国内医患信任关系的研究现状与趋势(2)

　　4.医患对彼此关系的评价持续下滑。徐英（2013） 通过对某市1057名医务人员进行问卷调查和对国内近年来的典型案例进行汇总分析，发现有40. 68%的被调查对象认为现在的医患关系比较差，有61. 68%的被调查对象认为目前的医患关系处于紧张状态，有39. 26%的医务人员认为在现今医疗环境下应以避免一切医疗纠纷为治疗原则。
　　
　　5.医患对彼此信任度的评价不断降低。2008年，针对患者信任的变化状况，第四次国家卫生服务调查小组进行了问卷调查并发布了《中国医患关系调查研究》的结果。当问及“与前几年相比，您感觉患者对医务人员的信任程度有何变化”时，有48. 8%的医务人员认为“下降了”,有28%的人选择没有变化，其中，城市三级医院医务人员中认为“患者的信任降低了”的比例最高，为59. 5%,而在乡镇卫生院，该比例为28. 5% .2013年，在第五次国家卫生服务调查中，研究者调查了医务人员自感患者对其提供服务的信任程度，有47. 9%的医务人员表示患者信任自己，有42. 4%的人表示一般，而有9. 7%的人则表示不信任自己。与2008年相比，医务人员认为患者信任自己的比例减少了22. 1个百分点，不信任的比例增加了6. 8个百分点，说明医务人员自感不被患者信任的程度有所增加（ 王帅，张耀光，徐玲，2014）。
　　
　　以上大型调查和学术研究的数据，都从不同的角度说明了医患之间的互不信任状态已达到非常严重的程度。
　　
　　三、当下医患信任研究概观
　　
　　梳理研究者们对医患信任问题的探讨，可大致概括为以下三个方面。
　　
　　1.医患信任的测量工具。国外关于医患信任量表的研究和开发较多，其测量对象主要包括医生、医疗机构、保险公司、卫生系统和医学专业人员，但多集中于患者对医生及医疗机构的信任方面。国内一些医患信任量表是在引进和修订国外相关量表的基础上形成的。例如，董恩宏和鲍勇（2012）开发了维克森林医师信任量表（Wake Forest Physician Trust Scale,WFPTS） 的中文修订版，包含仁爱和技术能力2个维度，每个维度各有5个条目，用以测量患者对医生的信任水平。张艳（2012） 开发了医疗服务关系信任量表（Healthcare Relationship Trust Scale） 的中文修订版，抽取长沙和衡阳地区的204名艾滋病患者进行测试，形成了包含人际沟通、专业合作及经济因素3个维度，共15个条目。同时，也有研究者尝试建立本土化的医患信任测量工具，例如，董恩宏（2011） 通过德尔菲专家咨询法编制了我国首个基于医疗质量管理的患者信任度评价指标体系，包括反应性、技术能力、仁爱、诊疗质量、沟通能力和整体信任6个维度，24个条目。李耀炜（2013） 基于消费者的视角编制了我国医疗服务对患者信任影响的测评体系，包含医疗机构、医疗人员和就医情境3个维度。
　　
　　总体来说，国内医患信任测量领域尚缺乏被人们所一致认可的具有权威性的量表，数据获取还是小样本的，甚至一些测量工具尚未进行测量学特征的考评。
　　
　　2.影响医患信任的个体因素。此方面的讨论分别是从患方和医方两个角度展开的。第一，患者的人口统计学特征、患者所在的社会阶层、医疗过程中患者的参与状况、患者对医患心理契约履行状况的感知等因素对于医患信任有重要影响。研究显示，患者的受教育程度、经济状态、家庭背景等会左右医患关系的状态（ 陈燕凌，穆云庆，陈黎明，李书章，2012）。较高社会阶层的患者在与医护人员交往中表现的更活跃，更愿意向医护人员提出疑问、寻求解释，（ 谢铮，邱泽奇，张拓红，2009） ,积极的互动与沟通能够增进医患间的互信程度。还有证据显示，很多医患纠纷与医疗费用的花销相关，与医生或医院产生矛盾和冲突的人群大多是中低收入阶层，高收入阶层相对很少（ 郑大喜，2010）。