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【题目】新型农村合作医疗支付方式改革探究
【第一章】新农合医疗保险基金支付及其监管研究绪论
【第二章】新农合基金支付及其监管改革现状
【第三章】唐山市新农合基金支付及其监管改革进展
【第四章】新农合基金支付及其监管问题和成因分析
【第五章】完善新农合基金支付及其监管的建议
【结论/参考文献】新农合基金支付及其监管分析结论与参考文献
第 2 章 新农合基金支付及其监管改革现状
新农合基金支付的主要理论包括风险理论、大数法则、均衡理论等。新农合的支付方式从补偿对象可以分为需方支付和供方支付。需方支付也成被保险方支付，主要包括起付线、按比例分担、封顶线和混合支付四种方法。供方支付也称社会医疗保险方支付，主要包括按服务项目付费、按服务单元付费、按病种付费、总额预付、按床日付费、按服务人次付费、按人头付费等。根据支付与服务的前后关系，新农合基金的供方支付又可以分为后付制和预付制。目前我国的新农合改革主要集中在供方支付方式改革，核心是从后付制向预付制转变，目的是控制不合理的医疗费用支出，确保新农合基金的收支平衡。
2.1 不同支付方式比较
针对我国新农合基金支付中常见的支付方式，我们对其在具体实施过程中的难易程度和对费用控制的影响进行了分析，主要分析结果见表 1.目前，虽然按服务项目付费仍然是我国的新农合基金的主要支付方式，但是由于该项目容易导致分解收费，在控制不合理新农合基金支付方面的局限性，正在面临着一系列的改革。按病种付费、总额预付、按人头付费等新型支付方式逐步进入到新农合基金的支付方式中，实施面越来越大，在控费方面发挥着积极的作用。
2.2 新农合基金的支付风险
要想保障新型农村合作医疗基金的收支平衡，必须对基金所面临的风险进行分析。在现实的具体操作中，医患保三方还存在着自身利益驱动的博弈，从而对新农合基金的安全及可持续发展带来一定的风险（见表 2），这也就是必须对三者进行监管的原因所在。
2.3 新农合基金支付方式改革的目的
陈小娟通过高邮市研究发现，2005-2010 年高邮市新农合年均基金支出增长率为88.59%,高于年均筹资增长率（78.6%）约 10 个百分点。然而基金结余率总体上呈下降趋势 9.2%.研究结果显示，如果不能采取有效方式控制不合理的医疗费用增长，新农合基金将会陷入收不抵支的状态，从而制约新农合的可持续发展。
由此可以看出，新型农村合作医疗支付方式改革的关键目的，是探索到适合当前国情的基金支付方式，在协调医疗、医保及患者三方权益的基础上，控制医疗费用的不合理增长，实现新型农村合作医疗的可持续发展。新农合支付方式改革，本身也与新农合的基金监管有着很大关联，一方面新农合基金监管主要是对支付过程的监管，另一方面新农合支付方式的改革有利于提高监管的效率。因此，新农合支付方式改革和监管工作已经成为当前新农合工作的重中之重，是确保新农合可持续发展的关键基础。
2.4 新农合基金支付方式改革概况
在我国新农合试点之初，陕西全省和云南禄丰就进行了支付方式改革的探索，但新农合进行较大范围的支付方式改革探索主要集中在近几年。卫生部新农合研究中心于2011 年开展了一项全国性调查，收集了全国 23 个省（区、市）2126 个县（市、区）的新农合支付方式改革数据。调查结果显示有 80.10%的县市区开展了新农合支付方式改革。本次调查分住院和门诊两个方面。针对住院支付改革，各地新农合部门采用的主要是单病种付费、按床日付费、总额控制、按诊次控制等。针对门诊支付改革，各地主要采用的是总额预付和总额控制。东部、中部、西部开展各种新农合支付方式改革的县（市、区）数量也存在较大差异，具体情况见表 3.不同的支付方式，其控费效果存在一定的差异，总体看，供方支付方式改革往往能够真正起到促进医疗机构自觉或不自觉的控制医疗费用，但是支付方式改革目前国内主要是指按病种付费、总额预付和按床日付费。卫生部新农合研究中心调查发现，只有21.22%的县同时实行了新农合门诊和住院的支付方式改革，64.94%的县实行了住院支付方式改革，13.84%实行了门诊支付方式改革（见表 4）.
