过度医疗行为在所难免，以致患者医疗负担增加，对医生和医院缺乏信任。
一旦发生不良治疗后果，患者就会以 “受害人”身份自居，采取医闹或者暴力事件来对自己利益进行维护和对医生医德败坏进行 “报复”。温岭杀医案中，患者正是因为对医生的不信任，怀疑医生的诊断，认为 “检查无异”是医生们的串通谋害。
3. 1. 3 医疗资源配置不合理 医疗卫生资源总量短缺、分配不合理、浪费严重是我国无法回避的一个基本现实。2011 年底，我国三级医院床位数占医疗服务机构总床位数的 23. 7%，病床使用率为 104. 1%，而一级医院和社区卫生服务中心病床使用率分别仅为 63. 7% 和 58. 3%; 一级以上医院卫生技术人员中本科学历占比为 50. 4%，硕博研究生占比为 12. 3%，而社区卫生服务中心 ( 站) 和乡镇卫生院卫生技术人员中本科学历以上占比分别为 31. 7% 和 9. 7%; 一级以上医院 50万元以上医疗设备占 85. 5%，基层医疗卫生机构占比仅为5. 6% ( 根据 2012 年卫生统计年鉴计算得出)。截止到 2013年 9 月底我国三级医院占医院总数的 7. 1%，但其诊疗人数却占医院 诊 疗 人 数 的 35% ( 根 据 计 生 委 统 计 信 息 计 算 得出)。可见，二级以上医院占据我国绝大多数优质医疗资源，群众看病纷纷涌向城市大医院，而基层医疗机构门庭冷落。一方面这势必会造成城市综合大医院超负荷运转，普遍存在着挂号和检查等候时间过长、看病只要五分钟的现象，基层医疗机构资源浪费严重。看病的不方便引发多数患者的不满和抱怨; 另一方面，医生任务重、压力大，在一天内要看几十个甚至上百个患者，又必须做出正确的诊断和治疗方案，以致医患沟通不到位，医患产生误解和矛盾，这往往是医疗纠纷最直接的 “导火索”。
3. 2 现有法律法规的局限
目前我国医疗纠纷处理途径主要是调解和诉讼，而现有法律法规使得患方不容易依靠法律途径获得公平救济。一是医患协商和解障碍。 ( 1) 由于 《医疗事故鉴定处理条例》的先天不足，鉴定结果的科学性、公正性难以让患者信服。如由医疗技术人员组成的学术性团体———医学会成员都隶属于卫生行政系统，利益的一致性难免会产生“院院相护”的问题; 缺乏对鉴定人过错责任追究及鉴定结论作为法庭证据缺少质证环节，鉴定人不必担心法律责任也就可以轻易下结论。 ( 2) 医患双方信息不对称性导致难以和谐进行平等谈判且和解协议不具强制性。二是行政调解障碍。与医患协商和解一样受到 《医疗事故鉴定处理条例》先天不足的阻碍; 主持行政调解的卫生行政部门是医疗机构的主管部门，这决定了两者一定程度上的利益一致性，导致患者对其公正性的怀疑而拒绝调解，且调解协议也不具强制执行力。三是诉讼障碍。( 1) 医疗纠纷处理中， 《医疗事故鉴定处理条例》和《民法通则》的相关规定并不一致，尤其是赔偿标准上的差异造成了审判机关审判结果不一致。例如，我国目前司法实践中，对于构成医疗事故的，《医疗事故鉴定处理条例》相关规定不仅在赔偿标准远远低于 《民法通则》，且否定了死亡赔付金的给付，遭受医疗事故的患方不可能获得公平、等价的赔偿。( 2) 诉讼虽具有较高的公正性和法律效应，但成本过高、程序较复杂，对于患者来说无疑是巨大的经济负担。
综上所述，相关法律法规的局限客观阻止了患方寻求法律途径救济，转而求助 “职业医闹”解决纠纷以求获取更多的赔偿，加上我国执法机关对 “职业医闹”、暴力伤医的打击力度缺乏震慑力，从而使医疗纠纷陷入 “不闹不赔、越闹越赔、越赔越闹”的怪圈，暴力伤医在所难免。
3. 3 患者自主权与医疗父权的冲突
自主权是人性尊严的基本体现，尊重一个人的自主权意味着承认他人有权按照自己的信仰和价值观选择自己的行动。在医疗活动中，患者传统的自主权主要体现为知情同意权，即在医师告知患者相关医疗情况的基础上，患者有权对医生诊疗措施进行肯定或否定，确保患者的选择最终符合其价值和利益。传统极端化医疗父权式医患关系中，医生以实现患者最大利益为目的，替他们做决定，患者也绝对服从医生的权威。可见患者自主权和医疗父权本质上具有利益一致性。人是理性的生命实体，我们应该尊重理性赋予人的内在价值与尊严， 《执业医师法》、 《侵权责任法》等都有具体规定医生必须尊重患者的知情同意权。然而在现代医疗活动中，患者自主权与医疗父权冲突，表现在: 一是医疗活动极强的专业性和患者在经历肉体与心理的双重折磨之下，患者没有能力理解有关疾病和诊疗的实质性信息，对医生告知的信息很难进行理性分析和判断，从而无法做出理性决策，因此患者自主权只有在医生的专业指导下才能顺利实现。
