中国医改结构性与体制性困境思考(3)

　　改革开放以来，中国政府对医疗卫生服务性质认知出现严重的偏差、政策和理论失误，医疗卫生服务性质由一元的福利事业转变为二元的福利与公益事业，医改陷入体制性困境。1954年宪法首次确定医疗卫生服务的“事业”性质和公民权利，为医疗卫生事业奠定基础。1956年财政部与卫生部共同组织全国卫生系统财务检查工作，针对当时普遍突出的“医疗收费高”和“看病贵”问题，财政部门“认为医疗卫生事业是人民福利事业，应当为社会主义建设服务，为人民的健康服务，医疗收费标准应当予以降低”,确保卫生事业健康发展。改革开放以来，伴随经济体制改革不断深化和商品经济大潮兴起，医院经济管理和承包改革、提高收费标准和卫生经济学思想应运而生，医疗卫生机构的营利动机和商业色彩日趋增强。在经济改革的宏观背景下，医疗卫生服务性质首当其冲成为理论政策争论的热点和核心议题。
　　
　　三、卫生财政学视角与国家健康照顾责任承担
　　
　　现代卫生保健体系与医药卫生体制改革正确的理论基础是卫生财政学与社会福利理论。
　　
　　卫生财政学是研究卫生筹资、预算、支付、监管、绩效评估和国家健康照顾责任财政学分支。
　　
　　2008年刘继同首次明确提出中文的“卫生财政学”概念。卫生财政学与卫生经济学的视角截然不同，它主要关注的问题是，疾病性质是什么？如何科学合理地划分健康照顾社会责任？为什么现代国家需要承担健康照顾的主体责任？国家承担什么样、什么范围和什么程度健康照顾责任？国家如何承担健康照顾的主体责任？等学科专业和理论政策议题，为医药卫生体制改革和现代卫生保健体系建设奠定理论基础。简言之，卫生财政学理论的提出具有历史性、革命性和全球性意义，社会影响广泛深远多样。
　　
　　卫生财政学与卫生经济学理论具有本质区别，两种不同理论将对卫生保健体系建设质量和医药卫生体制改革效果，尤其是构建和谐医患关系和增进全民健康福祉具有决定性影响。“卫生经济学”是1980年代由美国引入的，并迅速成为卫生界关注的热门学科。更为重要的是，长期以来，美国式思维的卫生经济学逐渐成为中国医改指导思想和理论基础。疾病性质蜕变为个人麻烦和个人倒霉，国家卫生财政预算资金急剧减少，医院筹资主要采取市场化筹资模式，医患之间应有的国家专业代理人社会关系迅速蜕变为一种民事“商业关系”,直接导致医患之间日趋严重的经济利益冲突。从理论角度看，卫生财政学与卫生经济学之间存在诸多截然不同本质差别，反映迥然不同和针锋相对的价值理念、价值目标、政策目标、理论基础、理论视角、基本原则、国家角色、卫生筹资渠道和资金性质、市场地位、个人责任、地位作用和影响，理论视角截然相反。最为重要的是，以卫生经济学理论为基础和指导的医药卫生体制改革目标是市场和个人责任，追求的价值目标是经济效率，卫生服务对象是普通“消费者和顾客”.相反，卫生财政学视角的医药卫生体制改革目标是国家政府和国家责任，追求的价值目标是健康公平和社会公平。不难想象，以卫生经济学为基础和市场化筹资为主医改结果必然是日趋增多暴力伤医、杀医。相反只有以卫生财政学为基础和国家承担健康照顾筹资责任医改，才能构建和谐医患关系。
　　
　　卫生财政学关注的主要议题是国家健康照顾责任的划分与承担，中国医药卫生体制改革实质是建立健全中国特色卫生财政体制与筹资机制，关键是彻底扭转医院的市场化筹资模式，科学划分国家、社会、市场、个人健康照顾责任，构建和谐医患关系，提高全民健康福祉。鉴于卫生财政学的研究对象和分析主体是国家和政府，所以卫生财政制度成为整个中国特色公共财政制度框架重要组成部分，充分体现国家在健康照顾体系中责任承担和责任主体地位。按照卫生财政学的基本理论，疾病是一种典型社会问题，预防和治疗疾病单靠个人力量是无法实现的，亟需现代国家和社会的全面介入，目的是通过国家化与社会化机制预防治疗疾病。简言之，卫生财政实质是国家承担健康照顾主体责任，财政，而非市场是卫生筹资主渠道。