2.5 典型案例分析
2.5.1 陕西镇安县-单病种定额支付
镇安是陕西省首批三个新型农村合作医疗试点县之一。于 2003 年 12 月 1 日正式启动支付方式改革，改革是本土化了的粗犷式单病种定额付费。镇安县将国外复杂的做法简单化，使之更具操作性和符合中国农村医疗机构情况。但是并非所有的操作方式都是科学和适宜的，无论其中的成功经验，还是不足之处，都将是其他县甚至城市医疗机构开展单病种定额付费的良好借鉴。
镇安县的主要做法是：
第一、开展基线调查，科学筛选病种。试点初期，对全县县、乡两级医疗机构农民就诊人次、住院人次、应住院而未住院人次、单病发病率、县乡两级单病住院次均费用以及费用构成情况进行了详细调查。调查后，按照“先易后难，梯次推进”的思路，确定了 38 个病种作为单病种定额付费病种。
第二、确定费用定额，测算补助标准。基本办法是：某个病种的平均住院费用（定额）=（某个病种住院总费用-不必要的检查费、药费+医院漏费）×物价指数/某单病种住院总人数；合作医疗基金的补助比例=可补助资金总额/单病种总医药费用。同时做到以下几个方面：（1）是坚持患者得实惠能承受、医疗机构能接受有合理的利益不亏本、合作医疗基金能持续补助不透支的原则；（2）是不同级别的医疗机构分别测算定额而实行同一个补助标准；（3）是考虑物价浮动因素实行动态管理；（4）是对相关病种实行重点倾斜解决区域突出问题；（5）是由县合医办和医疗机构分别制订，充分协商，达成共识。
第三、简化补助程序，方便农民就医。所有住院患者全部实行“直通车”报销。（1）是参合农民住院，自主选择医疗机构，由医疗机构集体会诊并自主确定，不需任何审批；（2）是患者入院确定为单病种定额付费病种的，由医疗机构发给明白卡，只需交自付部分费用，合作医疗补助部分由诊治医疗机构先行垫付，每月报县合医办审核结算；（3）是所有的报销工作都由诊治医疗机构负责经办，患者不必为报销多跑路，多说话。
第四、完善监督机制，确保规范运行。住院单病种定额付费新模式实施过程中，着重防止两种倾向：一是定额弹性化，医疗机构随意突破定额标准；二是服务不到位，为规范医疗机构的行为，制订落实了《镇安县新农合公示实施细则》，县合医办每半年向社会公布一次基金运行、合疗补助情况，各乡（镇）农村合作医疗经办机构和村卫生所每月向社会公布一次补助情况；县合医办向社会公布了四部举报咨询电话，畅通监督渠道；各定点医疗机构聘请义务监督员定期反馈农民意见。
第五、加强监测分析，不断探索完善。实际工作中，通过加强基本用药目录、重点疾病和医药费用的监测，适时调整完善方案。经过不断的探索总结、调整充实、完善提高，镇安县单病种定额付费模式更趋科学合理和富有操作性，初步形成了制度健全、管理严密、程序简便、运转高效，符合镇安实际、具有镇安特色的新型农村合作医疗运行管理体系。镇安县的调查发现，在其所实施的 63 个病种中，实行单病种定额付费的病人，其次均住院费用低于其他方式的付费患者，表明单病种定额付费有助于控制不合理的住院费用支出。
2.5.2 重庆黔江区-单病种限额付费
黔江区新农合实行的单病种限额付费，合计 458 个病种，包括 153 种内科病，199种外科病，137 种妇科及五官科疾病和 14 种精神科、中毒类疾病。
