【摘要】 目的 探讨全日制临床医学硕士专业学位研究生（简称专硕）医患沟通的认知以及培养需求，并分析其影响因素。方法 对浙江大学临床医学专硕进行问卷调查，运用主体框架分析法，进行归纳总结。结果 不同年级专硕对于医患沟通能力自评得分方面有统计学意义（F=3 .887，P<0 .05）；73 .4 %专硕认为医患沟通很重要，医患沟通要素中“适当作自我介绍”“让病人讲述对其健康问题和/或疾病发展过程的看法”“系统询问影响疾病的社会、心理、情感因素”“给病人说话的时间和机会/无尴尬停顿”和“避免诱导性提问/命令式提问”得分排在最后 5 位。目前专硕医患沟通为选修课程，更倾向于角色扮演（59 .4 %）和视频教学（56 .3 %）的授课方式。患者对医生的信任和尊重以及医生工作量大是影响医患关系的主要因素。结论 专硕在医患沟通能力重要性的认知与实践中的落实上存在差距，多元化的教学方法结合临床实践重点环节医患沟通培养，可切实提高专硕的医患沟通能力。
【关键词】 专业学位；硕士研究生；医患沟通；培训；需求
Abstract
Objective To explore the cognition and training requirements of doctor-patient communication of postgraduates of clinical medicine (full-time) and analyze their influencing factors. Methods A questionnaire survey was conducted among postgraduate students (full-time) of Zhejiang University. And we used the main body frame analysis method to conclude and summarize. Results Statistical significance was found in self-evaluation of doctor-patient communication ability (F=3.887, P<0.05). 73.4% of postgraduates (full-time) believed that doctor-patient communication was very important. "Introduction to the patient", "let the patient talk about their views on their health problems and/or the development process of the disease", "systematic inquiring about the social, psychological, and emotional factors affecting the disease", "giving the patient time to speak / no embarrassing pause "and "avoid leading questions/command questions" were the five lowest scores. At present, postgraduate doctor-patient communication was an optional course, role-playing (59.4%) and video teaching (56.3%) were the two favorite ways of students. Trust in doctors and the heavy workload of doctors were the main factors affecting the doctor-patient relationship. Conclusion There is a gap between postgraduates' recognition of the importance of doctor-patient communication skills and their implementation in practice. Diversified teaching methods combined with the cultivation in key links of clinical practice can effectively improve the doctor-patient communication ability of postgraduate students.
