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【题目】新型农村合作医疗支付方式改革探究
【第一章】新农合医疗保险基金支付及其监管研究绪论
【第二章】新农合基金支付及其监管改革现状
【第三章】唐山市新农合基金支付及其监管改革进展
【第四章】新农合基金支付及其监管问题和成因分析
【第五章】完善新农合基金支付及其监管的建议
【结论/参考文献】新农合基金支付及其监管分析结论与参考文献
第 3 章 唐山市新农合基金支付及其监管改革进展
为明确表述新农合的概况，我们以唐山市某地为例，介绍和分析新农合的实施现状。
3.1 唐山市某区新农合现状
为更好地分析新农合的实施现状，我们以唐山市某区为例进行了研究。唐山市某区全区总面积 1334 平方公里，农村人口达 69.5 万人，占 75%.全区共 23 个乡镇， 586个行政村，全区市级定点医疗机构 17 所，区级 8 所，乡级 37 所，村级 566 所。2006年开始推行新农合，到 2012 年，各级财政配套资金由每人每年补助 20 元提高到 240 元，个人缴费由每人每年 10 元提高到 60 元，2013 年，人均筹资水平达到 350 元，在保障农民基本医疗方面走在了河北省前列。
3.1.1 参合率逐年上升
从参合率看，2007 年某区参合率为 89.15%,2008 年为 89.63%,2009 年为 95.55%,2010 年为 96.40%,2011 年为 97.18%.参合率逐年上升，截止 2012 年，某区参合农民67.9 万，参合率为 97.70%.该区新农合已经基本实现了全覆盖。各年度参合情况见图 1.
3.1.2 实际补偿比稳步提高
调查发现，近年来某区新农合住院病人实际补偿比逐步提高。2007 年新农合实施之初，补偿比只有 28.56%,然后通过五年来的发展，截止 2012 年，补偿比达 52.79%（见图 2），为 2007 年的 1.85 倍，切实减轻了农民的医疗费用负担。
3.1.3 基金使用情况
2012 年新农合共筹集 20575.24 万元，加上上年结转的 6047.71 万元，可使用的资金共 26622.95 万元。全区受理参合农民住院医疗费用补偿达 55937 人次，发生住院费用 31961.86 万元，补偿金额 16875.83 万元，住院实际补偿比为 52.79%（见表 6）；门诊补偿 1363500 人次，补偿金额 1665.28 万元。2012 年，该区当年新农合基金支出占全部收入的 93.52%.2013 年该区对新农合补偿方案进行了调整，根据《唐山市某区 2013 年度新型农村合作医疗统筹补偿方案》，将新农合基金分成 6 个部分，新农合的统筹资金主要流向住院统筹基金（60%）、门诊统筹基金（14%）、风险基金（10%）（见图 3）。其中门诊统筹包括一般门诊补偿和特殊病种大额门诊补偿，住院统筹包括一般住院补偿、正常产住院分娩定额补偿、重大疾病医疗救治以及意外伤害住院补偿。
3.1.4 次均住院费用情况
次均住院费用是影响新农合基金收支平衡的重要因素。调查发现，近 5 年来，某区的次均住院费用总体上呈上升趋势。但是，区级医疗机构和乡级医疗机构的次均住院费用变化趋势存在较大的差别。区级医疗机构的次均住院费用始终保持着上升势态，从2007 年的次均 3216.91 元上升至 2012 年的 4981.46 元，增长了 55%.而乡级医疗机构的次均住院费用从 2007 年的 1145.91 元上升至 2011 年的 1813.38 元，随后下降至 2012年的 1621.71 元（见图 4）。总体看，乡级次均住院费用上升趋势比区级相对比较平缓。
3.1.5 异地诊疗问题
随着农民健康意识的提高，交通的便利，到异地诊疗的病人过多，增长过快，极易造成基金发生骗取风险及透支风险。对异地发生的病例进行支付与监管，成为困扰新农合的一大难题。该区到市区、北京、天津等区外医疗机构就诊的病人过多，增长过快，造成基金可能发生骗取风险及透支风险。图示为区外住院报销费用占总报销费用的比例（见图 5）。
3.2 唐山市新农合基金支付方式改革
为了加强对新农合基金的支付管理和监管，唐山市积极探索新农合基金的支付方式改革。在执行国家相关支付方式改革政策的同时，唐山市某区探索性的推出了银行支付方式改革，由当前的供方支付转向需方支付，有效地遏制了医疗机构套取新农合基金的违规行为。
3.2.1 唐山市新农合的银行支付方式
针对虚造病历，骗取新农合基金的情况，可以通过银行支付的方式来实现监管。某区实行“银行卡（账户）”支付模式，以家庭为单位制发了 20 多万份银行卡（折），并与参合信息绑定，使参合患者在门诊或住院的补偿款由银行直接转账到其家庭共用账户，提高了补偿信息的真实性，规避了医疗机构单方基金流失的途径，堵塞了基金流失漏洞。为方便群众，某区还与银行协商，在具备条件的村卫生室安装了助农取款设备，方便居民就近存取款。通过对调查的总结，我们认为银行支付有助于减少医疗机构骗取新农合基金的风险，是一种新型的支付方式。
3.2.2 加强支付方式改革的配套监管政策
新农合支付方式改革的关键，是配套政策能否及时跟进和落实。唐山市在进行支付方式改革的同时，主动加强支付方式改革的配套措施制定，并与支付方式改革同步推进，使改革取得了显着成效，在国内产生显着影响。
