摘 要： 目的：观察预防医疗纠纷“五步法”对于保障医疗安全和维护正常医疗秩序的重要现实意义，为医疗纠纷预防的有效执行提供有益的实践探索和借鉴模式。方法：以某眼科专科医院为例，针对承担医疗纠纷预防的责任主体，提出了医疗纠纷预防的“五步法”，分析其运行机制和实施效果。结果：医政管理部门应用预防医疗纠纷“五步法”10多年以来，未发生一起医疗事故、重大医疗过失行为以及严重影响医疗秩序的恶性纠纷事件。结论：医疗纠纷事后解决途径不可缺少，但事前的预防机制更为重要。“五步法”的应用是有效避免误解性纠纷发生或把纠纷消除在萌芽状态的有效举措，为解决预防性医疗纠纷长效机制提供了理论依据和实践模式。
关键词 : 医疗纠纷;预防;医患关系;知情同意;
随着健康意识和法律意识的增强，人们对医疗行为所提供服务的要求也越来越高。医学是一门需要在不断探索中发展的科学，还有部分疾病目前尚不能被治愈是客观现实。患者由于遭受疾病困扰，心情烦躁，容易情绪失控，从而导致医疗纠纷的发生。如何构建预防医疗纠纷工作机制，防范于未然，成为医院保障医疗安全和维护正常医疗秩序的一个重要课题。
1 、实施医疗纠纷预防性工作体系是落实条例的要求
2018年10月1日起施行的《医疗纠纷预防和处理条例》中，将“医疗纠纷的预防”作为重要的理念加以贯彻，而不只是着眼于医患冲突的善后。这在构建和谐医患关系工作中具有里程碑的意义。当前，尽管相关职能部门对此不遗余力，取得了一定成效，但从整体看，医疗纠纷仍未得到彻底有效遏制，甚至在某些时候还陷入了“按下葫芦浮起瓢”的尴尬。医疗纠纷预防仍缺乏行之有效的程序化解决方案，究其缘由，过分强调对医疗纠纷的事后处理而忽视事前的预防是关键。
本文结合医院既往医疗纠纷预防处理实践和文献研究成果，提出应用医疗纠纷预防的“五步法”，以避免误解性纠纷发生或把纠纷消除在萌芽状态。
2 、医疗纠纷预防“五步法”
2.1、 搭平台，强机制
2.1.1、 门诊和住院分别设置投诉受理点。
我院是眼科专科医院，规模不大，除在门诊部设置投诉接待办公室及在医院显着位置公开畅通投诉渠道外，考虑到患者因存在视功能障碍，医院在住院部也设置医患沟通办公室，确保患者在诊疗过程出现的问题在最短的时间内得到有效解决。
2.1.2、“破旧立新”强机制。
医院发展除了强化核心制度落实，促进医疗活动规范化外，必须坚持与时俱进，要不断开拓创新，医院行政管理部门将相关政策法规官网加入网址收藏，每日上班前浏览网站并及时落实。所有制度的出台不能纸上谈兵，必须立足院情，经过实践的真实检验，确保操作性强，执行到位。
2.1.3、 组建多部门协作体，确保医疗安全。
专科医院强项是“专而精”，但同时带来医疗救治能力不足。因此成立一支多部门协作体尤为关键，注重“应急”。团队值班由医疗三线班为组长、二线班为副组长，成员包括病区及急诊一线值班医护人员、麻醉科、手术室值班人员、医技值班人员、挂号收费员、保卫值班员、值班护士长、行政总值班。将值班人员进行编号，严格报告顺序，规定了被通知人接到通知后到达现场时间，明确小组成员具体工作内容，确保考核团队在抢救过程中忙而不乱，分工协作，环环相扣，保质完成处置流程，为低年资值班的医护人员在心理、体力、技术上提供支持和帮助。另外，在行政早交班会，行政值班人员对突发事件进行汇报，总结对突发事件处理的不足，确保全院重点部门知晓并做好相应整改，同时，院领导不定期对非医技人员调度能力进行考核。遇到突发事件执行报告处置流程，定期组织多部门联合实战演练并进行考核。具体流程及考核标准见图1。
2.1.4、 每日公开值班信息，便于联络。
办公室每日负责汇总各岗位值班一览表并发至医院微信群，值班一览表主要内容包括岗位类型、姓名、联系方式，便于全院人员知晓当日值班在岗情况。所有值班人员手机需保持通畅，每一位值班人员知晓其他所有值班人员的联系方式，便于紧急联络[1]。
2.1.5、畅通有效救治枢纽和建立绿色通道。
专科疾病患者住院后，如突发心血管疾病、脑血管疾病等，需要其他专科协同救治，与紧邻综合性三甲医院签订战略合作协议，协议中明确了会诊方式，会诊时间，对转院患者优先安排检查、诊治、住院、手术等。保障了我院急危重症患者得到及时有效处置，夯实有效急救绿色通道。
图1 医疗安全突发事件报告处置流程及考核标准
2.2 、双向医患教育模式，助力医患和谐
医院成立眼科“健康服务管理中心”。实现从预约挂号、服务查房到出院随访等环节为患者提供全方位、专业化、全流程的健康宣教。基于互联网技术，可实现24小时线上问诊、线上指导用药等便捷化医疗服务，尤其在新冠肺炎疫情常态化防控背景下，避免了患者不必要的误解[2]。营造以“尊医重卫”就医理念和秉持“以人为本”的医院文化良好氛围。在日常的就医环境中，告知患者在身体感到有恙的情况下要恪守就医秩序，对既往病史需实事求是，遵医嘱实施相关治疗及护理，并灌输医学是一门不断探索的经验性科学的理念。
