摘要：采用实例分析的方法对江苏省2018年涉诉产科纠纷案件医方侵权事实进行分析。结果发现助产、手术不当（时机、操作），产程监护处置不当，产前检查不完善等技术过错行为是引发产科纠纷的主要原因。同时，沟通不及时、未尽告知义务，不如实记载病历资料，超范围行医等非技术性过错也会构成医方侵权。对此，医方应当加强产科医疗质量管理；提高产科医务人员技术水平和业务能力；加强医患沟通，严格履行告知义务，保证患者知情同意权；规范病历资料的书写；杜绝超范围行医，规范执业行为。
关键词：产科; 侵权事实; 案例分析;
近年来我国人口发展特征逐步转变，产妇和新生儿的健康引起了广泛关注。产妇一般为孕前健康的育龄女性，而妊娠分娩系比较长且动态变化的过程，具有复杂性与特殊性，出现异常情况往往为急症,不良后果严重,并涉及母、婴生命安全，因此产科与医疗机构其他科室相比，更易发生医疗纠纷。本文对2018年江苏省法院审判产科医疗纠纷案件进行研究，分析产科涉诉纠纷医方侵权事实并提出相关建议。
通过中国裁判文书网进行“高级检索”，在“法院名称”栏输入“江苏省”，在“裁判日期”输入“2018.01.01-2018.12.31”在“文书类型”栏输入“判决书”，在“案由”栏选取“医疗损害责任纠纷”进行检索，对检索到的664份裁判决书进行排除，排除依据：（1）案号相同；（2）不属于产科医疗纠纷；（3）对已判决的医疗纠纷主张后续治疗费用的案件；经过筛选得到符合条件的案件共67例。
一、涉诉医疗纠纷的基本情况
（一）产妇基本情况
67例案件中，产妇的平均年龄为29.43岁，最小年龄为20岁，有1例；最大年龄为41岁有1例；最集中年龄为29岁，有8例。产妇中，21-29岁的有37例，占55.22%;30-35岁有22例，占32.84%;36-39岁有6例，占8.96%。
（二）患者损害事实
67例案件中均有人身损害事实的存在，即产妇、胎儿、新生儿发生了相关的不良后果或不良状态，其中5例案件产妇与胎儿或者新生儿均发生了损害。具体情况如图1所示，新生儿或胎儿死亡的为26例，新生儿死亡19例，胎儿死亡7例；新生儿脑部疾病15例，其中确诊为脑性瘫痪的为8例，缺血缺氧性脑病为5例；妇死亡的为6例，产妇成为植物人的为1例，产妇子宫切除的为4例。
（三）医院等级分布情况
67例案件中涉诉医院共80家，包括三级医院41家，二级医院有24家，以及他医院15家。其中，三级甲等医院28家，占35%；三级乙等医院8家，占10%；二级甲等医院19家，占23.75%；二级乙等医院4家，占5%。
（四）涉诉案件地区分布情况
67例案件中，一审37例，二审30例，涉及江苏省十三个地级市，连云港涉诉案件最多，为9例，占13.43%。其次是徐州，为8例，占11.94%。再次为南京，占10.45%。案件数最少的是扬州为2例，占2.99%。
二、医方过错、因果关系及责任程度认定
（一）医方过错、因果关系认定情况
67例案件中，徐州市中级人民法院（2017）苏03民终8800号因鉴定不能被医学会退回，另有连云港市海州区人民法院（2017）苏0706民初7678号医学会无法判断造成损害后果出现原因。因医方伪造、不如实记载病历资料，法院推定医方存在过错，并且医方的过错与患方的人身损害事实存在因果关系。67例案件法院认定医方存在过错且与患者人身损害事实具有因果关系的案件共58例（详见表1）。
（二）医方责任程度认定
表2：医方责任程度认定[n(%)]
