陈如泉从肝火论治甲状腺相关眼病的心得体会

　　甲状腺相关眼病是 Graves 病(GD) 的常见并发症之一,其发病率占 GD 的 5% ~10%,主要见于 40 岁以上的患者。TAO 也是 GD 治疗的难点,目前尚缺乏特异有效的治疗方法,中医药治疗本病取得了一定进展,尤其从肝论治在临床屡见报道。陈如泉教授系湖北省中医名师,湖北中医药大学博士生导师,全国第三批名老中医学术经验继承指导老师,兼任全国中医药甲状腺病专业委员会副主任委员,全国中西医结合内分泌学分会顾问,湖北省中医药及中西医结合内分泌学分会名誉主任委员。陈教授从事临床、教学、科研工作五十载,积累了丰富的经验,创造了自己独特的学术思想,形成了陈氏瘿病学术流派。现将陈教授从肝火论治 TAO 经验总结如下。

　　1、 TAO 发病与肝密切相关

　　1. 1 肝开窍于目 《素问·金匮真言论》云: “东方青色,入通于肝,开窍于目,藏精于肝。”目之所以具有视觉功能,依赖肝精肝血之濡养和肝气之疏泄。肝之精血气源源不断上注于目,使目受到滋养,方才发挥视觉作用。反之,目亦能反映肝脏精气和功能的盛衰; 目也是深藏于体内的肝脏与外界之气相通的窍道,故当外邪侵袭肝脏时,自当首先侵犯于目,宋代医家杨士瀛在《仁斋直指方》中说: “目者肝之外候也。”

　　1. 2 肝受血而能视 《素问·五脏生成篇》曰: “肝受血而能视。”肝主藏血,具有贮藏血液、调节血量的功能。肝贮藏充足的血液,可濡养肝脏及其形体官窍,使其发挥正常的生理功能。《血证论·脏腑病机论》云:“肝属木,木冲和调达,不致郁遏,则血脉得畅。”肝体阴而用阳,肝疏泄功能正常,血运畅通,目得其养则视物精明,故《灵枢·脉度》指出: “肝气通于目,肝和则目能辨无色也。”《河间六书》亦指出: “目得血而能视,其证足厥阴之经络所生也。”所以,目以肝血的滋养最为重要。

　　1. 3 肝脉连目系 《灵枢·经脉》云: “肝足厥阴之脉……连目系。”足厥阴肝经,沿喉咙之后,向上进入鼻咽部,上行连于目系。正常甲状腺位于颈前部,可见,肝脉连接了甲状腺与眼,不仅说明甲状腺疾病发生与肝密切相关,也说明了 TAO 的发病与甲状腺本身病变有关。因此,肝脉在肝、目、甲状腺三者之间起到了运行气血、联络脏腑、沟通表里的作用。故《审视瑶函》说: “五脏六腑之精华为肝胆发源,内有脉道孔窍皆上通于目而为光明”。

　　陈教授结合历代文献记载及临床经验指出,甲状腺相关眼病主要病位在目,病脏在肝,目与肝在生理病理上密切相关。如《临证指南医案》云: “目为肝之窍也。肝与胆为表里,肝液胆汁充足,目乃能远视,故无论外感与内症,皆与肝胆有关系焉。”因此,从肝论治TAO 有丰厚的理论渊源。

　　2、 肝火灼目为 TAO 基本病机

　　清代沈金鳌《杂病源流犀烛·瘿病》指出: “瘿之为病,其症皆属五脏,其源皆为肝火。”《儒门事亲》亦指出: “目不因火而不病。”肝火形成的原因有情绪过激,肝气生发太过而化火,如朱丹溪说: “气有余便是火。”或因紧张、焦虑,肝失疏泄,肝郁化火,如刘完素:“五志过极化火。”或肾水不足,水不涵木,阴不制阳而导致肝阳上亢,阳气升腾而化火,如《吴中珍本医籍四种》曰: “阴亏肝郁,化风化火……”; 或者邪热侵犯肝经。肝火的病机主要是人体之阳气升发太过,挟血上行,气血冲逆之火。巢元方说: “肝气盛,为血有余,则病目赤。”清代江笔花说: “肝热之症,脉左关必弦数,其症为眩晕,为目赤肿痛,为口苦,为消渴,为头痛,为胁痛,为瘰疬。”

