摘要：近年来，我国不时出现医疗纠纷，医患关系逐渐紧张，尤其是在医疗司法鉴定方面存在较多的争议。要想理解医疗损害司法鉴定的具体原则与情况，就应该对法医鉴定思维进行探究。就目前的情况来看，我国仍然处于鉴定的“双轨制”，也就是医疗损害司法鉴定以及医疗事故技术鉴定并存的模式。为了保障医疗损害司法鉴定的公平公正，我国在2010年颁布并实施了《侵权责任法》，其中对医疗损害的责任确认进行了明确的规定，即使用过错责任原则进行确认。《侵权责任法》实施以来，我国大量的医疗纠纷案件都经由司法鉴定机构进行鉴定。而根据我国于2018年颁布实施的《医疗纠纷预防和处理条例》内容来看，解决医疗纠纷的几个重要环节分别为医疗过错以及损害的科学评定、医疗过错以及损害后果之间的因果关系。本文将从法医鉴定思维的角度进行相关的探究，以供参考。
关键词：医疗损害; 司法鉴定; 法医思维; 探究;
在社会与时代不断发展的背景下，我国医患关系更加紧张了，人们对于医疗事故以及医疗损害的认知比较欠缺，而对于其程度以及原因的鉴定工作具有极强的专业性，不仅需要法医具有扎实的临床医学知识，同时还需要具有丰富的鉴定实践经验以及法学功底。笔者在本文中通过对典型医疗损害案件的分析与归纳对医疗损害司法鉴定中对于医疗过错、损害后果以及因果关系中的判定思维进行详细的分析。
一、医疗损害鉴定的概念与主要内容
（一）医疗损害的概念
所谓的医疗损害指的就是因医护人员诊疗护理行为不当导致的患者身心健康出现问题的情况，其最直接的表现就是患者组织器官的损伤、精神状态的失常甚至残疾或者死亡等情况。从概念范围上来说，医疗损害能够被分为两类，分别是广义上的与狭义上的。从广义的角度来看，医疗损害的主要表现就在于医护人员存在的过错以及行为过失导致患者的生命权以及健康权等基本权益受到了侵害，产生了较之以前更为恶化的后果与损害。而从狭义的角度上来说，医疗损害则仅仅是指医护人员的诊疗护理行为对患者的生命权、身体权、健康权产生的损害。
（二）医疗损害司法鉴定的概念
医疗损害中的司法鉴定指的就是人民法院在受理医疗损害案件后对医疗损害案件进行审判时对医疗损害方面专业证据的收集，同时对医护人员的具体诊疗行为进行了解，从主观角度判断其是否存在医疗过失与过错现象，然后再从客观的监督对医疗损害出现的行为进行判断，最后对医疗损害结果以及医疗行为之间的关系进行判定。
（三）法医学鉴定的主要内容
1．司法鉴定的机构与鉴定人
我国的司法鉴定机构一般分为两类，分别是侦查机关内部的司法鉴定机构与盈利性的社会司法鉴定机构。前者一般都服务于侦查机关以及人民法院，并不对外开放。而后者则一般服务于高等院校以及国家的各种营利性组织与机构。不同司法鉴定机构之间并不存在层级隶属关系，其鉴定的范围也并没有限制。而进行司法鉴定的鉴定人则需要具备专业技术职称以及职业资格，同时还应当具备一定的司法鉴定经验以及临床知识。一般情况下，司法鉴定中的主体为法医，如果法医不具备临床经验则还会增加具有临床经验的专家，进而构成一个专业的鉴定团体，这样就能够保障鉴定结果的专业性与准确性[1]。
2．司法鉴定的程序
在司法鉴定的过程中，首先要进行鉴定的启动，根据医疗机构患者的具体申请或者由法院申请相应资质的司法鉴定机构。其次就是鉴定人的确定。有医疗机构与患者进行协商之后确定鉴定人，如果其出现了异议则应该由人民法院提出鉴定人，经由双方协商之后确定鉴定人。如果还是不能达成一致则直接由人民法院指定鉴定人。再次是鉴定意见的出具。鉴定机构和鉴定人应该根据客观事实出具鉴定意见，并在确认之后由鉴定人在鉴定意见上进行签字或者盖章处理。这样一来，鉴定人就将对鉴定的内容实行责任制，当其他鉴定人员对鉴定意见持不同意见时，需要同时在鉴定意见上进行标明。如果委托人员对于鉴定的过程以及意见有任何疑问，则应当由鉴定人履行法定的出庭义务接受其质询，并对相关的质询问题进行解答与说明。最后就是鉴定人出庭作证。根据我国《民事诉讼法》中的相关规定，鉴定人具有依法出庭作证的义务。鉴定人应当听从人民法院的通知，接受委托人以及法官对于鉴定过程以及结果的质询。如果鉴定人拒绝出庭作证，则其鉴定意见不能够作为证据使用，除此之外，委托人已经支付的鉴定费用也必须进行返还[2]。