67例案件中，法院认定医方承担完全责任的有6例，占8.96%；主要责任有16例，占23.88%，同等责任的有12例，占17.91%，轻微责任的有6例，占8.96%。无责任的有7例，10.45%,详见表2。其中，宿迁市中级人民法院（2017）苏13民终5080号案件，患儿唐氏综合征是先天发育异常所致与医方诊疗行为无因果关系，但因医方出具的唐氏综合征产前筛查报告的相关人员未达到行唐氏筛查的资质，存在超范围行医的过错，侵害了患儿父母的知情权、选择权，患儿的缺陷出生存在因果关系，法院判决医方承担次要赔偿责任。另外，苏州市中级人民法院（2017）苏05民终11314号案件医方未建议行中期超声筛查的过错与该左侧肾脏缺失胎儿的出生无因果关系，但是医方过错对患方生育选择有一定的影响，造成了一定的精神伤害，法院判决医方承担精神损害赔偿。
图1：人身损害事实分布情况
表1：医方过错、因果关系认定情况[n(%)]
三、医疗过错行为分布
表3：医疗过错行为分布[n(%)]
本研究中，法院认定医方存在过错的案件共有63例，在裁判文书中记载了医方具体过错行为的案件共54例。产科医疗损害往往是多因一果，即既有医方过错因素，同时又有疾病或患者自身因素，而在具体的案件中，医方的诊疗过错往往有多个。因此，对医方过错行为类型化处理，仅概括其主要过错行为，详见表3。
从表3可见助产、手术不当（时机、操作），产程监护处置不当，产前检查不完善等技术过错行为是引发产科纠纷的主要原因，同时，未尽告知义务、不如实记载病历资料、超范围行医等非技术性过错也会构成医方侵权。
四、讨论
（一）医方非技术性过错
1．未尽告知义务，侵犯患者知情同意权
患者知情同意权指医方应当就对患方就采取的诊疗措施进行充分的说明，患方在完全理解医方的说明之后，自由地接受或者拒绝的权利。在上文所述54例案件中，鉴定机构指出存在医方未及时沟通，告知缺陷的共有11例，其中5例案件医方的主要过错行为是未尽告知义务。例如，昆山市人民法院苏0583民初4804号案件，鉴定意见未医方虽然在病程录中向家长交代足月小样儿生长发育可能不成熟，但没有书面写明患儿需要住院治疗，存在一定的过错，与患儿死亡存在因果关系，原因力大小为轻微因素。又例如，淮安市清江浦区人民法院（2017）苏0812民初10648号案件，患方怀孕时已经37周岁，从早孕开始在医方多次就诊检查，但是医方未建议患者进行产前诊断，没有履行告知义务，导致患儿的唐氏综合征在胎儿时期未检出，存在过错，与残疾儿的出生有因果关系。
2．病历记载不规范、不如实记载病历
根据《执业医师法》第二十三条的规定1，病历资料直接记录了医疗行为的全部过程，客观反映了医疗行为是否符合规范。病历资料是鉴定直接依据，如果病历资料不按规范书写，甚至缺损、篡改丢失导致无法鉴定，医方可能会被法院直接推定过错。在研究案件中，医方病历记载有缺陷、不规范的案件共有6例，存在伪造、不如实记载病历的案件有2例。其中，连云港市海州区人民法院（2017）苏0706民初7678号案件，医学会鉴定意见为：医方操作符合规范，但新生儿出现“重度窒息”等状况，根据现有病历资料，具体原因无法判断。法院查明“临时医嘱单上记载的时间相应的操作人并不在现场”，根据相关证据认定，存在伪造、不如实记载临时医嘱单的行为，承担全部赔偿责任，医学会基于病历做出的医疗损害鉴定书，法院不予采信。
3．医方诊疗资质缺失
卫生部《产前诊断技术管理办法》对于进行产前诊断即胎儿先天性缺陷和遗传性疾病的诊断，包括相应筛查的机构、人员资质要求均有规定。本研究案件中，宿迁市城区人民法院（2018）苏1302民初2267号案件，医方妇产科仅有一名执业助理医师不具备对患方进行唐氏筛查的特需检查资质，并且未将该情况告知患方，仍然对患方进行唐氏筛查样本取样，直接侵犯了患方的知情权，以至于影响了其生育决策权，侵犯了其优生优育的权利，医方应当承担相应责任。
