2009年3月中国政府决定开展医改试点工作，但由于所牵扯到的利益主体的复杂性，该项改革因遭到巨大的阻力而踯躅不前。与此同时，公众“看病难、看病贵”的问题仍没有得到缓解。据统计，患者的次均住院费用由2009年的5856. 2元上升到2013年的8397. 9元，其年均增长率为19. 76%,并且三级公立医院的病床使用率在同期也由102. 5%上升到104. 2%①。为此，中国政府正在寻求化解之道。例如，国务院在2015年5月发布《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》，要求取消县级公立医院药品加成收入，并指出由此产生的“改革成本”可通过调整医疗服务价格和增加政府补助等渠道解决②，但没有给出具体的分担主体及其分担比例。成本是改革的函数，并且成本的高低及其分担状况决定了改革的效率与前景③。2015年3月重庆市的“最短命医改”风波就是其现实写照。目前学界对医改阻力问题的探讨较多，对医改成本分担问题的研究较少。为此，笔者拟从医改成本及其分担问题的视角，找寻破解中国医改阻力问题的突破口。
一、文献综述
国外学者在这一领域的研究围绕以下3个论题展开： 一是对公立医院改革的政治成本及其收益的分析。Preker和Harding通过对英国公立医院改革的研究发现，如果实施公立医院改革的政治成本超过了其收益，那么该项改革将不会被实施，并且渐进式改革难以降低公立医院改革的政治成本[4]。二是对公立医院转制成本问题的探讨。科尔奈认为政府应对医改的社会成本及其收益进行评估，并建议对受损的人群进行补偿[1]；Walt将新西兰公立医院改革失败的原因归咎于缺乏转制成本的预算和财务刺激作为“润滑剂”[2]；Scott强调了保持医改前后福利制度稳定的重要性，其理由是这样做会降低其摩擦成本[3]。三是对中国医改阻力问题的剖析。萧庆伦指出中国的医改政策含有对既得利益者的妥协，应建立全国性的医疗总预算以降低医改实施成本④；Preker和Harding对人员身份转变困难给医改造成的阻力进行了分析，但没有给出应对方案[5]。
国内学界的研究主要集中在以下3方面： 一是对经济转型成本的考察。周其仁对中国的经济转型成本进行了反思，并主张用“赎买”或利益补偿等方式解决改革成本问题[6]； 郎咸平提出了改革不能图利少数人，而改革成本却由全社会承担的命题[7]。二是社会保障领域中的转轨成本及其转嫁问题。郑秉文提议引入名义账户制来化解养老金制度的转轨成本[8]； 赵曼揭示了中国公共工程向社会保障体系进行成本转嫁的问题，并对由此带来的风险进行了估算[9]。三是对公立医院改革成本的争论。李玲认为政府应摸清公立医院的财务状况，并妥善解决公立医院负债等历史遗留问题[10]； 褚福灵认同由政府承担公费医疗转轨成本的举措[11]； 但部分学者对补偿公立医院的做法持有异议，他们认为只能将补偿公立医院作为过渡性手段[12]，并且要规避“赎买”式公立医院改革路径[13]。
综上所述，现有文献为本文奠定了理论基础，但由于医改的复杂性，目前学界对医改成本问题的研究在以下两个方面仍需深化： 一是现有研究围绕转轨成本及其补偿等问题展开了深入分析，但以计量模型对医改成本进行测算方面的文献亟待丰富；二是对医改成本分担状况与医改阻力关系问题的研究较少。
二、医改阻力的形成机理---基于改革成本分担的视角
尽管学界尚未对医改成本的内涵进行界定，但部分学者已对此进行了探索。例如，有学者将医改成本划分为显性成本和隐性成本两类[14]，还有学者认为医改成本是医改不可避免的成本[15]。基于以上研究，笔者将本文的医改成本界定为为了取得既定的医改效果，政府部门和其他机构（ 或个人） 在医改过程中支付的各类资金的总和。
众所周知，良好的医疗体制既能提升人们的医疗服务福利水平，也能增强政府的凝聚力[16]。从理论上讲，中央政府推进医改的积极性较高，然而作为一种制度变迁过程，实施改革需要耗费一定的费用，且费用昂贵[17]，也即医改需要支付一定的成本，并且只有当改革的收益大于其成本时，医改才会得以顺利实施。因此，实施医改应满足以下条件：
R1-（C1+ C2）> R0
其中，R1为医改的预期收益，C1为政府支付的医改成本，C2为其他部门（ 或个人） 支付的医改成本，R0为旧医疗体制的净收益。假定R1和R0为常数，则C1和C2越大，医改的阻力就越大。而对于由中央政府主导的中国医改来说，医改的阻力主要取决于C2的大小。由于医疗卫生支出的收益分配具有分散性，而其成本负担却具有相对集中性，因而地方政府和公众“搭便车”的心理较强，他们既希望获得医改收益，但又不愿意分担过多的医改成本。一般来说，中央政府部门分担的成本越多，则医改阻力越小。下面用图1来描述成本分担与医改阻力之间的关系。在图1中，横轴C1代表中央政府分担的医改成本，纵轴代表其他部门分担的医改成本，OB和OA分别代表中央政府和其他部门能够分担的医改成本的最大值。AB为医改预算线，OE和OL分别代表中央政府和其他部门愿意分担的医改成本的最小值。显然，医改成本的最优分担区域在线段BC上，但由于中央政府是医改的最大受益者，因此医改成本的最优分担点应在线段CD上。