二、医疗损害司法鉴定法医鉴定思维分析
（一）判断医疗机构是否存在医疗过错
根据我国《侵权责任法》中的相关规定，如果医疗机构出现了违反法律、行政法规以及有关诊疗规范的行为，并造成了患者出现医疗损害的现象，就应当被推定为具有过错行为。也就是说，法医要想在医疗损害鉴定案件中准确判定责任行为，就应该对相关法律与规范的要求进行熟悉，同时还应该对医疗机构的执行过程进行了解，如果医疗行为中存在违反规范的行为，则就能够将其认定为存在过错[3]。首先，法医应当判断医疗人员以及机构是否尽到应尽的诊疗义务。根据我国《侵权责任法》中的相关规定，如果医务人员在诊疗活动中没有尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务并造成了患者的医疗损伤，则医疗机构应当承担相应的责任。所谓的诊疗义务包含了注意义务，医护人员在诊疗活动中应当给予患者高度的关注，防止其出现不应发生的损害与危险。因此，法医在进行医疗损害判定的时候不仅应该注意医务人员的诊疗义务行为，同时还应该结合地域性以及技术性因素进行综合考量。其次，法医还应当对医护人员的告知义务进行调查，根据相关规定，医护人员在诊疗活动中应当履行告知义务，同时还应该在开展治疗活动之前获得患者的知情同意，如果由于未尽到告知义务导致了医疗损害就能够认定医疗机构存在过错。最后，法医还应该对医疗机构的结果预见义务进行调查。所谓的预见义务指的就是对发生结果可能性的判断，如果医疗机构在诊疗的过程中预见了诊疗结果但是却没有采取必要的防范措施就可以认定为存在过错。
（二）判断是否存在医疗损害后果
医疗损害的主要表现就在于患者组织器官的损伤以及患者健康情况的影响，甚至是患者的残疾以及死亡事实。以下对患者常见的损害后果以及判定思维进行具体的分析：首先是患者的死亡事实，也就是说患者的死亡完全由医疗机构的过错行为导致。其次就是患者的残疾或功能障碍情况，患者的残疾或者功能障碍主要由医疗机构的过错行为导致[4]。最后就是患者在接受诊疗的过程中丧失了生存或者康复的机会。其中丧失生存机会指的是导致患者出现死亡的根本原因在于疾病的危重，尽管医护人员在医疗环节中存在过错行为，但并不是导致患者死亡主要原因，其疾病的危重程度对于患者健康状况的影响更大。而丧失康复机会则主要指的是患者的残疾以及功能障碍主要由原先的病情引起，而医疗行为的过失在治疗的过程中增加了其患病的程度，进而导致患者丧失了康复的机会。
（三）判断医疗损害因果关系与参与度大小
当法医在进行医疗损害因果关系以及参与度大小判定的过程中会受到较多因素的影响，比如患者存在本身疾病以及外伤对自身健康的损害，其中正常医疗行为也存在对于患者的损害，同时还存在医疗过错行为，在这样的情况下，法医就应该对其中的因果关系以及参与度大小进行判断，之后才能够得到最终的鉴定结果。对于医疗损害参与度来说，指的就是当损害结果由多种因素导致时，法医应当对其中的医疗过错行为在损害结果中的原因力大小进行评定。根据相关规范，其原因及大小类型包括完全作用、主要作用、同等作用、次要作用、轻微作用以及没有作用[5]。
三、结束语
综上所述，由于近年来我国出现了较多的医疗损害事件，间接导致我国医患关系恶化，要想对医疗损害行为进行准确的司法鉴定，我们应该从司法鉴定的机构以及鉴定主体出发，从法医的鉴定思维角度对医疗机构的医疗损害行为进行分析与调查，不断规范医疗损害行为的鉴定体系，保障我国司法的公正性与公开性。
参考文献
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[2]鲍现宝．新背景下法医学司法鉴定人循证思维的撷取--以基层鉴定机构鉴定人为视角[J]．安徽警官职业学院学报，2017,16(02):43-46．
[3]张立勇，郑锦平，朱德全，等．专家咨询制度在医疗损害司法鉴定中的现状及思考[J]．中国司法鉴定，2019(005):77-80．
[4]张德雨，张纯兵，宋孝飞，等．药源性医疗损害司法鉴定的方法与步骤[J]．法医学杂志2019,035(001):95-98．
[5]黄京璐，罗斌，高迪，等．我国医疗损害司法鉴定的现状及发展趋势[J]．中国法医学杂志，2013,28(0z1):25-26.