从黔江新农合支付方式改革政策的实施可以发现，黔江不但实行了新农合支付方式改革，开展了单病种限额付费，同时为了保障单病种限额付费政策的有效落实，推出了与单病种限额付费相匹配的监管政策，包括对参合患者的医疗费用进行随机抽查、对出院患者进行回访等。这些措施有助于真正实现病种限额支付方式，将住院费用控制在较为合理的水平上（见表 5）。透过黔江的经验我们可以得到以下结论：新农合的可持续发展，需要合理协调医患保三方权益，控制不合理的医疗费用支出，单靠新农合支付方式的改革是难以独立完成的，还需要实施一定的配套监管措施。新农合支付方式改革，不是单一的改革，每次改革都应有相应的严格的配套监管措施出台，确保支付方式改革的落实。黔江的改革显示，限额付费方式之所以能够发挥控费作用，主要是由于其配套监管机制及时跟进，使支付方式改革与监管同步并进。
2.5.3 云南禄丰县-按床日付费
按床日付费制的代表性地区是云南省禄丰县。禄丰县实行按床日付费以来，县医院的分解住院率和重复住院率分别从 2006 年的 0.15%和 2.30%下降到 2009 年的 0.07%和 1.6%,住院人次增加了 34.30%,住院业务收入上涨了 54.70%,但次均住院费用上涨了 15.2%.研究显示，按床日付费比较简便，易于操作，并且与医生用药无关，有利于控制不合理用药。但是，在病人病情程度的分级上存在一定的不足。此外，容易发生医生延长患者住院天数的情况、以及推诿患者的情况，也可能限制新医疗技术的使用，难以有效保障患者的权益。
2.6 新农合基金的支付监管
新农合的支付方式的不完善，将对新农合基金的监管产生重大影响，增加基金支付过程中监管的难度和工作量，同时，监管工作的完善也有助于弥补支付不足所造成的各种问题。因此，我们继续从新农合基金监管方面分析新农合支付过程中需要注意的监管问题。监管是建立一种实施控制行为方式，是不同私人利益集团在所有政治和行政管理结构框架内相互讨价还价而达成的结果。所谓新农合的监管机制是指新农合的直接和间接利益相关者针对新农合运行机制的事前、事中、事后的各种要素、行为所进行的一系列客观及时的审核、监察与督导的行动。监督管理是新农合的一个重要组成部分，是新农合制度稳定可持续发展的保证，是保障新农合基金安全完整，防止其被截留挤占、挪用、贪污、骗取，维护参合农村居民健康保障的重要途径。
2.6.1 新农合基金支付监管的理论基础
新农合监管是具体的实践行为，但是其行为仍然需要有一定的理论给予指导。这样才能够保证监管行为的可行性、合法性、先进性、科学性。新农合的监管，从监管工作的源头上看，是基于风险理论，为了保障基金的安全，降低基金透支风险而实施的行为。从参合的角度看，监管是经办及其主管机构代表参合群众与医疗机构进行交涉和沟通，体现了委托-代理理论。从监管的过程看，新农合基金管理过程中，经办机构和其他利益相关方，可能会利用手中的权力，寻求自身利益的最大化，甚至损坏参合群众的利益，需要基于权力寻租理论和治理理论对新农合监管予以指导。各种理论是新农合监管工作的基础。
2.6.2 新农合基金支付监管的构成
新农合政策能否有效实施和真正贯彻落实，很重要的一点就是要有一个正常的管理秩序和良好的运营环境，而正常的管理秩序和良好的运营环境需要强有力的监管体系来支持。新农合支付监管机制是新农合制度运行的保障系统，基于新农合的监管理论和风险分析，我们认为新农合支付监管系统包括：政策法规系统、经办管理系统、监督系统。新农合的监管需要三个体系的协调推进，某个方面的缺失或者滞后都会对整个监管机制产生影响，难以发挥出支付监管的作用。