　　肝火灼目,目失濡养,则目赤肿痛、羞明畏光; 肝火灼津成痰,痰瘀互结于目,眼外肌增粗,则眼球突出; 肝火迫血妄行,则眼结膜充血; 肝火兼夹风邪,则流泪; 肝火伤阴耗血,则干涩; 肝火夹湿,则眵多、结膜水肿,上述症状均为 TAO 常见临床表现。肝火证候不仅表现在肝经循行部位,还可兼夹其它病邪,侵犯其它脏腑,产生兼夹证候,临床表现变化多端。恰如《柳州医话》云:“肝木为龙,龙之变化莫测。其亦病也,亦然。”肝郁化火,灼津成痰,痰浊瘀血壅结颈前,则甲状腺肿大或伴有结节; 肝火上炎,上犯清窍,则面红目赤、头痛、眩晕耳鸣; 火热过剩易致疮痈,局部红肿热痛; 肝火兼夹外感湿热之邪,则胫前黏液水肿; 肝火熏灼肝经,肝络失养,则胁肋疼痛; 肝火犯肺,灼伤肺络,则鼻衄、咳血; 肝火横逆犯胃,则消谷善饥、纳亢、口干; 肝火乘脾,脾失健运,则消瘦、乏力,大便次数增多,甚或腹泻; 母病及子,肝火扰心,则心慌、多汗、心烦不寐、易怒; 肝滞冲脉,则月经量少或闭经; 肝火灼伤阴津,虚风内动,则手舌震颤; 子病累目,肾精亏耗,则性欲减退,阳痿,不育;其舌象见舌质红,苔黄,脉象弦数。由此可见,肝火灼目为 TAO 的基本病机,其临床表现多变,辨证当抓主症,紧承病机。

　　3、 以清肝泻火明目为基本治法,随证灵活变化

　　治疗肝之实火如救火焚,绝不可因循拖延,应遵循“实则泻之”、“热者寒之”的原则,用苦寒直折其有余上炎之火,以清肝泻火法为主。陈如泉教授常以龙胆泻肝汤或丹栀逍遥散化裁为代表方。龙胆草苦寒沉降,善泻肝胆实火; 夏枯草泻肝火明目; 黄芩清热凉血、泻火解毒; 栀子苦寒清降,清热泻火,凉血解毒; 车前草、泽泻清热利湿,使火热之邪从小便而出; 生地、丹皮、赤芍清热凉血、活血散瘀,是取犀角地黄汤之义; 生石膏、知母清阳明胃热; 生石决清肝泻火明目; 蒲公英、生甘草清热解毒,调和诸药。全方共奏清肝胃火,凉血解毒,明目之功。

　　陈教授并不拘泥于清肝火,从多个角度治疗本病,当清胃火、清心火、清热解毒。心在五脏属火,为阳中之阳,又称“火脏”,为肝木之子,赖肝木之疏泄、肝血之濡养。故肝火内炽,极易上扰心神。且手少阴心经的分支连于目系,TAO 的发病亦与心火相关。陈师常选用黄连、莲子心、栀子等清心火。肝木能疏中土,助胃气以纳化水谷、传导化物。而肝火一起,常常横燔伤胃。足阳明胃经入目内眦,胃火亢盛与 TAO 发病关系密切。陈师指出,在清肝泻火的同时,尤其在 TAO 发病初期,当清胃火,常选用黄连、知母、生石膏等,甚至生石膏用至 50 ~ 100g。陈师强调,肝火燔灼胃液,易致肝胃阴伤,故前人有“见肝之病当护胃阴”之说。如石膏、知母既可清阳明胃热,又可滋阴保津,在配以甘草等益胃护津,使祛邪不伤正。火热蕴结日久,易化生火毒。陈师指出,当 TAO 患者热深毒重,治宜清热解毒,常用蒲公英、金银花、紫花地丁、七叶一枝花、野菊花、白头翁等。陈师也常用生大黄苦寒通下,川牛膝引火下行,使火毒从下泄而解,即古人所谓“釜底抽薪”的治法。