三、中国的医改成本分担现状及其支出缺口
由以上分析可知，医改成本是一种必须支付的改革成本，并且该项成本最终会以累积、转移的方式在后续的改革过程中反映出来[1]。因此，本文首先估算中国医改成本的规模，然后对医改成本的分担现状进行测度，最后，再匡算中国的医改成本支出缺口。
1.中国医改成本的规模估算
由于医疗服务行业的复杂性和中国的特殊国情，目前在医改成本测算方面存在诸多困难，特别是在时间上已经花费了较多的成本[2]。但令人欣慰的是，一些学者已对相关问题进行了尝试性研究。例如，王健从经济学的视角对某省医疗保障体系的医改成本进行了估算[3]； 代志明以取消药品加成为例对公立医院的改革成本进行了测度[4]。但已有研究是以中国现行的医改政策为基础，而不是基于国内医疗服务需求的现状和其他国家的医改成本投入状况而展开的，从而使得这些测算结果难以揭示中国医改成本的真实情况。为此，本文以中国居民的健康需求和良好的社会效益为目标，并以国际上通行的健康投入标准来估算中国的医改成本数量。本文构建的医改成本测算模型如式（1） 所示。其中Ci代表医改成本的数量，是第i年国内生产总值，K代表医疗卫生费用占的i比率，是第i年的总医疗卫生费用。
Ci=（GDP）i× K - Fi （1）
按照世界银行的衡量标准，中国已经成为中等收入国家，而中等收入国家的医疗卫生费用占GDP的比重一般为7.5%[5]；《“健康中国2020”战略研究报告》也指出，中国居民的主要健康指标要基本达到中等收入国家水平，总医疗卫生费用占GDP比重应在7%左右[6]。为此，本文假定2004-2013年中国的医疗卫生费用应占GDP的比重为7%,也即令K等于0. 07.
本文的相关数据来自2005-2014年《中国卫生统计年鉴》和《中国统计年鉴》。依据式（1） 和相关假设，笔者测算出中国近年来所支付的医改成本（ 见表1）。
由表1可以看出，中国的医改成本呈现出逐年增加 的 态 势。例 如，2008年 中 国 的 医 改 成 本 为7447. 77亿元，而到了2013年则上升到7950. 20亿元。据测算，2018年中国的医改成本将达到1. 67万亿元。显然，医改越慢，需要支付的医改成本越高。因此，加快医改进程并合理分担医改成本是中国政府亟待解决的问题。
2.中国的医改成本分担情况
为便于对中国的医改成本分担情况进行测算与分析，应对各个分担主体参照一定标准进行分类。按照国家卫计委的分类，依照筹资来源的不同，医疗卫生支出可以划分为政府医疗卫生支出、社会医疗卫生支出和个人医疗卫生支出3类。[1]因此，笔者认为中国的医改成本也应该在上述3个医疗卫生支出主体之间进行分担。为此，本文重点考察中国的医改成本在各级政府、社会和个人之间的分担情况。
（1） 政府分担的医改总成本
以2003年SARS事件的爆发为标志，中国的医改可以划分为2003年以前的医改（ 医改财政投入严重不足） 和2003年以后的医改（ 医改财政投入逐年增加） 两个阶段。为此，本文将1993-2002年中国政府的医疗卫生支出的年均增长率作为参照系来重新推算2004-2013年中国政府的医疗卫生支出，然后再用2004-2013年中国政府的实际医疗卫生支出减去采用1993-2002年中国医疗卫生支出的年均增长率重新估算出来的2004-2013年中国政府的医疗卫生支出，二者的“离差”即是中国政府分担的医改成本的数量，其测算模型如下：
Li=（H - I）× K - Zi （2）
在式（2） 中，Li代表第i年政府分担的医改成本的数量，H代表2004-2013年中国政府的医疗卫生支出的年均增长率，I代表1993-2002年中国政府的医疗卫生支出的年均增长率，Zi表示第i年中国政府的医疗卫生支出。笔者将相关数据代入上式，即可推算出2004-2013年中国政府分担的医改成本（ 见表2）。由表2可以计算出在2004-2013年期间，中国政府分担的医改成本的总额为4651. 05亿元，但同表1中估算出的医改成本相比，在此期间中国政府每年分担的医改成本数量明显偏少。例如，2004、2006和2009年中国政府分担的医改成本分别是128. 58、176. 82和478. 74亿元，而2013年中国政府分担的医改成本仅为948. 85亿元。显而易见，中国政府分担的医改成本数量难以满足医改需要。
