摘要：医疗活动从来是医务管理的关注要点，无论是制度制定执行、落实计划、质量控制和医疗技术与医疗服务的各环节，都是以医疗活动为基点、以及时发现问题解决问题为着眼点、以医疗质量和患者安全为目标。医务管理是复杂的活动，其过程具有组织、协调、调整和控制的特征，但又与其他管理系统有所区别，需要面对很多随机性事物，其内容既涉及临床科室和医务人员，也涉及患者和家属；要解决流程上的问题也要处理环节问题；还要善于在常态运行中发现和处置所有不良状况。因此，医务管理部门在工作过程中要直面来自规定的途径（如不良事件报告）和不特定的客观方式（如医疗纠纷）获取的各种问题，及时准确地处置所面临的问题，就必须探讨如何及时识别发现问题，分析研究各种问题的原因和本质，从根本上解决好医疗核心制度落实的问题、科室文化建设和传承的问题，也必须做好临床医生“临床应对能力”和“三基”培养和训练的问题，并成为医务管理常抓不懈的问题，才能把医务管理落到实处，以达到提高医务管理效果，保证医疗活动的良好状态的目的。
关键词：医务管理; 医疗活动; 医疗纠纷; 医患沟通; 不良事件报告;
Analysis of Common Problems and Research on Management Strategies of Medical Activities in Hospital
LI Guiling
Medical Department, The Second Hospital of Tianjin Medical University
Abstract：Medical activities have alw ays been the focus of medical management. Various aspects of system formulation, plan implementation, quality control, medical technology and service, are all based on medical activities, focusing on finding and solving problems in time, and aiming at medical quality and patient safety. Medical management, characterized with organization, coordination, adjustment and control in its process, is a complex activity but different from other management systems. Many random events which involve not only clinical departments and medical staff, but also patients and their families happens all the time. And various problems need to be solved in this process. The ability of being good at discovering and handling all bad conditions in normal operation will be necessary. Therefore, the medical management department must directly face various problems obtained from prescribed channels(such as adverse event reports) and unspecified objective methods(such as medical disputes) in the course of work, and to deal with the problems in timely and accurate manner. It is necessary to explore how to identify and discover problems in time, analyze their causes and essence and fundamentally solve the implementation of the core medical system and the construction and inheritance of department culture. It is also necessary for clinicians to do well in the training of "clinical reponse capabilities" and "three basics". Only by paying attention to all problems all the time can we achieve the purpose of improving the effectiveness of medical management and promoting and ensuring the good state of medical activities.