可见，即使患者自主意识越来越强，父权式医患关系仍处于主导地位。二是医疗父权的权利滥用导致的冲突。医疗父权很多时候并没有遵循患者的意愿，并不以实现患者最大利益为目标，甚至损害了患者的权益及身心健康。三是医生希望患者听从其专业的指导和建议，以利于正确医疗措施顺利实施，保障理想的诊疗结果。通常情况下，患者会遵循医生的要求，但有时患者的诉求与医生的建议并不相符，导致知情不同意的现象。
综上所述，由于诊疗活动直接关系着患者的生命安全，医生尊重患者的自主权，但是患者又无法有效实现其知情同意权，这种情况下，“医生尊重患者权利进而规避医疗风险，一般的结果是诊疗活动无法达到预期效果，以失败告终，这就违背了患者自主权与医疗父权利益一致性，引发医患矛盾。”
3. 4 医患主体认识差异是深层诱因
人脑接受外界输入的信息，经过头脑的加工处理，转换成内在的心理活动，再进而支配人的行为。在医疗实践中，医患双方由于知识背景、社会地位、生活阅历的巨大差异，医患双方认知存在巨大差异。主要体现在对医患关系本质的认知、疾病与治疗的认知和医患矛盾责任主体认知等方面。
就医患关系的本质而言，医护人员大都认为医患关系是“法律平等的合作关系”，而患者则大都认为是 “供需买卖消费关系”，一旦医疗活动中出现不满意时，医护人员主要选择找相关部门投诉，而患者则选择进一步与医护人员沟通，直接导致医患处理医患纠纷方式的差异，这是医患双方出现利益相对的直接原因; 对于医患矛盾责任主体的认知，医护人员普遍认为造成医患矛盾的主要原因是医疗体制，而患者则普遍认为是医生医德败坏和医院的唯利是图，从而对医生医院失去信任。一旦出现不良医疗后果，患者往往会将责任归咎于医生的功利主义，将矛头直指医生医院; 对于疾病与治疗的认知和理解，对疾病的 “知”决定了治疗方案的选择和健康标准的制定，医生对于某种疾病乃至医学的认知是 “专业性”但具“局限性”，而患者对其的认知是 “普知性”却又 “万能性”，双方的信息不对称决定了医患双方共同完成的诊疗过程中，医患沟通障碍和对疾病治疗结果的期望不一，造成双方思维的博弈，思维支配行动，知为行之始，行为知之成，这正是医患矛盾的起点，酿造恶性伤医事件。
3. 5 媒体的推波助澜
媒体作为舆论先锋，医疗纠纷与医患冲突成时下社会热点，媒体 “功不可没”，扭曲的报道往往将医生妖魔化，医生被动接受大众指责，患者对医生失去信任甚至在医疗活动中带有敌意心理。
“白衣天使”被妖魔化为 “功利恶魔”，媒体缺乏医学背景知识只是原因之一，最主要是其先入为主，为吸引眼球，报道采访中以 “患者权益受到医院或者医生的侵害”为思维定式做出罔顾事实的虚假报道。媒体本应是舆论监督者，而对医生大肆口诛笔伐，对医生污名化的报道不但模糊了医疗暴力的实质，失去了其监督作用的本质目的，还会使人们受到不实舆论的误导，加深医患误解。因为人们往往把媒体报道的世界当做真实的世界，过度集中地失实报道医疗纠纷会使人们在与医院或医生打交道时抱着敌对的态度，对加剧医患矛盾起到了推波助澜的作用。例如，2010 年的 “缝肛门事件”，事实是助产士只是对痔疮做了处理，媒体刻意把 “缝合 ( 或结扎) 肛门痔疮出血点”扭曲为 “肛门完全封闭”; 2011 年的 “八角门”事件，在患儿确有先天性巨结肠需要手术的事实面前，媒体先入为主，社会舆论一边倒地指责医院过度医疗，受此事件影响，很多患儿拒绝手术，延误病情。类似不实报道将医生推至舆论的风口浪尖，间接导致医患信任瓦解，甚至造成患者对医生的仇恨心理，成为医患关系恶化的无形推手。
4 建立和谐医患关系的对策建议
4. 1 构建和谐医患关系的制度路径选择