一是借助二代身份证，加强患者身份识别。为了有效杜绝冒名住院骗取农合基金的现象，某区率先采用“身份证读取验证系统”来识别参合患者的身份。在 2012 年度新农合人口数据维护和补偿身份识别中初见成效，使全区参合居民档案快速、准确地整理并投入使用，确保了参合患者真实性。二是应用医院信息系统，加强及时监管。由于新农合定点医疗机构点多面广，受众多，就诊人次频繁，尤其是还会发生异地就诊情况，这对新农合的监管人员来说，难以真正实现对每一个人的现场监管。但是，如果缺少监管又会发生骗取农合基金的现象，为了有效监管，可以借助现有的医院信息系统进行及时监管。借助网络，可以及时跟进患者的住院流程、诊疗过程、发生的费用等，发现可疑问题，为现场监管提供依据，同时也极大地提高了监管工作的效率，弥补了管理资源不足的缺陷。
3.3 新农合基金支付监管
3.3.1 监管主体
（1）行政监管主体新农合管理机构设立在卫生部门，并成立了专门的新农合管理中心。同时设立“新农合管理委员会”和“新农合监督委员会”,另外，区设新农合管理中心，乡镇设新农合管理站，区直定点医疗机构设管理科，各机构分工协作，以保证新农合的顺利实施（见图 6）。【1】
（2）财政监管主体区财政局负责管理新农合筹集的基金，设立财政专用账户，包括利息只用于参合农民看病医疗费用报销，绝对专款专用，保障基金安全。
（3）审计监管主体区审计局要定期或不定期的对新农合基金财务收支进行审计，发现问题及时处理。
（4）社会各界各级经办机构要定期或不定期的向社会公布基金收支和结余报告，自觉接受社会公众、舆论界、人名代表大会等个人、团体和组织的社会监督，同时开设举报电话，受理各种投诉，接受不同渠道的社会监督。
3.3.2 监管的对象及内容
（1）经办机构监管内容包括对经办机构年度决算和有关会计账簿、凭证是否真实合法；经办人员业务水平考核；检查是否存在经办人员违规操作，不按程序办事、擅自滥批乱报新农合补偿资金现象；经办机构是否按国家和当地政策规定的诊疗项目、药品目录、检查目录及规定的支付范围和标准对定点机构及时支出基金，有没有多支出、少支出以及不知处的情况，有没有挪用新农合基金的情况等。
（2）定点机构定点机构包括定点医疗机构和定点药店。由于医疗机构是我国新农合费用发生的主要机构，因此定点医疗机构的监管是主体。对定点医疗机构的监管内容包括是否存在没有就诊却假造门诊服务而骗取新农合基金；有没有篡改病历甚至伪造病历骗取新农合基金的行为；有没有过度医疗的情况，比如分解收费、大处方、给患者多用贵药和进口药、故意延长治疗时间等；有无卫生技术人员与非参合患者合伙骗取基金；药品是否属于报销目录的范畴，目录外药品所占比例是否符合要求等。
（3）参合农民监管内容包括基金筹集过程中农村居民身份的核定，避免逆向选择和重复参合；对住院费用达到一定数额的住院患者，由新农合经办机构指派人员对其医药费用进行审核，检查就诊资料的客观、真实与完整，查询是否勾结医疗机构相关人员骗取新农合基金；对异地诊疗报销资料的审核等。
3.3.3 监管方式和方法
新农合的监管方式包括现场监管和非现场监管。现场监管是目前进行有效监管的主要方法，监管机构检查经办机构的业务工作执行情况、内部控制和管理水平以及新农合基金的流动性、安全性问题等。通过现场监管，以卫生主管部门为主、以财政和审计为辅，组成政府监管部门，对新农合基金的收支进行审查，必要时可以和新农合经办部门的负责人、定点机构的负责人和新农合基金专户负责人进行约谈，及时发现基金运行中的风险和安全问题，向相关主管部门报告，及时更正、完善。
非现场监管是新农合监督的另一重要方式。由于现场监管需要的人力、物力和财力较高，随着信息化的发展，非现场监管越来越显得重要。通过新农合管理信息系统和定点医疗机构的医疗服务系统对接，将极大地提高工作效率，扩大监管的患者比例和覆盖面。
此外还可以开展舆论监督，比如网络监督、媒体监督、群众监督等，这些监督对新农合基金监管发挥着重要作用。具体方法体现在以下几方面：
（1）定点医疗机构的现场稽核。现场核查病人的身份证与合作医疗证是否一致，同时询问医务人员对新农合政策了解情况，是否遵照执行，并形成现场调查笔录，最后由被检查的患者、医务人员、监管人员签字。稽查审核工作的有效开展，能够有效遏制骗取、套取新农合基金的行为发生，而且从一定程度上增强参合人员遵纪守法的意识。稽核工作流程图（见图 7）【2】
（2）利用信息系统监管.新农合信息系统以区合管中心为中心覆盖区内所以定点医疗机构和乡镇管理站，通过网络可以对参合农民从入院到补偿的全过程进行监管，实现了新农合的自动审核，网上审批，实时监控，信息汇报等功能。并搭建了统计查询平台，合管中心和卫生局能够实时查询各医疗机构门诊情况，住院情况以及新农合报销情况，信息化建设有利于提高某区新农合监管的水平和工作效率。
（3）举报投诉公示区新农合管理中心、各定点医院要向社会公布举报电话，对举报投诉要作好详细记录，由专人负责调查处理，在 15 日内将调查处理情况书面通知举报或投诉人。设置“新农合政策宣传专栏”和“新农合投诉箱”,明确定点医疗新农合药品目录及价格、诊疗目录及价格、报销程序及资料、分月门诊和住院的报销情况作为公示内容，接受社会各界的监督。