4．其他管理缺陷
(2018）苏03民终6096号案件，医方患儿进行疾病筛查采血，在填写送检登记卡片时因医护人员工作失误，误将产妇“张某”填写成“李某”，医方在患儿采血筛查传递过程中存在过错，导致患儿疾病未能得到及时诊断，患儿的重度智能障碍，损害后果为疾病的不良预后转归，与医方过错行为存在直接关系，参与度为100%。该案件非常典型地反映出了医务人员在工作中的非技术性失误以及医方在管理服务中存在缺陷，因此，医务人员应当提高责任心，医方应当加强相关管理，避免此类非技术性会务出现。
（二）医方技术性过错
1．产前检查不完善、观察不充分、诊断不当
《母婴保健法》明确规定，“经过产前检查，医师发现或者怀疑胎儿异常的，应当对孕妇进行产前诊断”。产前检查是监测胎儿发育和宫内生长环境，监护孕妇各项系统变化，促进健康教育与咨询，提高妊娠质量，减少出生缺陷的重要措施2。产前检查能尽早掌握孕妇、胎儿的基本信息，及时发现并防治并发症如妊娠高血压综合征，纠正异常胎位，发现胎儿异常，为后续分娩方式的选择以及其他后续治疗提供依据。产前检查不完善、观察不充分、诊断不当等过错可能导致未及时发现包括胎儿畸形以致侵犯患方选择权，分娩方式选择不当，延误手术时机等。研究案件中，有8例案件，医方的主要过错为产前检查不完善，未尽注意义务，包括超声检查不充分、未做B超检查、未按国家规定行新生儿先天性疾病筛查、未正确评估胎儿体重等。
2．产程处理过错
分娩全程在医学上分为三个产程。产程监护中胎心监测是产程监护中极为中要的观察指标3。产程中医方应当连续动态观察胎心、综合评估胎儿状况，及时正确处理异常情况。第二产程是防范胎儿宫内窘迫、新生儿窒息关键时间点，应连续动态检查关注胎心监护、宫缩、胎头下降、有无头盆不称等情况，增加胎心监测频率，发现胎心异常应当立即进行阴道检查，尽快结束分娩。10例“产程监护处置不当”案件中，有4例案件鉴定机构在鉴定报告中明确指出各医方存在“胎心监护不到位”“第二产程中胎心听诊未按规定5-10分钟一次胎”“未予胎心监护”“产程中胎心听诊、监测间隔时间稍长”的过错情况。除了产程监护外，助产及手术也在生产中发挥着重要作用，若在助产及手术不及时或者操作不当将会致使新生儿或产妇损伤甚至危及其生命。14例“助产、手术不当（时机、操作）”案件中损害后果包括新生儿臂丛神经损害、肢体瘫痪、缺氧缺血性脑病、脑瘫乃至死亡。此外，在产程中医方应当对羊水过少、性状异常等异常情况予以足够重视，对产妇产程的观察、判断到位。研究案件中有1例是在对羊水过少、胎膜早破极易感染等病变认识不足，2例是对妊娠期高血压疾病认识不足，从而在产程中未及时采取相应处理措施造成了相应的不良后果，另有1例是产例妇分娩过程中，没有及时发现胎盘残留，延误胎盘残留早期诊断。
3．产后观察不仔细，抢救措施不力
产妇分娩后涉及对新生儿和产妇的观察、处置，此时，医方过错包括：对产妇、新生儿观察不严密，不能及时发现产后大出血、感染、新生儿产伤、缺氧等不良后果并采取有效治疗、抢救措施。研究案例中，有4例是医方对于产妇产后大出血的出血量评估不足，处理不及时、不到位，抢救措施不力，造成3例产妇死亡、1例子宫全切除的严重不良后果；另有对新生儿观察不仔细、未及时诊断、病情评估不足、抢救不力导致新生儿死亡的案件有4例，例如，迁市宿城区人民法院（2018）苏1302民初2267号案件，医方对早产儿黄疸指数到达19mg/dl以上的病情危重程度认识不足，采取的处理措施（如仅予口服鲁米那、双歧杆菌和茵栀黄，建议患儿出院等）不正确，对患儿死亡的不良红果承担主要责任。