一是健全以基本医疗保障为主体的多层次医疗保障体系，积极发展商业健康保险，鼓励商业保险机构发展基本医保之外的健康保险产品，充分发挥基本医保、医疗救助、商业健康保险、多种形式补充医疗保险协同互补作用，满足多样化的健康需求; 建立城乡居民重特大疾病的保障机制，切实解决重特大疾病患者的因病致贫问题; 改革完善医保支付制度，加快在全国范围内推行按病种付费、按人头付费、总额预付等，增强医保对医疗行为的激励约束作用。二是加大政府投入，健全公立医院补偿机制，通过调整医疗技术服务价格、增加政府投入等途径来补偿医院因革除 “以药养医”减少的合理收入或形成的亏损，提高诊疗费、手术费、护理费收费标准作为医疗服务合理成本、体现医务人员技术劳务价值，保证医护群体利益，规避革除 “以药养医”的消极影响。三是加强卫生部对医疗费用的监管控制。将次均费用和总费用增长率、住院床日等控制管理目标纳入公立医院目标管理责任制并作为绩效考核的重要指标;严格查处滥用药品、开大处方、重复检查等行为，规范诊疗行为; 价格主管部门要加强医疗服务收费和药品价格监督检查。
4. 2 完善现有法律法规，消除医疗纠纷处理上的法律不公
目前之所以出现患方的过激行为就在于患者及其家属对纠纷处理缺乏信心，不愿采取法律途径而是采用 “医闹” “暴力伤医”等极端方式来宣泄不满和解决问题。因此必须完善现行法律制度，消除法律不公。一是在医疗事故鉴定方面，建议除医学会鉴定外，允许委托其他法定机构鉴定，克服 “暗箱操作”; 建立鉴定人的过错责任追究制度，明确鉴定人法律责任和义务，以确保鉴定结果的科学性。二是国家立法机关应修订、健全医疗损害赔偿的相关立法，扩大并提高医疗损害的赔偿范围和标准，使之与一般人身损害赔偿的规定相统一。三是在医疗纠纷处理途径上，除弥补现有的法律途径的不足，应积极探索更为客观、更具法律效应、更为患方接受的法律途径，我们可借鉴美国等西方国家的成功经验医疗仲裁制度，建立符合我国国情的医疗仲裁制度，该制度既可避免行政干预，又可有效避免 “人情”等不公正因素。四是立法维护医护人员，加强法律威慑，对袭击医护人员的行为惩以重罪。
4. 3 缩小医患认知差异，为构建和谐医患关系提供有利条件
减少认知差异可以帮助医患双方信息趋于一致，消除沟通障碍，减少不必要的纠纷。一是建立社会化开放医学减少医患专业知识的认知差异。医患信任的丧失往往源于信息的不对称，医患要做到信息一致必须以认知的统一作为根基。具体而言就是将医学社会化，通过网络、媒体平台、社区健康教育等途径加强科普，将疾病知识、医疗技术、医疗法律法规、职业道德、人文关怀等内容展现给患者，把医学推向社会。二是医患双方都需转换角色意识消除对医患关系本质的认知差异。随着生物 － 心理 － 社会医学模式的建立、经济的发展，患者越来越注重医疗过程的参与性。因此，维系医患关系的不再仅仅是医疗技术，更重要的是超越技术的服务，患者成为医疗服务和医患关系的中心是必然趋势，医生的社会角色也应逐渐转变为服务者。因此医生应将疾病的治愈及患者满意作为医疗活动的最终目标，尊重患者自主权，主动帮助患者参与医疗活动全过程，推行人性化服务; 患者应尊重医生的专业性和权威性，积极配合医生，在医生的帮助下做出理性决策。三是加强医患沟通。沟通是缩小医患认知差异、医患信任回归理性最直接的途径。健全医患沟通制度，将医患沟通纳入到常规诊疗中; 在医护人员业务培训中加强医患平等、有效沟通技巧的培训，正确引导患者对疾病复杂性、医疗技术局限性和医疗活动风险性的理性认识; 患者也应认识到医疗结果是医患双方互助合作的结果，对医务人员所承受的工作、心理压力予以理解和体谅。
4. 4 媒体应做一个客观公正的医患关系
“建设者” 媒体作为舆论导向先锋，在医患沟通、传播医学信息、重建医患信任中起着不可替代的作用，因此新闻媒体的报道必须客观、公正、全面真实，避免片面性和倾向性。为积极发挥媒体报道在构建和谐医患关系中的良性作用，具体建议有: ( 1) 鉴于医疗服务的刚性和医学专业性，应严格规范医疗卫生相关采访报道记者准入标准及其行为规范，如除必须持有新闻出版总署核发的记者证外，还必须持有医学相关证书; 开展医疗领域相关批评性报道至少要有三个以上不同的新闻来源; ( 2) 为维护医生权益，规范新闻媒体的报道真实性，建立健全新闻媒体内部防范虚假新闻的管理制度，对于医疗领域相关报道，报道前相关部门应对其来源严格审核，做到客观公正、全面真实、不带任何倾向性; ( 3) 明确对记者、报道负责人及其所属媒体机构的责任追究并切实贯彻实施。如对医疗卫生领域的相关失实报道，媒体必须设公开道歉专栏，情节严重者可处以取消记者证; 对恶意编造虚假报道的记者则应拉入行业黑名单。
参考文献
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