　　
　　卫生财政学基本理论观点、主要理论假设和研究问题反映卫生服务福利本质属性，说明国家对健康照顾责任的主体承担，成为深化医药卫生体制改革，防范和化解医疗健康风险，构建和谐医患关系中最具说服力和解释力的理论，为中国现代卫生保健体系建设指明方向。文献综述表明，目前对医患关系紧张，暴力伤医杀医事件主要原因解释的理论和假设多样。相反，假如从卫生服务本质属性出发，聚焦健康照顾责任的划分，以卫生财政理论为基础，而不是以市场化筹资为方向原则的卫生经济学视角，最后自然会得到和谐医患关系与暴力伤医、杀医两种截然不同改革结局，理论视角与医改结果间内在必然联系和逻辑关系清晰。简言之，医疗卫生服务福利性质和卫生财政学理论视角是最具说服力与解释力的理论创新。
　　
　　中国医疗卫生事业应尽快回归一元化和去商品化“福利”属性，而不是目前“福利与公益事业”混合的二元属性，增强国家健康照顾责任主体的政治承担，彻底扭转当前健康照顾责任承担中的结构失衡状况，努力增加卫生财政性质资金投入力度，进而推动中国政府社会福利责任和健康照顾的理论范式由“卫生经济学、工业主义”范式，向“卫生财政学、公民权利”范式战略转型，政府责任是福利制度创新、转型的核心议题。简言之，卫生财政学和中国医患关系紧张现实困境均要求我们重新回归一元化的福利性质。
　　
　　四、现代卫生财政制度建设与医疗保险基金预算
　　
　　中国特色现代卫生财政制度框架建设是健康福祉社会建设的制度前提，是政府职能转变和现代公共财政制度框架建设的重中之重和优先领域，是国家治理能力现代化建设薄弱环节。
　　
　　改革开放以来，卫生财政在准公共财政制度框架建设中处于最滞后状态，卫生财政学理念无人问津。卫生财政学观念、理论主张、思维模式、经验研究和政策法规研究尚未成为卫生系统的主流。因此中国特色现代卫生财政制度框架建设是实现中国梦和健康中国2020战略的制度前提。
　　
　　现阶段中国卫生财政研究的战略重点不是单纯地增加政府的卫生财政预算资金，而是完善全国医疗保险基金预算体制和编制方法，改革全国社会保障基金理事会治理结构，取消传统的社会保险费征缴，增设社会保障税收，将目前封闭独立运行的工伤、生育、失业、养老和医疗五种社会保险基金合并为养老保险和医疗保险两个，提高保险基金的抗风险能力，建立独立、第三方、全国性和所有医疗服务利益相关方组成的医疗保险基金管理监督委员会，充分利用中国人口众多和人口基数庞大的人口大国优势，充分发挥社会保险和社会医疗保险基金应有的职责功能，遵循现代医疗保险基金性质和目标，尤其是医疗保险体系发展规律，
　　
　　将基金收支预算与医疗保险费用结算有机结合，将宏观刚性预算与微观弹性决算有机结合，
　　
　　扭转统筹基金挤占个人账户的结构性不平衡，及基金双结余而医患矛盾较为突出被动局面，在控制医疗保险基金支出总量同时对医院医疗服务补偿更合理，患者对医疗保险更满意。
　　
　　同时推动医疗机构市场化筹资模式逐步转变为以社会医疗保险基金支付和补偿为主的模式，在国家财政预算资金保障医疗卫生机构基本建设预算资金的前提下，医疗卫生机构医务人员的工资由目前主要是市场化筹资，转变为以医疗保险基金支付和补偿为主，从而彻底切断医务人员专业服务收入与病患付费之间直接的经济联系，医生临床治疗服务收入与病人之间没有直接的经济联系，医生的收入来源主要是由独立、第三方和全国性医疗保险基金来支付。这样医患之间没有经济考虑，医生考虑的是什么样治疗方案最能够使病患健康福祉最大化，病患对待医护人员的态度和看法也随之发生根本性变化，医护人员看病治疗不是“为了挣钱”.医患双方真正成为同一战壕的战友，医患之间相互理解，共同合作，相互信任、相互配合，和谐医患关系自然会应运而生，医患双方身心健康状况、生活质量和健康福祉均会提高。