五、建议
（一）加强产科医疗质量管理
“医疗质量是医院发展的生命线”,建立健全产科的质量管理体系，实行现代化的质量和风险评估4。加强产科内部管理，注重产前检查，产程监护，产后护理，严格把控产程手术环节风险，重视围手术期产妇的管理，同时认真落实产科的相关安全规章制度。此外，产科还应当加强科室之间例如门诊、病房、产房间的内部交流沟通以及强化医院各科室之间的配合。医院也应当定期监督、考察产科规章制度落实程度以及科室成员各类医疗技术操作流程和规范的执行情况。
（二）提高产科医务人员技术水平和业务素质
医疗技术过错是引起产科的侵权纠纷的重要原因之一，包括病情认知能力、检查、诊断、手术操作以及抢救治疗方法。因此，所有的产科医务人员都应该自觉加强学习，不断提高自身技术水平。例如研究案例中，产前检查不完善主要在于超声检查有过错或者不充分，《产前超声检查指南(2012)》明确规定了产前超声检查的分类，规范了各阶段产前超声检查的时机、适应证以及应当检查出的致命胎儿畸形及超声检查标准。因此，在对孕产妇进行产前筛查时，应当遵循上述指南，根据孕产妇的实际情况，选择合适其妊娠期的超声检查。又例如研究案例中，新生儿臂丛神经损害均与助产手法不当有关，因此，医务人员应当按照屈大腿、压前肩等肩难产的规范手法协助胎儿娩出，并且不断提高自己的技术操作。同时，医院也应当定期组织培训，请知名专家来院讲课、进行现场临床指导，并鼓励医务人员积极参加专题学术研讨会，了解产科发展的前沿动态。医务人员除了要提高技术水平，还应当提高业务素质，增强责任心。良好的医德医风和工作责任心是医务人员的基本素质要求5。医务人员在医疗过程中，应当始终保持高度注意，避免患者遭受不应有的损害。
（三）加强医患沟通，严格履行告知义务，保证患者知情同意权
知情同意权是患者的法定权利，知情同意原则已经普遍成为医疗活动中必须遵循的最高准则6。良好的医患沟通能够使患者对自身状况、医疗风险等有更好地认知，能够增强患者对医务人员的信任。医务人员应当与患方积极沟通，将疾病的诊断、检查、治疗措施、可能发生的风险和并发症及预后等情况充分、详细告知患者或者其近亲属，使其能够在完全知情的前提下自愿作出选择。
（四）规范病历资料的书写
应当规范医疗文书资料的书写,医务人员应当按《病历书写规定》等规定的内容和格式书写病程、手术、会诊记录，病历记录真实完整；重要的内容要记载清楚、详尽；书写人及时签字；不得随意更改病历，修改并做好病历资料的保管工作，避免因病历资料的缺损而在诉讼中承担不利后果。
（五）防止超范围行医，规范执业行为
医务人员的医疗行为应严格遵守《执业医师法》卫生法律法规，遵守诊疗操作常规规范，防止医务人员超范围、无资质的执业行为。医院也要加强监督管理，防止没有医师资格的人员独立行医；防止虽然取得有医师资格证书但未经当地卫生行政部门变更注册人员行医；防止无医学指征的性别鉴定；防止无助产技术服务证的人员独立进行助产等。
注释
1《执业医师法》第二十三条“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。”
2谢幸，苟文丽．妇产科学（第8版）[M]．北京：人民卫生出版社，2013:142,178．
3同3．
4连冬梅．产科医疗纠纷处理及防范[J]．中国医学创新，2012,09(33):143-144．
5陈利维，江媛，陈春素．产科医疗事故案例分析[J]．中国计划生育和妇产科，2012,04(04):58-60．
6冯军．病患的知情同意与违法--兼与梁根林教授商榷[J].法学，2012(08):109-125.