　　陈师认为,除上述苦寒直折治疗肝火之法外,还当根据病情之不同,分别配伍其它药物。一是辛以散之,肝火郁遏于上,火不得泄。可用羌活、荆芥、防风、刺蒺藜等辛温发散之品及桑叶、菊花等辛凉疏散之品; 二是木郁达之,火起于郁,火盛于上,肝气亦不疏达,当配伍疏肝解郁之品,如柴胡、橘叶、香附、刺蒺藜等; 三是甘以缓之,肝体阴而用阳,用白芍、当归、丹皮、生地柔肝之体以养肝之用; 四是培土抑木,《金匮要略》曰: “见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”如用黄芪健脾益气,调节机体免疫力; 五是滋水涵木,壮水之主以制阳光,尤其在疾病中晚期可用女贞子、墨旱莲、枸杞子等滋补肝肾之品; 六是清金制木,肝火旺盛可反侮肺金,当清肝泻肺,如黄芩、桑白皮等; 七是重镇降逆,多为金石矿物类药物,以降上炎之肝火,如石决明、生龙骨、生牡蛎、代赭石等。

　　甲状腺相关眼病往往并不只表现为肝火灼目所致的目赤肿痛、眼结膜充血水肿等,还常与眼睑退缩、眼睑下垂、眼睑浮肿、眼球突出等。肝火引动肝风,眼睑拘挛则眼睑退缩,加用僵蚕、钩藤、蝉蜕、全蝎等; 肝火导致痰瘀互结,则眼球突出,加用水蛭、浙贝母、穿山龙、鬼箭羽等; 肝火致脾虚,痰湿壅于眼睑则眼睑浮肿,加白术、茯苓、薏苡仁等,脾虚下陷则眼睑下垂,加黄芪、升麻、葛根等; 肝火致肝肾阴虚,则视物模糊,加女贞子、枸杞子等。

　　陈教授在辨证治疗的同时,还常用眼科专药,如谷精草、木贼草疏风热、退目翳的功效,用于治疗 TAO 急性期患者; 千里光、充蔚子、决明子、青箱子、夜明砂、密蒙花、车前子等清肝明目,而千里光兼能解毒,充蔚子兼利水,决明子兼能益肝阴、通便,青箱子长于泻肝火,夜明砂兼消积散瘀,密蒙花兼能养肝,车前子兼利尿通淋,用于治疗甲亢热邪上扰之目赤疼痛、迎风流泪等症。当根据目疾不同情况,灵活选用。陈教授并不只局限于内服药,还强调内外合治,如玄明粉 50g,煎水外敷患眼; 或用蒲公英 60g,水煎 200mL,温服 100mL,余趁热熏洗眼部。

　　此外,陈师强调,肝火证表现多在 TAO 急性期,如果没有肝火证表现则不适宜清肝泻火法治疗,且后期多有肝肾阴虚表现,常以滋补肝肾收功。清肝泻火方药多为苦寒之品,易伤脾胃,当顾护脾胃,恰当配伍和中之品,中病即止。