【Key words】 professional degree;postgraduates;doctor-patient communication; training; requirements
良好的医患沟通是构建和谐医患关系的基石［1］，美国及英国的医学院校普遍开设了《医患沟通的技术》《与患者沟通》等关于医患沟通方面的课程［2］，日本九州大学还给医学生设计了“沟通技术”的临床实习。我国的医学院校尚未全面开设医患沟通课程，以选修课及理论讲授为主，临床实践活动偏少或没有，步入临床的医学生往往欠缺一定的沟通技巧。临床医学硕士专业学位研究生（简称专硕）是我国高层次人才的重要组成［3］，将其培养成为具备综合胜任力的优秀医生是关乎全民健康的重要事业。本研究就专硕对医患沟通的认识以及目前医患沟通的培养需求进行研究，并对影响医患沟通的因素进行分析，为进一步探究医患沟通能力培养提供理论依据。
1、对象与方法
1.1、对象 选取浙江大学 2018 级—2020 级的临床医学全日制专硕，包括全科、心内科、肝胆外科、神经内科等 23 个专业，所有专硕知情并愿意参加本项研究。
1.2、方法 采取问卷调查的方式，问卷在参考文献和征询有关专家意见的基础上自行设计，内容包括专硕基本情况、专硕对医患沟通基本要素的评价（采用医患沟通技能评价量表SEGUE中的相关指标，包括建立关系、信息收集、信息给予、理解病人和结束问诊 5 个维度，每个维度的二级指标按照Likert的五分法进行打分，1 ~5 分别代表“很不重要”“不重要”“中等”“重要”“很重要”）、医患沟通培训需求、影响医患沟通的因素，运用主体框架分析法，进行归纳总结。本次调查采用问卷星进行信息收集，共收回 64 份问卷。
1.3、统计学方法 全部数据录入计算机，用 Excel 表格对数据进行整理，采用 SPSS 26 .0 软件进行统计分析。计量资料以均值±标准差表示，三个年级医患沟通基本要素评分的比较采用单因素方差分析；计数资料采用百分比描述，组间比较采用 χ2检验。P<0 .05表示差异有统计学意义。
2、结果
2.1、专硕基本情况 本次共调查64 人，年龄（24.9±2.1)岁;其中男性 28 人，年龄（25.1±1.7）岁;女性 36 人，年龄（24.7±2.4）岁。一、二、三年级专硕分别有 29 人（45.3%）、23 人（35.9%）和 12 人（18.8%）。
2.2、专硕医患沟通能力自评 按照年级进行分组，三个年级的专硕在医患沟通重要性的认识方面没有显着性差异（F=0 .270，P>0 .05），个人医患沟通能力自评方面差异有统计学意义（F=3 .887，P<0 .05），两两比较发现一年级与二年级个人医患沟通能力自评方面差异有统计学意义（P<0 .05），其余任意两组比较差异无统计学意义（P>0 .05），见表 1。
表 1 不同年级专硕医患沟通重要性认知及医患沟通能力自评得分的比较（分，x±s）
2.3、专硕对医患沟通基本要素的评价 研究结果发现在医患沟通中分值排在前 5 位的分别是“与病人讨论既往治疗经过”“核实/澄清所获得的信息”“保护病人的隐私，尊重病人的选择权、隐私权”“根据病人的理解能力进行适当调整”“说明此次问诊的理由”；而“适当作自我介绍”“让病人讲述对其健康问题和/或疾病发展过程的看法”“系统询问影响疾病的社会、心理、情感因素”“给病人说话的时间和机会/无尴尬停顿”和“避免诱导性提问/命令式提问”得分排在最后 5 位。不同年级专硕对于医患沟通基本要素的重要性判断差异无统计学意义（P>0 .05），见表 2。
表 2 专硕医患沟通基本要素重要性评价结果比较（分，x±s）
2.4、医患沟通培训需求的调查 调查显示，医患沟通为选修课，选课率约为 70 .3 %，对医患沟通课程设置仅有 3 .1 %的专硕表示不满意，其中是否选修医患沟通课程与医患沟通课程设置的满意程度之间差异无统计学意义（χ2=6 .608 , P=0 .359）。目前医患沟通课程形式以理论授课（87 .5 %）和视频教学（48 .4 %）为主。
相比理论教学，专硕更喜欢角色扮演（59 .4 %）和视频教学（56 .3 %）的教学方式。