此外，患者在医疗服务中的参与程度也是影响患者能否对医方产生信任的重要原因。医疗服务本身具有高接触性（high-level contact） ,若患者在接受治疗的过程中能参与了解其中全部或大部分活动，那么就可以降低患者对医疗服务的风险感知（ 刘文波，王国斌，张亮，陈荣秋，2009） ,提升收益感知，增强医患间的信任程度。另有研究发现，患者对医患心理契约履行状况的感知会引发医患信任关系的变化。心理契约是互动双方关于彼此的、不成文的内隐期望（Levinson,1962） ,有别于正式的契约。就患者而言，其内隐期望是建立在对医生或医方的社会角色、职业责任、医疗服务标准的认知之上的，是由一整套涉及双方责任义务的主观假设构成的。患者一旦感受到医生或医方有所背离，就会立即产生不满的情绪并重新评估信任关系，甚至导致医患信任关系的削弱或瓦解（ 李德玲，卢景国，2011）。
　　
　　第二，关于影响医患信任的医生的个体特征，Ozawa和Sripad（2013） 归结为下述几个方面： 诚实（honesty）、沟通能力（communication）、技术能力（competence）、信心（confidence）、尽责（fidelity）、公平（fairness）、保护患者隐私（confidentiality）。国内的马志强、孙颖和朱永跃（2012） 基于信任的整合模型，从医生的正直（integrity）、善意（benevolence）、能力（ability） 三个方面对医患信任缺失的原因进行了分析，他们发现，当下我国医患信任缺失与医生的能力不足有密切关系，一些医疗事故和医疗纠纷源于医生误诊和医院医疗条件的限制，医生的善意与正直会使患者感觉到放松和受尊重，从而信任医生，而医生的善意和正直与否则主要是通过其诊疗行为体现出来的。
　　
　　3.医患信任的功能分析。第一，国外学者主要从三个方面分析良好医患信任对患方态度、行为以及临床疗效的积极影响： 能够增强患者的遵医嘱行为，甚至承受治疗方案所引发的不适和痛苦（Thom,Bloch & Segal,1999） ; 能够使患者保持与医生的长期合作关系，更少地寻求替代的诊疗方案（Safran et al.,1998） ; 能够提升患者对自身健康状态的感知、促进疾病症状和心理健康状况的改善（Mohseni & Lindstrom,2007）。国内研究方面，谢琴红、赖佳、何静和宋兴勇（2015） 利用维克森林医师信任量表中文修订版（ 包含仁爱和技术能力2个维度） 以及患者后续行为意向量表中文修订版（ 包含患者的推荐意向和再诊意向2个维度） ,考察医患信任对患者后续就医行为意向的影响。实证研究发现，患者所感知到医生的仁爱表现对其后续的推荐意向和再诊意向均无显着影响。但是，患者所感知到医生的技术能力对其后续推荐意向和再诊意向均有显着影响。也就是说，患者对医生技术能力的信任比对医生仁爱程度的信任更能影响患者个体的后续就医行为。因此，即使不是所有正向的医患信任都能直接提升临床疗效，但出于提升患者对医疗服务满意度和患者生活质量的考虑，建构良好的医患信任关系仍是医疗机构和社会的必然选择。
　　
　　第二，医患信任的破坏或缺失会对医方态度与行为产生消极影响。2008年，第四次国家卫生服务调查小组通过研究发现，医患信任能显着影响医务工作者的态度、行为以及心理健康状况。具体来讲，良性的医患信任能够提升医务工作者的积极情绪，提高工作满意度。反之，医患信任的破坏会引起医方的消极情绪，降低工作满意度，减少工作投入，导致工作压力和工作倦怠的出现，甚至产生抑郁倾向和离职倾向（ 卫生部统计中心，2010）。
　　
　　此外，在信任缺失的环境下，医务工作者为了避免医患冲突而倾向于采取防御性医疗措施。例如，进行大撒网式的化验和检查，进行不必要的会诊和转诊，避免做有可能给自己带来高风险的诊断和避免采用具有高风险的治疗方法等。更有甚者，一些医生不收治危重患者和不做高危手术，这种行为反过来又可能对医患信任造成破坏（ 于栋梁，2010）。