医疗活动从来是医务管理的关注要点，无论是制度制定执行、落实计划、质量控制和医疗技术与医疗服务的各环节[1,2]，都是以医疗活动为基点、以及时发现问题解决问题为着眼点、以医疗质量和患者安全为目标。医务管理部门在工作过程中要直面各种问题，及时准确地处置所面临的问题，就必须探讨如何及时识别发现问题，分析研究各种问题的原因和本质，把医务管理落到实处，以达到提高医务管理效果，保证医疗活动的良好状态的目的。
1“问题”的来源途径
凡是在医疗活动中能够对诊疗进程、结果和医患关系发生不良影响的行为、方法、事件，都应该属于被识别的“问题”。
1.1纠纷途径
纠纷途径是患者及家属到主管部门反映意见的情况。把纠纷上访视为信息途径是医务管理必须树立的观念，因为纠纷途径可获得各类问题的信息：包括错误治疗、延误治疗、遗漏治疗[3]；操作错误和操作缺陷导致损伤[4]；值班人员行为懈怠造成延误抢救[5]；主管医生疏忽出现失误；医患沟通[6]等等，其中很多问题很难主动暴露。
1.2临床反映途径
临床反映途径是临床科室在遇到问题时，主动向医务管理部门进行反映并要求进行协调的方式。其功能是能够反应出运行中出现的不适应状况，针对的是系统内部的矛盾，意义在于揭示系统运行中流程通畅和环节衔接方面的问题。通过临床途径获得的问题都是运行中出现、需要快速处置的状况。
1.3事件途径
事件途径是因突发较大医疗事件而暴露出来问题的情况。主要是指发生严重公共卫生事件或严重自然灾害事件。任何一个突发事件都会引起医学处置上的多系统反应，许多相关性问题也会自然出现。例如“非典”，突发以后即刻就会出现识别、治疗、疫情报告、防护、设置专门区域等初期反应问题，随即就会发生流行病学调查、消毒隔离、医务人员支援、物资保障、预备区域设置等问题。
1.4调查途径
现行的多是患者体验和满意度调查。调查途径是从管理角度收集患者意见进而发现问题的主动方式。通过对医疗服务过程中各项服务指标的满意度调查，医院管理者可以直观的了解到医院在医疗服务各方面存在的问题[7]。对于医务管理来说，所行患者满意度调查优点是可获得临床、管理和服务上的很多信息。缺点是及时性不足，影响因素较多，很难作为实时管理的依据。
1.5不良报告途径
指医务人员临床不良事件报告。完善的医疗安全不良事件报告系统可以把医疗过程中的各类不良情况及时反馈到管理部门，通过不良事件管理，不但可以解决局部问题，还可以解决整体的系统问题、制度与流程问题、顺应性和协调性问题，进而提高医疗质量与安全管理水平[8]。不良报告途径可收集的信息广泛，不仅包括对患者造成重大伤害的质量安全事件，还包括轻微差错隐患等未对患者造成严重身体伤害以及存有潜在风险的不良事件，涵盖了医、护、药、技等各个领域[9]。
1.6数据分析途径
数据分析是监测指标分析，根据《三级综合医院评审标准与细则》第七章规定的监测内容[10]设置本院的监测指标，定期做系统性分析可以找出运行问题、质量问题和患者安全问题。
1.7巡查途径
指医务管理人员到诊疗科室巡视检查。巡查途径是医务管理人员有计划有目的地到诊疗科室巡查发现问题的过程。巡查途径可以感觉医务人员的工作状态，可以发现运行病历中的问题，以及通过病历反映出来的临床问题，如诊疗适应证、诊疗项目完成时限、三级查房、医患沟通与风险告知等等各种问题。
2 常见问题的分析
常见问题是经常出现的对医疗过程和患者造成影响的各种不良状况。
2.1 影响医疗过程连续性的问题
此类问题多由“临床途径”反映，一般是在患者的归属和诊疗环节转移接续时出现，本质是专业科室间的配合不协调。比较典型的情况有复杂患者科间推诿或病种归属争议和诊疗环节衔接松散脱节。造成的结果是延误病情甚至形成严重不良结果，另外会导致患者住院日延长。影响连续性的问题常见有三种情形：一是科间推诿，其客观基础是患者病情复杂合并有多种基础病，在较难确定由哪个科室收治更正确时科室之间会发生推托；二是病种归属争议，基础是由于专业分科较细，其中有许多亚专业交叉区域，若没有进行细致的约定则会在病种的归属上出现争议；三是环节松散，表现为诊疗过程中的各环节内安排不紧凑，环节间不能紧密衔接，各种因素造成延缓推拖。
2.2 会造成患者伤害的问题