医院是为人类健康服务的，医院文化的核心是“以人为本”，广大医务人员是坚持并实现持续医疗安全“以人为本”的责任主体，医院除了月狠抓三基训练、开展典型案例警示教育培训外，还组织医生进法院列席旁听医疗纠纷案，“零距离”感受法制教育，增强防范差错事故意识和能力，达到以人为本求质量，警钟长鸣保安全的目的。
2.3 、督导检查重成效深入调研促提升
医院对核心制度的落实月月有督查，对一段时期内所发生的事件或出现的隐患处置情况做总结，并完善报告处置流程及考核标准，最终定稿发至各个科室，科主任组织大家学习并组织实施多种情景模拟演练，提高整个团队的工作协调性。针对“安全生产”过程中出现的问题实施“四不放过”：(1)不落实不放过；(2)出现并发症，并发症原因不明不放过；(3)手术不成功，教训不总结不放过；(4)问题处理了，责任人认识不到位不放过[3]。
医院始终围绕中国医院协会发布的患者安全目标谋落实，将患者就医感受放在第一位，向职工、患者及家属多渠道广泛征集金点子，从中发现问题找不足，促进医疗服务的不断创新与质量提高。如眼科医生守护增殖性糖尿病视网膜病变患者视力的重要措施之一是施行玻璃体切割手术。该手术术中需要眼内注射硅油或惰性气体。术后为了保证硅油或惰性气体更好地顶在视网膜上并避免白内障的发生，患者必须尽量保持俯卧位或低头体位。部分患者住院期间检查或治疗需要离开病房后，因始终保持俯卧位或低头体位而找不到病房号。在一次的患者座谈会上，患者提出为方便术后需保持低头体位的患者病情需要，更容易看到病房号，而设置病房号地标的金点子“脱颖而出”，此举从方便病人且利于保持体位的角度出发，重点在服务细节方面，提出具有创新性、实用性的便民服务措施。
2.4、 特色医院文化，引领暖心服务
在我国医院全员每天早交班前喊响“暖心服务，我来做”口号，潜意识里强化个人服务意识，从而每天有效开展实践“6S”暖心服务举措，即Sorry对不起、Service服务、Listen倾听、Speciality专业、Thanks谢谢，并落实于投诉接待处置的每一个环节中，化危机为契机。不仅能够在不利局面中凸显良好的服务模式，重塑医院在患者心中的良好形象，而且还能营造出和谐、融洽的医疗环境，促投诉接待处置程序化、规范化。
2.5、 搭建纠纷处置特别通道，有效规制医患双方行为
对医疗过程有争议的患者，尤其是医治效果不能达到患者预期，经过反复耐心解释仍不能解决，这类纠纷可以是因患者缺乏基本的医学知识，对正确的医疗处理、疾病的自然转归和难以避免的并发症等不理解而引起的，也可以是由于患者的毫无道理的责难而引起的。医院会出具院内投诉调查表提供给患者，内容包括当事人意见，科室负责人意见，专家讨论意见，处理意见回执，此表一式两份，医患双方各执一份，除此之外还主动提供病历等相关资料方便其上诉维权。通常情况下，患者不论通过任何途径的维权因缺乏医学知识而表述不清，都会主动出示此回执给调处机构，有效避免误解性医疗纠纷造成医院不良社会影响。
3、 结果
某眼科专科医院医政管理部门应用预防医疗纠纷“五步法”10多年以来，未发生一起医疗事故、重大医疗过失行为以及严重影响医疗秩序的恶性纠纷事件。
4 、讨论
实践一再证明，许多医疗纠纷从量变到质变只有一步之遥，事前都是有微小征兆和苗头的。在这种情况下，如果忽视纠纷征兆，不从一开始就给予足够重视，而是将注意力只盯住事后的处理，那么就必然会让问题愈演愈烈，进而形成所谓的“破窗效应”[4]。为了防止“破窗效应”的发生，眼科医院探索了“五步法”预防医疗纠纷的举措，提高事前的预测、预警、预防各类医疗风险的能力。“五步法”的实施，核心是“事前、主动、防微”，这无疑应成为源头治理医疗纠纷的优先选项之一。凡是预则立，不预则废，唯有坚持预测、预警、预防在前的治理思维，才能未雨绸缪，在治理医疗纠纷的道路上走得更远，医疗纠纷也才有可能由“零容忍”变为“零发生”。
当然，在医疗纠纷预防体系建设中，由于医院的级别、等级差异，医疗特色不同等，各医疗机构在纠纷处置制度、体系和流程建设上各有不同。能否创新性地设计、实施符合本单位的医疗纠纷预防的具体举措，由此找到问题的突破点，对于最终实现风险防范的真正成功至关重要。眼科医院在医疗纠纷防范体系中推行、实践“五步法”的实施成效，可以为其他不同级别、等级、医疗特色的医院在预防医疗纠纷管理中提供有益借鉴，推动平安医院建设。
参考文献
[1]徐红芹，曹国凡,姚进,等专科医院强化夜间及节假日应急团队建设[J].江苏卫生事业管理, 2017,28(6):173-174.
[2]较芬,杨凤，罗光强,等基于PEST模型构建和谐医患关系的策略研究医疗纠纷预防体系建设[J].中国卫生事业管理, 2021,38(4).254-268.
[3]陈伟,田伟.医患关系管理专业化探究[]中国医院, 2015,19(2):8-10.
[4]刘宇,王将军，孙学勤,等医疗纠纷预防体系建设[J].中国医院, 2015,19(2):11-13.