　　4、 病案举例

　　案 1 甘某,女,30 岁。2007 年 5 月 10 日初诊。

　　双眼突出伴多泪半年。患者近半年来无明显原因出现双眼突出伴多泪,10 d 前在当地医院查甲功示 FT3↑、FT4↑、TSH↓,诊断为“甲亢”,予他巴唑(MMI) 每次 5mg 每日 3 次。现症见: 双眼突,眼胀痛,畏光流泪,心慌,怕热,多汗,纳食一般,二便尚可,睡眠可。查体: 一般情况可,突眼征(+ ) ,露白(+ ) ,双眼结膜充血,眼球突出度测量: 右 20 mm,左 21 mm,横径 110 mm,甲状腺 I 度肿大,质中,无压痛,HR 100 bpm,律齐。舌质红,苔黄厚,脉弦数。辅检: FT31. 96 pg / mL (1. 9 ~3. 8) 、FT41. 33 ng / dL(0. 7 ~ 1. 99) 、TSH 0. 01 μIU / ML(0. 3 ~5. 0) 。西医诊断: Graves 病合并甲状腺相关眼病。中医诊断: 瘿病,目珠突出。肝火亢盛证。治法:清肝泻火,化痰明目。药用: 龙胆草 10 g,黄芩 10g,黄连5g,生地15 g,夏枯草15 g,生石决(另包先煎) 30 g,浙贝母 15 g,充蔚子15 g,决明子12 g,菊花10 g,车前草 15 g,穿山龙 15 g。每日 1 剂,水煎分 2 次服。他巴唑片,每次5 mg,每日3 次,优甲乐,每次25 μg,每日1次。经上方加减化裁及抗甲状腺药物治疗,至 2011 年1 月停药观察。随访至今未复发。

　　案 2 李某,男,42 岁。2011 年 3 月 19 日初诊。

　　确诊“甲亢”半年。患者半年前体检发现“甲亢”,诉现服他巴唑片 7. 5 mg,每日 1 次。症见: 双眼胀、眼突,时有刺痛感,畏光,稍有视物模糊。既往有 2 型糖尿病史。查体: 一般情况可,突眼征(+ ) ,眼结膜红赤,甲状腺Ⅱ度肿大,质软,HR 87 bpm,律齐,手抖征(- ) 。舌质红,舌苔中部黄,脉弦。辅检: FT35. 73 pmol / L(3. 10 ~6. 80) 、FT411. 70 pmol / L (13. 10 ~ 21. 30 ) 、TSH 0. 26μIU/mL(0. 27 ~ 4. 20) 。彩超示: 甲状腺弥漫性肿大。

　　西医诊断: Graves 病,甲状腺相关眼病,2 型糖尿病。中医诊断: 瘿病,目珠突出,消渴。肝火犯胃证。治法: 清肝泻胃,凉血解毒,明目。药用: 龙胆草 10 g,栀子 10 g,黄芩10 g,生地15 g,蒲公英30 g,丹皮 15 g,赤芍 15 g,石膏(另包先煎) 30 g,车前子 30 g,泽泻 15 g,生石决(另包先煎) 30 g,防风10 g,甘草 10 g。每日 1 剂,水煎分2 次服。玄明粉50 g,煎水外敷双眼。他巴唑每次15mg,每日 1 次。降糖药物按服。患者经上方加减变化治疗1 年后,改为他巴唑片每次2. 5 mg,每日1 次,继予降糖治疗,予杞菊地黄丸以善后。

　　5、 结 语

　　甲状腺相关眼病的病因及发病机制至今尚不明确。目前认为,TAO 是一种多因性疾病,其发病与某些遗传易感基因多态性、自身免疫及多种环境因素(如吸烟、季节、性别等) 有关。TAO 与 Graves 甲亢之间的发病机制关系极为密切,故本病的治疗关键在于控制甲亢,但甲状腺功能的控制不可操之过急,否则可出现甲状腺功能低下而加重突眼。可加用小剂量 L -T4 稳定下丘脑 - 垂体 - 甲状腺轴功能,改善突眼症状。陈师认为,必要时可中医药联合激素治疗,以减轻自身免疫反应、抗炎及抑制黏多糖合成。中成药雷公藤多甙片或者火把花根等也具有免疫抑制功能。此外,突眼严重患者,白天可滴抗生素眼药水防止角膜干燥,夜间睡眠时用抗生素眼膏帮助睡眠时眼睑闭合。

　　总之,陈教授强调,TAO 从肝火论治,同时采取多种手段,予以合适的治疗方案,改善症状明显,取得较好疗效,且不良反应小。

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