医患关系的社会心态与趋势探析(2)

　　3.1 1981年~1995年医患关系初现不和谐
　　
　　1979年，原卫生部部长钱信忠提出“要运用经济手段管理卫生事业”,随后，联合财政部、国家劳动总局下发了《关于加强医院经济管理试点工作的通知》，医疗改革初见端倪。1985年，国务院批转了原卫生部1984年8月起草的《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，我国医改正式全面启动。1981年~1995年，学术界对医患关系问题研究开始起步，但研究数量有限，关注度不高。1981年柯利民、徐阳孙的“试论医德”是第一篇能查到的文献，该文从医德角度阐述医生应该加强自身思想修养、改善工作作风、提高技术水平，以求更好地服务患者。
　　
　　这一时期文献的关键词中，初步出现“医患矛盾”和“医患冲突”,说明医患关系引起社会重视。这一时期有不少文献显示，少数患者及其家属对医务人员不信任，甚至鄙视、敌意、殴打医务人员，严重扰乱了医疗秩序，而少数医务人员职业道德弱化，责任心降低，甚至将医疗技术作为谋取私利的手段。关于医者对医患关系的认知，从心理学、法学、社会学、伦理学等方面都进行了相关探索，但主要是从医德、医者责任、权利与义务等方面阐述，包括对患者心理、生理上的帮助、关怀与鼓励。
　　
　　该时期医患关系的热点，是医患关系是否向“金钱关系”、“买卖关系”转化问题。据1994年原卫生部和部分省（市）卫生厅（局）对208所医院62000名患方的调查显示，患者对医务人员服务态度、技术水平、医护质量等七项指标的总体满意度为87.38%;有0.5%的患者反映医护人员有收受钱物的行为，0.64%的患者反映医护人员有暗示索要钱物的行为[4].上海市卫生局1994年12月对15000名患者的调查表明，认为医疗行业作风好转的占98.6%[4].可见，这一时期医患矛盾不是很突出，开始出现了医患“人机化”、交往“经济化”、要求“多元化”和医患矛盾调节方式上“法制化”的发展趋势。
　　
　　3.2 1996年~1999年医患关系呈现紧张化趋势
　　
　　1996年我国全面进入市场经济，国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》出台，新一轮医改进入组织实施阶段，但具体政策的落实步履维艰。四年间共有681篇相关文献刊发，关键词中的“医患纠纷”和“医患矛盾”数量显着增加。综合文献来看，医德医风是热门而敏感的话题，医患关系呈现技术化、商业化、民主化和法制化的倾向。医患关系产生了新变化：（1）医患之间情感距离加大，甚至出现对立。一方面，医生在付出辛勤劳动、健康及智慧的同时，也承担了高风险；另一方面，患方出现了对医生工作严重的不理解和不尊重，甚至侮辱和殴打医务人员，损坏医院设施。（2）医院被卷入市场经济，医疗费用上涨。许多患者经济窘迫，难以负担医疗费用的问题日渐突出，甚至有的患者逃账，对医院的生存和发展产生了负面影响。（3）部分医生道德滑坡，收受患者红包，损害了医务工作者形象，使患者对医生产生了惧怕心理。（4）患者维权意识增强，使医患纠纷与投诉明显增加。但总而言之，随着社会文明的进步和法制建设的完善，在一定程度上保护了患者权益[5].
　　
　　也有观点认为，这期间我国医学科技快速发展，缩小了与发达国家的差距，许多医院病房和设备明显改善。医院办医条件差，医务人员收入低，患者看病难、吃药难、住院难等问题在一定程度上有所缓解。总体来看，医疗服务质量没有下降而是提高。政府卫生行政部门以及全社会都要重视医疗卫生事业，要重视解决群众看病难、住院难问题，要有对策解决医务人员的工作环境和收入等问题，缓解医护人员超负荷的工作状态[6].