此类问题多由医疗纠纷途径获取，部分来自不良事件报告途径和巡查途径。一是误诊、漏诊，相对应的就是错误治疗、延误治疗和遗漏治疗。误诊、漏诊问题在临床上经常出现，有统计显示在医疗损害中占18.6%[11]。二是忽视基础病，老年患者常合并有基础疾病，而且与主要疾病都有重要关联，有的是在并存病的基础上发生、有的在治疗过程中引发基础病加重。三是病情观察疏忽懈怠，病情观察是医疗活动的主要内容之一，通过观察可以发现确诊的要素症状体征，可以评估治疗效果，可以及时发现早期警示性体征，可以发现手术损伤及并发症，可以尽早发现病情变化。四是用药查对疏忽，这是经常出现的问题，有研究显示临床用药错误事件中88.64%的事件涉及违反护理查对制度[12]。五是手术损伤，是指因手术操作错误和缺陷造成患者组织器官直接损伤。六是抢救延误，抢救延误多发生在夜班期间，由于值班人员不熟悉本组以外的患者，又没有认真巡查和掌握高危病情，就形成了不能及时发现病情恶化、到现场后不能快速处置的情况。
2.3 医患沟通中存在的问题
医患沟通方面的问题主要来自患者纠纷反映和巡查运行病历时发现。有研究显示在481例纠纷上诉中“医患沟通原因”有203例，占42.20%[13]；某医院对98例手术纠纷原因进行梳理，“知情同意原因”为24.21%，占首位[14]。
2.4 病历与医疗文书问题
此类问题会在医疗纠纷诉讼和医学鉴定时明显暴露出来，同时在病历质量检查时被发现。病历和医疗文书面临的最大的问题就是不具备证据作用而失去证据力。常见问题有：患者身份信息前后不一致；内容书写超出规定时限；内容记录不完整；责任医生没有签名或由别人代签；病历中独立性文书丢失；违规涂改内容；病历页丢失；特定的病历内容缺如等。
3 问题处置与管控
3.1 核心制度的执行与落实
医疗核心制度能够保障医疗质量和患者安全，保证医疗秩序的稳定性，已经成为医务界的共识。核心制度的创建紧扣了医疗系统这个主题；针对诊疗系统的组成要素（如三级查房、会诊等）；是以质量与安全为基本原则；是规范医疗行为的准则和标准；并具有整体层面的综合联动作用，是医疗过程内在连续性、秩序性和流程性的系统表达。核心制度可对医疗行为起到指引作用，为医疗行为提供模式、标准、方向；作为规则还具有判断和衡量医疗行为的评价作用，通过考查医务人员对医疗核心制度的落实情况，就可以对医疗过程质量做出评价；核心制度还有预测作用，医务人员在医疗行为之前就应该预见到自己行为的正确与否，从而注意约束自己的医疗行为。如果核心制度没有得到重视和落实也就不能发挥其应有的作用，必然出现相关的问题,如疏忽查对制度造成临床用药错误。
3.2 科室文化的传承与创新
科室文化与传承是决定科室发展的重要支点，因为科室文化是在科室长期发展过程中逐渐形成并不断发展完善的被全体医护人员所认同和遵循的价值理念和行为准则[15]，文化底蕴深厚的科室每个人都有强烈的责任感，包括对患者的责任，对科室发展的责任以及每个成员相互之间的责任，这种责任会体现在精神层面、制度层面和行为层面并成为传统。在这个传统下能将不同层次的全体成员团结起来，形成一个命运共同体，并更加强化责任感、荣誉感、归属感和进取心,进而不断自我完善,推动科室发展。而没有良好文化传承的科室则基础不牢潜力不足。没有良好文化传承的人群则会遇事推诿不担当、而且会成为各种问题产生和长期存在的基础和原因。
3.3 临床医生“临床应对能力”的加强
临床医生每天在工作当中都需要应对患者、病情、家属、常务诊疗工作和突发医疗事件，其中既有人文内容又有职业职责属性，应对的状况与医生“临床应对能力”紧密相关。“临床应对”要有人文情怀和以患者为中心的理念，对患者要尊重，要善于安抚使患者树立信心，同时要多巡视让患者感到重视进而取得信任并产生安全感；对家属要尊敬，要主动沟通，以非专业人员能够理解的语言及时说明患者的病情，告知疾病与诊疗过程的风险，并对家属的疑问和咨询给予客观诚恳的解释而不逃避推拖；对病情要充分收集病史信息，严格查体，恰当应用客观检查手段获得检验和影像学资料，综合做出科学评估，并在诊疗过程中严谨观察及时发现病情变化，识别早期危急警示体征及早期处置，做到清楚了解患者病情的全部状况；对常态诊疗工作和突发事件则要尽职尽责，还需慎独自省，检视自己的行为过程是否出现疏漏或对患者造成延误和其他伤害。
总之，医务管理是以临床医疗问题为靶向，而这些问题需要相关的途径才能捕获和识别，因此无论是设定的或是自然地“信息途径”都必须给予充分的重视。本文提出的四类问题虽然只是比较小的一部分，但其形成的不良结果却是很严重的情况，更是医院医务管理常需要面对的问题。若从根本上解决这些问题就必须解决好医疗核心制度落实的问题、解决好科室文化建设和文化传承的问题、也必须做好临床医生“临床应对能力”和“三基”培养和训练的问题。当然这些更应该成为医务管理常抓不懈的问题。
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