　　
　　四、已有研究的不足和展望
　　
　　尽管关于医患信任的研究已经有了可观的进展，但仍存在较大的需进一步开拓的空间。
　　
　　1.研究方法和研究工具方面。首先，医患信任现状评估和测量指标的构建还需进一步推进。大范围的关于医患信任状况的调查尚未见到。虽然许多研究指出中国医患信任陷入危机，但其主要论证依据是越来越多的医疗纠纷和医患冲突案例，医患信任总体现状及其整体波动特征还欠缺固定化的指标加以体现。近期来兴起的大数据技术，有望在数据分集和资料处理上突破现有研究的局限。
　　
　　其次，医患信任量表的全面性和本土化建设上还存在差距。主要体现在以下方面： 医患信任的主要测量方式传统而单一，主要的数据获取方式还是小样本的； 医患信任测量领域还处于混杂的状态中，没有认可度高的权威量表，甚至一些测量工具还未进行测量学特征的考评； 许多量表的测量内容集中在患者对医生的信任上，患者对医疗组织和医护群体以及医生对患者信任的量表还较少见到； 适合国情的本土化的通用量表还很难见到，许多量表都是对国外量表的引进和修订，由于国外医疗体制和医学文化的不同，有些条目并不一定适合中国的特点。因此，建立本土化的医患信任量表和相关指标仍是今后研究的一个重点。
　　
　　再次，针对医患信任关系的行为决策实验研究同样少见。虽然在信任研究领域已有大量实验研究，但其所涉及的均是普通的人际关系或组织关系。医患关系具有与普通人际关系或组织关系很不相同的特点和结构，其相互间的信任面临着比一般人际关系更大的信息不对称性和更大的风险程度，因此，有必要开展医患信任关系在信息、认知和决策层面的心理和行为机制的实验研究。现有的许多实验仍是在实验室里进行的，而较少使用近年来为社会科学研究所重视的现场实验法，在真实社会情境中展开医患信任研究，其相关的实验设计亟待加强。
　　
　　2.研究内容方面。首先，对医患信任及其危机（ 亦包括社会信任及其危机） 产生的社会心理机制的探讨还处于起步阶段。目前相关的研究多侧重于理论探索、个案研究、总体状况调查和宏观层面的分析，模型化的精细实证研究并不多，尚欠缺微观视角的理论诠释和动态化、生态化的过程分析。同时，现有研究虽对医学文化、医疗制度、伦理道德、人际关系、个人特质等因素在医患信任中具有重要作用这一点已经达成共识，但这些因素究竟存在哪些交互作用的路径？ 医患信任如何从个体层面、人际层面、群际层面上升到社会层面成为一种社会心态？ 这种社会心态又如何反过来从社会层面到群际层面，再到人际层面以及个体层面？ 其发生作用和影响的过程是怎样的？ 这种交替往复的过程涉及的社会心理机制仍需深入地进行思考。
　　
　　其次，关于医患信任建立和维持过程之机制的探索需要进一步推进。目前，虽有少量研究关注信任关系的动态发展模式，但基本上是基于组织行为学的基本设定，多是以常规企业或组织中的信任关系为背景，注重点在同事和上下级之间，而非医患之间。以医患关系为对象的研究仅停留在对静态的影响因素分析的水平上，关于动态模式的讨论还很少有成果发表。
　　
　　最后，在医患信任修复模式的探索上，无论是理论还是实证研究方面都有很大的拓展空间。医患关系信任修复的主体是什么，信任修复是否可以在个体人际层面的医患关系中得以实现，如果不能，其是否可以跳出人际层面的信任修复，转向社会层面的信任修复？ 目前提出的医患信任解决方案都是宏观层面的，如推进医疗体制改革、完善医学模式和医学理念、建设社会信任体系。但是，体制改革本身还处在摸索期，医学模式的转换和医学理念的培养尚需时日，建设社会信任体系更是一项浩大费时的工程。如何在医患信任这一层面上找出更加具体的修复策略和途径，尚待理念框架和实践环节上的精心设计。
　　
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