　　
　　3.3 2000年~2008年医患关系紧张呈现普遍状态
　　
　　2000年2月，国务院《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》公布，2000年7月，全国城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议召开，医改进入新阶段。在这一期间，共有9731篇医患关系相关文献刊发，占所查到文献的40.27%,学术界对医患关系的关注也可谓“空前”.关键词的宽度明显增加，主要集中在“医患沟通、医患纠纷、医患矛盾”三个方面，每一主题文献都有1000多篇，说明意识到“医患沟通”在缓解“医患矛盾”中的价值。此外，医患关系研究也已经超越了行业、职业、专业限制，是具有很高关注度的热点问题。
　　
　　对医患关系紧张原因的调查，文献虽从患者、医疗机构、社会环境、政府等方面给出了具体分析，但多是表面原因罗列，没有对体制性和诱导性原因的梳理界定，因而难以给出标本兼治的建议。同时，从学术层面讨论改善医患关系较多，缺乏对医患关系现实情况的实证研究，因而难以对医患双方的认知、态度、医患冲突强度、影响医患关系的因素等问题从量上进行说明。
　　
　　2002年4月，南京某高校对30所医院的调查显示，患方对医方不信任的比例达43.18%,医方认为双方相互信任仅为25.19%[7].不信任状态有“集体不信任”的趋势。随着人们物质生活和受教育程度不断提高，外出工作、旅游、学习、打工人数剧增，见多识广，民众对医疗服务提出更多、更高的要求不可避免。然而，一些医生的服务思维仍停留在“医者为尊”、“重病轻人”上，表现出不愿多解释和倾听，不理解他们的情绪，缺乏关怀与情感交流，也不太注重沟通技巧。加之部分不恰当的新闻报道，加深了医患双方的误解和矛盾[8].
　　
　　据暨南大学医学院伤害与预防中心对广州市10所医院4000多名工作人员的调查，医生、护士遭受过暴力的比率分别是70.3%和67.6%[8].北京市医师协会的调查显示，1998年~2002年北京共发生殴打医务人员事件502起，影响医院诊疗秩序事件1567起[8].暴力已经成为医护人员新的职业伤害。社会上流传着一句时髦话：“要想富，告大夫”,也反映了社会上一部分人的不健康心理和价值观念。一份在全国五省市30所医院的随机调查显示，患者对医院服务质量满意的为51.30%,对治疗效果满意的为56.92%,对医务人员服务态度满意的为44.76%.调查中，医务人员对医患关系紧张表现出了比患者更多的恐慌和担心。医患关系紧张与医疗费用的增长有直接关系。该时期，医疗费用上涨很快，每年人均门诊和住院费用分别增长13%和11%,高于人均收入增长幅度，患者经济负担沉重[9].
　　
　　3.4 2009年~2014年医患关系紧张趋缓但复杂不减
　　
　　国务院2009年4月6日发布新医改意见，至今我国医改覆盖人口已达到95%以上。2009年以来，已有13321篇相关文献刊发，关键词仍主要集中在“医患沟通、医患纠纷、医患矛盾”三个方面，但以“医患交流、医患信任、医患会话、医患和谐、医患合作”为关键词明显增加。然而，近年来，社会对医生抱怨不断、对医院质疑不断，而医生也有很多苦恼，形成了我国在经济社会转型期特有的医患矛盾现象。医生对医患关系普遍的感知和不满心态，对医疗服务效率和质量容易产生负面效果，对建立和谐医患关系影响较大。医护人员对医患关系和谐程度的平均评分为59.9分，远低于患者的评价分值84.5分，患者的社会人口学特征学和行为特征对医护人员与患者的互动关系产生影响；医护人员对医患关系的评价受到患者信任度的影响[10].
　　
　　杜治政等[11]2010年对全国10城市4000名住院患者问卷调查显示，患者对医师和医院服务基本满意和很满意的占80.9%,认为医生对患者健康比较负责和很负责的占82.4%,觉得现在医生是非常可信、比较可信的占82.0%,认为存在和可能存在医患利益冲突的占81.7%,而城市、农村样本结果也存在明显差别。其结论指出，我国患者对医师的最大企求是希望医生和医院将他们的健康利益时刻放在心上，但医患关系的主流是好的。赵明杰等[12]的调查显示，在医患关系不良原因调查中，排在第一位和第二位的是“医院或医生追求经济效益的结果”和“医生不负责任”,二者合计比率达到83.8%,而这些反映了社会对医患关系紧张主要原因的普遍观点。
　　
　　《中国青年报》和医学专业网站“丁香园”的调查显示，近4成医生感到工作压力非常大，“有时甚至感觉要崩溃”.其压力不是晋升艰难或者收入微薄，而是患者和舆论的质疑和不认可。80%的人觉得工作中的主要压力来自医患关系。这种压力直接影响到对患者的态度和处理方式。有些医生为避免医患纠纷，保护自己，对患者采取保守治疗，这对患者疾病治疗和康复是不利的[13].