2.5、医患沟通影响因素调查调查结果显示，患者对医生的信任（39 .07%），患者对医生的尊重（15 .63 %），患 者 的 配 合 度 及 医 从 性（12 .50 %）、患者个人素质和方言交流困难（12 .50 %）是影响医患沟通的主要患者因素，影响医患沟通的外在因素（包括医院或个人）排在前 3 位的分别是医生工作量大（37 .50 %），医生个人情绪状态不佳（10 .94 %），专业知识储备不足（9 .38 %）。患者对病情的理解、患者情绪易激惹、患者家属的态度、医院环境嘈杂、医院流程不畅、护理不配合、医疗保险因素以及床位调配问题等也会影响医患关系。
3、讨论
3 .1、专硕医患沟通培养尚需加强“以人为本”的人文观念 良好的医患沟通有利于医患信任的建立，提高病史采集的质量与效率。新形势下，医患沟通在人类医学的发展进程中逐步显现其重要价值。本研究结果显示专硕对于医患沟通的重要性持肯定态度，二、三年级专硕医患沟通能力自评分高于一年级，与高年级专硕曾参加医患沟通课程培训及临床实践经验积累相关。叶伟涛等［4］研究表示，随着年级的升高，专硕的抗压能力与知识经验的积累呈正相关，相对工作倦怠程度下降，医患沟通技巧随之提升。医患沟通要素分析结果显示专硕更关注疾病相关的信息，包括与病人讨论既往治疗经过、核实/澄清所获得的信息等，缺少适当的自我介绍、让病人讲述对其健康问题和/或疾病发展过程的看法，系统询问影响疾病的社会、心理、情感因素等相关信息的收集，呈现出将疾病诊疗放在首位，而相对忽略患者心理体验的现象。从以上结果不难发现，专硕在医患沟通能力重要性的认知与实践中的落实上存在差距，因此针对专硕的医学教育尚需加强“以人为本”的人文观念以及医患沟通技巧的培养。
3 .2、探索多样化教学形式培养专硕医患沟通能力 浙江大学目前医患沟通课程为选修课，以理论授课为主，专硕的选课率达到 70 .3 %，对于课程开设的情况 56 .3 %的专硕表示满意。相比理论授课，研究结果表明专硕更喜欢角色扮演（59 .4 %）和视频教学（56 .3 %）的教学方式。目前，以教师为主体、以讲课为中心的理论授课［5］，仍是我国广泛通用的一种教学形式，有利于老师在短时间内内容输出，但不利于培养受众独立思考与反思的能力［6］，专硕更倾向于角色扮演（59 .4 %）和视频教学（56 .3 %）的教学方式。陈红等［7］应用多种教学方法相结合的理论授课辅以系统的实践训练后，79 .2％的学生认为该课程提高了其对医患沟通的理解，86 . 3 %的学生认为提高了实践技能，学生对课程的整体满意度为 91 .2 %。廖秋菊等［8］研究发现，在采用情景模拟教学与案例教学相结合的方法培训医患沟通技巧后，LCSAS量表得分较未培训前得分明显提高，差异有统计学意义（P<0 .01）。另外SBAR培训模式、PBL+CBL+TBL 联合 SP 教学法［5］、巴林特小组［9］、CBL联合情景模拟微课等多种模式［10］尝试用于医学生医患沟通的培养，多种教学方法联合的模式可以弥补单一教学方式所产生的不足，同时注重学习过程与学习效果，加强理论实践的有机结合，也可为学生提供一个无风险、标准化，允许犯错的学习环境［11］。目前临床实践中针对医患沟通的带教相对较欠缺，临床实际案例更有助于实现医患沟通的教学，病史采集、首次病情评估、特殊操作谈话、术前谈话、药物使用［12］、坏消息的告知等都可以作为医患沟通的教学场景［13］，带教老师可以放手不放眼，在临床实践中加强对专硕医患沟通的培养。
3 .3、改善医患沟通影响因素促进医患和谐 医患关系影响因素涉及医生、患者、医院以及社会等不同层面。阎毅等［14］对医患沟通不畅成因分析显示医疗活动中医务人员长期繁重的工作压力及导致的精神懈怠占 35 %，对医务人员不信任占 29 .2 %。我们的研究结果显示对医生的信任和尊重是影响医患关系的主要因素，医生角度的工作量大和医生个人情绪状态是医生层面影响医患关系的主要因素。因此，合理配置医疗人力，满足医疗服务需要的同时，尽力保证医生工作任务适宜，工作量与工作时间分配合理，同时，定期了解医生的工作情况及满意度，重视医生的心理压力［15］，在医学生的教育中需注重专硕的心理问题［16］，帮助加强爱岗敬业的信念，辅以心理疏导，为医务人员提供有效情绪管理［17］；医院层面，建议建立完善的医患沟通考评机制，规范医务人员的诊疗行为，提高医疗质量［14］。
4、结语
我国当前紧张的医疗环境对医患沟通提出了新要求，如何又好又快地提升医生六项核心胜任力之一的医患沟通能力是亟待解决的问题。专硕在医患沟通能力重要性的认知与实践中的落实上存在差距，在医患沟通的培养中，除采取角色扮演、视频教学等多元化的教学方法外，还应在临床实践的重点环节加强对研究生医患沟通的培养，切实提高研究生的医患沟通能力。
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